ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn D DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)

DI RUANG ELANG 1 RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DOKTER KARIADI

Disusun Oleh :

G. Satria Pramantara
NIM. P1337420917030

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI NERS
2017
 POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI PROFESI NERS
Alamat: Jalan Tirto Agung, Pedalangan, Banyumanik, Semarang 50239, Telp/Fax: 024-7460274
Website: http://www.poltekkes-smg.ac.id/ , Email: poltekkes-smg@poltekkes.ac.id

Tanggal pengkajian: 27 Januari 2018 Ruang/RS: Elang 1 RSUP Dr. Kariadi

A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama : Tn. D
b. Umur : 51 tahun
c. Alamat : Krandengan
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Buruh
f. Tanggal masuk : 27 Januari 2018
g. Diagnosa Medis : CHF Nyha IV
h. Nomer registrasi : C676765
2. Biodata Penanggung jawab
a. Nama : Ny. D
b. Umur : 47 tahun
c. Alamat : Krandengan
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Pedagang
f. Hubungan dengan pasien : Istri

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat penyakit sekarang
a) Keluhan utama: sesak napas
b) Kronologi penyakit saat ini
Pasien mengatakan datang ke RSUP Dr. Kariadi diantar oleh istrinya pada tanggal
27 Januari 2018. Pasien mengatakan keluhan yang sangat dirasakan saat ini adalah
sesak napas. Keluarga mengatakan mengatakan keluhan sesak napas disertai
dengan mudah lelah dialami semenjak bulan September, awalnya pasien
mengeluh sesak napas ketika melakukan pekerjaan yang berat, namun saat ini
keluhan sesak napas muncul hanya dengan melakukan aktivitas yang ringan.
 c) Pengaruh penyakit sekarang terhadap pasien
Pasien mengatakan tidak nyaman dengan keadaannya karena jika beraktivitas
pasien akan mudah lelah dan kemudian sesak napas.
d) Harapan pasien
Pasien mengatakan ingin kondisinya semakin membaik agar dapat beraktivitas
seperti sebelum sakit.

2. Riwayat penyakit masa lalu

Keluarga mengatakan keluhan sesak napas dan mudah lelah mulai dirasakan pasien
sejak bulan September 2017, saat itu pasien memeriksakan dirinya ke RSUD
Banyumas dan sempat dirawat selama 18 hari, di RSUD Banyumas pasien didiagnosa
mengalami CHF, kemudian pasien dirawat jalan dan melakukan kontrol 1 minggu
setelahnya kemudian kontrol lagi 1 bulan kemudian. Keluarga mengatakan saat itu
pasien mengalami sesak napas jika melakukan aktivitas berat, namun semakin hari
pasien sudah mulai merasakan sesak napas ketika melakukan aktivitas ringan seperti
berjalan. Keluarga mengatakan pada saat kontrol 1 bulan setelah di rawat inap, dokter
mengatakan jantung pasien membengkak dan perlu dilakukan tindakan lebih lanjut,
lalu dokter merujuk pasien ke RS Dr. Kariadi.

3. Riwayat sosial
Pasien mengatakan tinggal didesa yang sehari-harinya pasien bekerja sebagai buruh
didesanya. Pasien mengatakan sering mengikuti kumpulan-kumpulan acara dan
perkumpulan lain didesanya. Pasien mengatakan tidak pernah mengikuti organisasi/
menjadi perangkat desa. Pasien mengatakan dilingkungan sekitar rumah ataupun
tempat dirinya bekerja tidak ada yang sedang mengalami penyakit menular seperti
TBC, hepatitis, dan HIV.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga mengatakan kedua orang tua pasien pernah terkena penyakit stroke dan ibu
dari istri pasien pernah terkena penyakit jantung
Genogram

Keterangan gambar :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal dalam satu rumah
C. PENGKAJIAN BIOLOGIS (SEBELUM DAN SESUDAH SAKIT)
1. Rasa aman dan nyaman (PQRST)
Pasien mengatakan tidak ada keluhan nyeri yang dirasakan saat ini

2. Aktifitas, istirahat, dan tidur

Indeks Barthel

No Item yang dinilai Skor Nilai

1 Makan (feeding) 0 = tidak mampu
1 = butuh bantuan memotong, mengoles mentega dan lain-lain 1
2 = mandiri
2 Mandi (bathing) 0 = tergantung orang lain 0
1 = mandiri
3 Perawatan diri 0 = membutuhkan bantuan orang lain 0
(grooming) 1 = mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan bercukur
4 Berpakaian 0 = tergantung orang lain
(dressing) 1 = sebagian dibantu (misal : mengancing baju 0
2 = mandiri
5 Buang air kecil 0 = inkontinensia atau pakai kateter dan tidak terkontrol
(bowel) 1 = kadang inkotinensia (maks 1 x 24 jam) 2
2 = kotinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)
6 Buang air besar 0 = inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema)
(bladder) 1 = kadan inkontinensia (sekali seminggu) 2
2 = Kontinensia (teratur)
7 Penggunaan toilet 0 = tergantung butuh bantuan orang lain
1 = membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan beberapa hal 0
sendiri
2 = mandiri
8 Transfer 0 = tidak mampu
1 = butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang) 1
2 = bantuan kecil (1 orang)
3 = mandiri
9 Mobilitas 0 = tidak mampu (immobile)
1 = menggunakan kursi roda 2
2 = berjalan dengan bantuan satu orang
3 = mandiri (meskipun menggunakan alat bantu seperti tongkat)
10 Naik turun tangga 0 = tidak mampu
1 = membutuhkan bantuan (alat bantu) 0
2 = mandiri
Jumlah Skor 8

Interpretasi hasil :
□ 20 = Mandiri
□ 12 - 19 = ketergantungan ringan
□ 9 - 11 = ketergantungan sedang
□ 5-8 = ketergantungan berat
□ 0-4 = ketergantungan total
3. Eliminasi : urin dan feses
Keluarga mengatakan hari ini sudah BAB 1 kali, BAK 2 kali : 400 cc, 450 cc (8 jam)

4. Personal hygiene
Keluarga mengatakan saat ini pasien pasien badannya dibersihkan 2x sehari dengan
menggunakan lap basah, pasien gosok gigi 2x/ hari

5. Cairan
a. Kebutuhan cairan 24 jam
Rumus : 50 cc / kg BB/ hari
KC = 50 cc x 65 kg / hari
KC = 3.250 ml/hari

b. Rute cairan masuk

Oral
 Minum= sudah minum 1/2 botol minum 600 ml
= 300 cc
 Makan = ± 200 cc / 8 jam

Enteral
 NaCl 0,9% 500 cc, kecepatan 8 tpm
= 500 cc/ 18 jam
= 224 cc/ 8 jam
 SP Furosemide 2 ml = 20 mg dengan dosis (5 mg / jam)
SP 40 mg dalam 50 ml
= 1,25 cc/ jam
= 10 cc/ 8 jam
c. Balance cairan 8 jam
 Intake
Oral = 500 cc
Enteral = 234 cc
AM = 5 cc/kg BB/hari
= 5 cc x 65 kg/hari
= 325 cc / hari
= 13,5 cc / jam
= 108 cc / 8 jam
Jadi, jumlah intake/ 8 jam = 842 cc
  Output
IWL = 15cc x kgBB/hari
= 15 cc x 65 kg/ hari
= 975 cc/ hari
= 40,6 cc/ jam
= 325 cc/ 8 jam
Urine = 400 + 450
= 850 cc
Jumah output/8jam = 1.175
 Balance cairan = intake – output
= 842 – 1.175 cc
= - 333 cc

6. Nutrisi
Antropometri : TB: 175 cm, BB : 65 kg, IMT: 21.6 (normal)
Biokimia : Hb : 11,7 g/dL, Hematokrit : 33,9 ∞, Eritrosit : 3,56 10^6 /uL
Clinical Sign : Bibir pucat, tampak lemah
Diet : Diet lunak rendah purin
Ekstra pudding MPT 1x
Ekstra nutren optimum 2 x 100 ml / 4 sendok takar
Target asupan > 80%
Skrining Gizi (usia > 14 tahun)

No Deskriptif Skor

Skor A Skor B Skor C

1 Perubahan BB Tidak Ada,

 Perubahan ukuran baju lambat
 “Apakah terlihat kurus”

2 Asupan makan dan perubahan dalam 2 Tidak

minggu terakhir

3 Gejala gastrointestinal minima Tidak

gejala:mual/muntah/diare/anoreksia ada

4 Faktor pemberat (misal skor B: infeksi, Ada,

DM, Jantung Kongestif; skor C: colitus sedang
ulsernatif, peritonitis, kanker, multiple
trauma)

5 Penurunan kapasitas fungsional (gangguan Tidak

menelan, mengunyah dll) ada

Kategori A
 A: Status gizi baik B: Beresiko malnutrisi C: Malnutrisi berat

7. Oksigenasi
Keluarga mengatakan suaminya adalah perokok berat. Pasien mengatakan sudah
merokok semenjak sekolah dasar, namun semenjak sakit pasien tidak merokok lagi.
Pasien mengeluhkan sesak napas, tidak sedang batuk, bunyi napas ronki (+),RR:
28x/menit, penggunaan otot aksesori pernapasan(+), pasien terpasang nasal kanula 6
l/m, wajah tampah pucat, bibir tampak kebiruan.

8. Sirkulasi
Keluarga mengatakan kaki pasien mulai membesar semenjak bulan September.
Terdapat edema pada kedua ekstremitas bawah, abdomen tampak acites, TD: 100/60
mmHg, N: 92 x/menit, frekuensi nadi: 80 x/menit, suhu: 36,7oC, bunyi jantung S1 &
S2, murmur(-), gallop (-). Warna kulit pada telapak tangan kekuningan, konjungtiva
an anemis, membran mukosa oral berwarna kebiruan.

9. Neurosensori
Pasien tidak mengeluhkan sakit kepala, status mental baik, kesadaran compos mentis,
orientasi waktu, tempat dan orang: baik, pasien kooperatif, memori saat ini dan masa
lalu baik, penggunaan alat bantu baca (-), lensa kontak (-), alat bantu dengar (-),
pupil isokor, reflek pupil (+).

10. Pengkajian psikososial dan spiritual

a) Psikologi
 Status emosi
Keadaan emosi pasien saat ini tenang dan mampu diajak komunikasi, pasien
bisa menerima dirinya yang sakit. Pasien mengatakan bila sedang sedih pasien
biasanya menceritakan semua masalahnya kepada istrinya dan keluarganya.
 Konsep diri
1) Gambaran diri : pasien mengatakan bahwa dirinya tidak menyukai
kondisinya saat ini karena menyebabkan dirinya terhambat dalam
beraktivitas.
 2) Identitas diri : pasien mengatakan mengatakan namanya dengan benar,
pasien mengatakan dirinya anak ke 3 dari 7 bersaudara, pasien memiliki 2
orang anak, saat ini pasien dan istrinya tinggal bersama keluarga anaknya
yang pertama dan anak yang kedua serta seorang cucu.
3) Peran : pasien mengatakan sebelum sakit sehari-harinya bekerja sebagai
buruh, saat ini perannya digantikan oleh anaknya yang pertama.
4) Ideal diri : pasien mengatakan ingin cepat selesai pengobatannya dan
dirinya sembuh agar bisa bekerja seperti sebelumya.
5) Harga diri : pasien mengatakan tidak malu dengan kondisinya saat ini,
karena ini merupakan anugrah dari Tuhan yang harus ia jalani dengan
sabar.
b) Hubungan sosial
Pasien mengatakan saat sakit pasien jarang berhubungan dengan tetangga maupun
maupun orang lain. Pasien mengatakan selama sakit sudah tidak bekerja lagi
sebagai buruh dan tidak pernah mengikuti acara maupun kegiatan yang ada
dilingkungan sekitar rumahnya, pasien mengatakan hanya beristirahat dirumah.
Saat dirumah sakit kadang ada tetangga yang menjenguk pasien.
c) Spiritual
Pasien mengatakan beragama islam, pasien mengatakan tetap menjalankan
ibadahnya diatas tempat tidur.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
a) Kesadaran : Composmentis GCS: E 4 V 5 M 6
b) Kondisi secara umum: tampak lemah
c) TTV
TD : 100/80 mmHg RR: 28x/menit SpO2: 89 %
N : 80 x/menit S : 37,20C
Pertumbuhan fisik :
BB: 65 kg. TB: 175 cm
d) Keadaan kulit
Integritas kulit baik, tidak ada kelainan pada kulit.
2. Pemeriksaan cepalokaudal
a) Kepala
  Kepala :berbentuk bulat, tidak ada benjola massa, tidak ada kelainan kulit,
rambut tipis, kerontokan tidak ada, rambut berwarna putih hitam beruban.
 Mata : keadaan mata bersih, penglihatan pasien baik, tidak menggunakan alat
bantu baca, pupil isokor, reflek cahaya (+), sklera ikterik, konjungtiva an
anemis.
 Telinga: bentuk simetris, serumen (+), nyeri tidak ada, pendengaran baik.
 Mulut: kemampuan bicara lancar, bibir tampak kebiruan, stomatitis (-), lidah
bersih berwarna merah muda, gigi bersih, terdapat gigi tanggal 1 buah bagian
depan.
b) Leher
Bentuk simetris, reflek menelan (+), gangguan menelan (-), diviasi trachea (-),
tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, distensi vena jugularis (+) R+4 mmH2O.
c) Dada
Paru-paru
I : Simetris kanan dan kiri, tidak ada retraksi dinding dada, lesi (-)
Pal : Benjolan (-), nyeri (-)
Per : Sonor kanan = kiri
A : Nafas tidak teratur, ronci basah halus (+) pada bagian basal paru kanan dan
kiri.
Jantung
I : Bentuk simetris, IC = ics 5 sejajar dengan garis mid axilla kiri
Pal : Denyut apeks ics 5 bergeser kearah lateral
Per : Redup parasternal kanan hingga midaxilla kiri
A : BJ I&II iregular, bunyi jantung tambahan (-)
d) Abdomen
I : Simetris, benjolan(-), lesi (-), asites (+).
A : Bising usus ada 6 x/menit
Pal : Massa padat(+) pada quadran I, nyeri tekan (-), teraba hepar membesar.
Per : Suara tympani, terdapat massa berupa cairan.
e) Genetalia, anus dan rectum
Pasien tidak terpasang kateter, keluhan nyeri tidak ada, tidak ada keluhan baik
eliminasi urin dan defek.
f) Ekstremitas
 1. Atas: simetris kanan dan kiri, jari-jari lengkap, gerak aktif, oedema (-), tangan
kiri terpasang infus NaCl 0,9 % 8 tpm sudah terpasang pada tanggal 27
Januari 2018 jam 09.00 WIB, tanda-tanda phlebitis (-) ,tonus otot baik kuat
melawan tekanan, tidak ada atrofi, tidak ada masalah dalam hal gerak,
deformitas (-), tremor (-).
2. Bawah: ekstremitas kanan dan kiri oedema (+), jari-jari lengkap, gerak aktif,
mampu berjalan tanpa alat bantu berjalan, tonus otot baik kuat melawan
tekanan, tidak ada atrofi, deformitas (-), tremor (-).

PENILAIAN RESIKO JATUH (MORSE FALL) Tgl / skor 27/01/18

Riwayat jatuh Jatuh 1 atau 2 kali dalam kurun waktu 6 bulan terakhir 25 0
Agitasi/konfusi 15 0
Status mental
Demensia 15 0
Efek dari obat-obata analgetik/sedative 10 0
Medikasi
Riwayat operasi dengan GA/RA dalam 24 jam terakhir 20 0
Langkah Gangguan 20 0
kaki Lemah 10 10
Normal 0 0
Mobilisasi Alat bantu Benda disekitar, kursi, dinding 30 0
Kruk, tongkat, tripod, walker 15 0
Pasien bed rest total 0 0
Pasien dengan diagnosis lebih dari 1 15 15
Kondisi medis
Pasien terpasang infus 20 20
SKOR TOTAL 196 45
GOLONGAN SKOR RT

 Resiko Tinggi (RT) 45 atau lebih

 Resiko Sedang(RS) 25 sampai 44
 Resiko Rendah (RR) 0 sampai 24
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium
Hematologi ( 27 Januari 2018)

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hematologi Paket
Hemoglobin 11,7 g/dL 13,00-16,5
Hematokrit 33,9 ∞ 40-54
Eritrosit 3,56 /uL 4.4-5.9
MCH 32,9 Pg 27-32
MCV 95,2 fL 76-96
MCHC 34,5 g/dL 29.00 – 36.00
Leukosit 6,2 10^3 /uL 3,8-10,6
Trombosit 137 10^3 /uL 150-400
RDW 18,8 % 11,60-14,80
MPV 9,7 fL 4,00-11,00
Kimia Klinik
SGOT 40 U/L 15-34
SGPT 25 U/L 15-60
Albumin 2,6 g/dL 3,4-60
Ureum 40 mg/dL 15-39
Creatinin 2.86 mg/dL 0.60-1.30
Magnesium 0.85 mmol/L 0.74-0.99
Calcium 2.18 mmol/L 2.12-2.52
Elektrolit
Natrium 132 mmol/L 136-145
Kalium 4.2 mmol/L 3.5-5.1
Chlorida 97 mmol/L 98-107
Imunoserologi
HBsAg Negatif Negatif Negatif
Catatan: Serum Ikterik

b. Elektrokardiografi (EKG) 27 Januari 2018

Kesimpulan :
 Atrial fibrilation normo ventricular respon
 Right Axis Deviation
 Right Ventrikular Hyperthrophy

c. Radiologi
Foto Thorax(27 Januari 2018)
CTR (Cardio Thorax Ratio) = 75 %
 Kesan :
 Cardiomegaly (LV,LA)
 Gambaran edema pulmonum
 Efusi pleura dupklas
F. TERAPI YANG DIBERIKAN
1. Pengobatan
 Terapi Obat

No. Nama Obat Dosis Jalur Indikasi

1 SP. Furosemide 5 mg / jam IV Diuretik

2 Spironolacton 100 mg / 24 jam Oral Diuretik
Meningkatkan
3 Digoxin 0,125 mg/ 24 jam Oral
kerja jantung
Mencegahan
4 Simarc 2 mg / 24 jam Oral
trombosis
Pemeliharaan
5 NaCl Caps 1 caps / 12 jam Oral
osmolaritas

 Cairan
NaCl 0,9% : 8 tpm
G. ANALISA DATA

NO TANGAL DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

27 Januari
1 DS:
2018
 Pasien mengatakan sesak napas disertai
Pukul 15.00
dengan mudah lelah.
WIB  Pasien mengatakan sesak napas ketika
melakukan pekerjaan yang berat, namun
saat ini keluhan sesak napas muncul hanya
dengan melakukan aktivitas yang ringan.

DO:
 Tanda – tanda vital:
Penurunan Perubahan
TD : 100/80 mmHg
RR: 28x/menit curah jantung Preload
N : 80 x/menit
S : 37,20C
 Pasien tampak lemah
 Distensi vena jugularis (+) = R+4mmH2o.
 Pemeriksaan Penunjang
EKG (27 Januari 2018)
Kesimpulan :
 Atrial fibrilation normo ventricular
respon
 Right Axis Deviation
 Right Ventrikular Hyperthrophy
Foto Thorax(27 Januari 2018)
CTR (Cardio Thorax Ratio) = 75 %
Kesan :
 Cardiomegaly (LV,LA)

27 Januari
2 DS:
2018
 Pasien mengatakan sesak napas disertai
Pukul 15.00
dengan mudah lelah dialami semenjak
WIB bulan September
 Sesak napas ketika melakukan pekerjaan
yang berat, namun saat ini keluhan sesak
napas muncul hanya dengan melakukan
aktivitas yang ringan.

DO:
 Penggunaan otot aksesori pernapasan(+),
pasien terpasang nasal kanula 6 l/m, wajah Perubahan
tampak pucat, bibir tampak kebiruan. Gangguan membrane
 Per: Sonor kanan = kiri pertukaran gas alveolar-
 Nafas tidak teratur, ronci basah halus (+) kapiler
pada bagian basal paru kanan dan kiri.
  RR: 22x/menit, SpO2: 89 %
 Pemeriksaan Penunjang
Radiologi (27 Januari 2018)
Kesimpulan :
 Gambaran edema pulmonum
 Efusi pleura dupklas

27 Januari
3 DS:
2018
 Keluarga mengatakan kaki pasien mulai
Pukul 15.00 Kelebihan Gangguan
membesar semenjak bulan September volume cairan mekanisme
WIB
DO: regulasi
 Terdapat edema pada kedua ekstremitas
bawah, abdomen tampak acites
27 Januari
4 DS:
2018
 Keluarga mengatakan saat itu pasien
Pukul 15.00
WIB mengalami sesak napas jika melakukan Intoleransi Ketidakseimba
aktivitas berat, namun semakin hari pasien aktivitas ngan antara
sudah mulai merasakan sesak napas ketika suplai dan
melakukan aktivitas ringan seperti berjalan. kebutuhan
oksigen
DO:
 Indeks bartel : 8 (ketergantungan berat)
27 Januari
5 DS:
2018
Pukul 15.00 DO Resiko jatuh Kelemahan
WIB umum
 Pasien tampak lemah
 kor Morse Fall = 45 ( Resiko Tinggi)

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan preload
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane alveolar-
kapiler
3. Kelebihan volume carian berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
5. Resiko jatuh berhubungan dengan kelemahan umum
 I. RENCANA KEPERAWATAN
TGL/JAM NO Diagnosa Keperawatan NOC
/01/2018 1 Penurunan curah jantung 1. Cardiac Pump effectiveness
Pukul b.d 2. Circulation Status
3. Vital Sign Status
Kriteria Hasil :
1. Tanda Vital dalam rentang
normal (Tekanan darah, Nadi,
respirasi)
2. Dapat mentoleransi aktivitas,
tidak ada kelelahan
3. Tidak ada edema paru, perifer,
dan tidak ada asites
4. Tidak ada penurunan kesadaran
NIC
Cardiac Care
 Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas, lokasi, durasi)
 Catat adanya disritmia jantung
 Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output
 Monitor status kardiovaskuler
 Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
 Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
 Monitor balance cairan
 Monitor adanya perubahan tekanan darah
 Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
antiaritmia
 Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
kelelah
 Monitor toleransi aktivitas pasien
 Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
 Anjurkan untuk menurunkan stress
Vital Sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
 aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor adanya pulsus paradoksus
 Monitor adanya pulsus alterans
 Monitor jumlah dan irama jantung
 Monitor bunyi jantung
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
/01/2018 2 Gangguan pertukaran gas Airway Management
Pukul 1. Respiratory Status : Gas  Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust
exchange bila perlu
2. Respiratory Status : ventilation  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3. Vital Sign Status  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
buatan
Kriteria Hasil :  Pasang mayo bila perlu
1. Mendemonstrasikan peningkatan  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
ventilasi dan oksigenasi yang  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
adekuat
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
2. Memelihara kebersihan paru-
 paru dan bebas dari tanda-tanda
distress pernafasan
3. Mendemonstrasikan batuk efektif
dan suara nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips)
4. Tanda tanda vital dalam rentang
normal
/01/2018 3 Intoleransi aktivitas 1. Energy conservation
Pukul 2. Activity tolerance
3. Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
1. Berpartisipasi dalam aktivitas
 Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
Respiratory Monitoring
 Monitor rata-rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
 Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan
otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
 Monitor suara nafas, seperti dengkur
 Monitor pola nafas : bradipnea, takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
 Catat lokasi trakea
 Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis)
 Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara tambahan
 Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi
crakles dan ronkhi padajalan napas utama
 Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui
hasilnya
Activity Therapy
 Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi medik dalam
merencanakan program terapi yang tepat
 Bantu pasien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
 fisik tanpa disertai peningkatan  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai
tekanan darah, nadi dan RR dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
2. Mampu melakukan aktivitas  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
sehari-hari (ADLs) secara yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
mandiri  Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti
3. Tanda-tanda vital normal kursi roda, krek
4. Energy psikomotor  Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
5. Level kelemahan  Bantu pasien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
6. Mampu berpindah: dengan atau  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan
tanpa bantuan alat dalam beraktivitas
7. Status kardiopulmunari adekuat
 Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
8. Sirkulasi status baik
 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
9. Status respirasi : pertukaran gas
penguatan
dan ventilasi adekuat
 Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual
J. TINDAKAN KEPERAWATAN

Waktu
No. Dx Implementasi Evaluasi (respon)
Tgl/jam
10 Januari 2018
Pukul 05.30 2 Menayakan kepada pasien, sudah minum dan S : Pasien mengatakan baru minum ½ gelas dari tadi
sudah BAK berapa kali malam, dan BAK 1 kali tapi sedikit
O: -

1 Menanyakan keluhan nyeri yang dialami pasien S:

setelah BAK Pasien mengatakan masih susah untuk BAK
Pasien mengatakan terasa sangat perih dibagian
kandung kemihnya setelah BAK, terasa menjalar
hingga kepinggang
O: Pasien menunjukan nyeri skala 5

3 Menanyakan kepada pasien apakah selang S : Pasien mengatakan selangnya hanya dicuci dengan
kateternya sudah dibersihkan setelah BAK air bersih
O: tercium bau khas urine

3 Mencuci tangan dan memakai APD sebelum S:-

tindakan O:-

1,3 Memberikan obat S: Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan mulai

Morphine 10 mg/ 12 jam berkurang
NaCl caps 500 mg/8jam O:
Pasien tampak lebih rileks
Obat sudah diminum

Melakukan injeksi S:
1 Asam Traneksamat 500 mg/ 8 jam O: Obat telah disuntikan melalui IV
Urine tampak berwarna kekuningan

1,3 Mengukur TTV S:-

O:
 TD: 140/80 mmHg R: 20 x/menit
N : 100 x/ menit S: 37,5 oC

3 Melihat hasil laboratorium terakhir pasien S:

O: Leukosit : 8,2 / uL
11 Januari 2018
Pukul 05.00 2 Menayakan kepada pasien sudah, minum dan S : Pasien mengatakan sudah dari kemarin sore sudah
sudah BAK berapa kali minum 1 gelas, BAK sudah 2 kali tapi sedikit
O:

1 Menanyakan keluhan nyeri yang dialami pasien S:

setelah BAK Pasien mengatakan masih susah untuk BAK
Pasien mengatakan masih terasa sangat perih dibagian
kandung kemihnya setelah BAK, terasa menjalar
hingga kepinggang
O: Pasien menunjukan nyeri skala 5

3 Menanyakan kepada pasien apakah selang S : Pasien mengatakan selang kencingnyanya hanya
kateternya sudah dibersihkan setelah BAK dicuci dengan air bersih
O: tercium bau khas urine

3 Mencuci tangan dan memakai APD sebelum S:-

tindakan O:-

1,3 Memberikan pasien obat S:

Morphine 15 mg/ 12 jam O: obat sudah diminum
NaCl caps 500 mg/8jam

1 Melakukan injeksi S:
Asam Traneksamat 500 mg/ 8 jam O: Obat telah disuntikan melalui IV
Urine tampak berwarna kekuningan

1,3 Mengukur TTV S:-

O:
TD: 150/90 mmHg R: 20 x/menit
N : 98 x/ menit S: 36,8 oC

3 Mengganti plabot infus S:

 O: terpasang NaCl 0,9 %, 20 tpm

13 Januari 2018 1,3 Mengukur TTV S:-

Pukul 07.00 O:
TD: 140/80 mmHg R: 20 x/menit
N : 102 x/ menit S: 37,0 oC

2 Menayakan kepada pasien sudah, minum dan S: Pasien mengatakan sudah BAK 3 kali dari malam
sudah BAK berapa kali dan sudah ganti pempers 2 kali
O: -

3 Menanyakan kepada pasien apakah selang S: Pasien mengatakan selang kencingnya dibersihkan
kateternya sudah dibersihkan setelah BAK dengan air kemudian dikeringkan dengan sarungnya
O: tercium bau khas urine

1 Menanyakan keluhan nyeri yang dialami pasien S:

setelah BAK Pasien mengatakan masih susah untuk BAK
Pasien mengatakan masih terasa sangat perih dibagian
kandung kemihnya setelah BAK, terasa menjalar
hingga kepinggang, pasien mengatakan susah tidur.
O: Pasien menunjukan nyeri skala 5, pasien tampak
tidak rileks

1 Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam S:-

O: pasien memperhatikan teknik yang diajarkan

1 Meminta pasien untuk mendemonstrasikan cara S:

napas dalam O: Pasien dapat memperagakan teknik napas dalam
1 Menanyakan pada pasien apakah keluhan nyeri S: Pasien mengatakan nyerinya sedikit berkurang
berkurang setelah tarik napas dalam O: tampak nyeri skala 3

3 Mencuci tangan dan memakai APD sebelum S:-

tindakan O:-

3 Memberikan pasien obat S:

NaCl caps 500 mg/8jam O: obat sudah diminum
 1 Melakukan injeksi S:
Asam Traneksamat 500 mg/ 8 jam O: Obat telah disuntikan melalui IV
Urine tampak berwarna kekuningan
3 Memantau hasil laboratorium pasien
S: -
O: Leukosit : 13,2 /uL

14 Januari 2018 1,3 Mengukur TTV S:-

Pukul 07.00 O:
TD: 170/90 mmHg R: 20 x/menit
N : 89 x/ menit S: 37,4 oC Sat: 98%

2 Menayakan kepada pasien sudah, minum dan S: Pasien mengatakan sudah BAK 2 kali dari malam
sudah BAK berapa kali dan sudah ganti pempers 1 kali, minum sudah 2 gelas
O: -

1 Menanyakan keluhan nyeri yang dialami pasien S:

setelah BAK Pasien mengatakan masih susah untuk BAK
Pasien mengatakan masih terasa sangat perih dibagian
kandung kemihnya setelah BAK, terasa menjalar
hingga kepinggang,
O: Pasien menunjukan nyeri skala 5, pasien tampak
tidak rileks

3 Mengganti plabot infus S:-

O: terpasang NaCl 0,9 %, 20 tpm

3 Menanyakan kepada pasien apakah selang S: Pasien mengatakan selang kencingnya dibersihkan
kateternya sudah dibersihkan setelah BAK dengan air kemudian dikeringkan dengan sarungnya
O: tercium bau khas urine

3 Menganjurkan pasien untuk menjaga kebersihan S: Keluarga mengatakan akan membantu

selang kateter membersihkan selang kateter pasien
O: -

1 Menganjurkan pasien menggunakan teknik S: Pasien mengatakan lupa menggunakan tarik napas
relaksasi napas dalam saat nyeri saat terasa nyeri
O: -
 1 Meminta pasien untuk menggunakan teknik S: Pasien mengatakan akan menggunakan teknik yang
relaksasi yang diajarkan diajarkan
O:

1 Menanyakan pada pasien apakah keluhan nyeri S: Pasien mengatakan nyerinya sedikit berkurang
berkurang setelah tarik napas dalam O: tampak nyeri skala 3

3 Mencuci tangan dan memakai APD sebelum S:-

tindakan O:-

3 Memberikan pasien obat S:

NaCl caps 500 mg/8jam O: obat sudah diminum

1 Melakukan injeksi
Asam Traneksamat 500 mg/ 8 jam
3 Memantau tanggal pemasangan IV cath dan
tanda-tanda phlebitis
S:
O: Obat telah disuntikan melalui IV
Urine tampak berwarna kekuningan
S:-
O: IV cath dipasang tanggal 13 Januari 2018

15 Januari 2018 1,3 Mengukur TTV S:-

Pukul 14.00 O:
TD: 170/90 mmHg R: 20 x/menit
N : 89 x/ menit S: 37,4 oC Sat: 98%

3 Menayakan kepada pasien sudah, minum dan S: Pasien mengatakan sudah BAK 4 kali dari malam
sudah BAK berapa kali dan sudah ganti pempers 3 kali, minum sudah 2 gelas
O: -

1 Menanyakan keluhan nyeri yang dialami pasien S:

setelah BAK Pasien mengatakan masih susah untuk BAK
Pasien mengatakan saat BAK masih terasa nyeri
Pasien mengatakan masih terasa sangat perih dibagian
kandung kemihnya setelah BAK, terasa menjalar
 hingga kepinggang
O: Pasien menunjukan nyeri skala 5, pasien tampak
tidak rileks

1 Menganjurkan pasien menggunakan teknik S: Pasien mengatakan sudah mencoba melakukannya,

relaksasi napas dalam saat nyeri tapi terkadang masih nyeri
O: pasien tampak tidak rileks

3 Memantau keadaan kulit disekitar tusukan IV cath S: Pasien mengatakan infusnya macet
O: terdapat oedema disekitar pemasangan IV cath

3 Mencuci tangan dan memakai APD sebelum S:-

tindakan O:-

3 Melepas IV cath S:
O: terdapat oedema disekitar pemasangan IV cath

3 Membantu keluarga untuk melakukan kompres S:

dengan air dingin pada area odema O: oedema berkurang
1,3
Memberikan pasien obat S:
Morphine 15 mg/ 12 jam O: obat sudah diminum
NaCl caps 500 mg/8jam
1
Melakukan injeksi S:
Asam Traneksamat 500 mg/ 8 jam O: Obat telah disuntikan melalui IV
3 Urine tampak berwarna kekuningan
Mengganti plabot infus
S:
O: terpasang NaCl 0,9 %, 20 tpm
E. EVALUASI TINDAKAN

Waktu
Tgl/jam
Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf

11 Januari 2018 S: Pasien mengatakan nyeri berkurang

Pukul 07.00 O: Pasien menunjukan nyeri skala 3, pasien tampak tidak rileks
Pasien blm mampu mengontrol nyeri
TD: 140/80 mmHg R: 20 x/menit
N : 100 x/ menit S: 37,5 oC
A: Nyeri akut
P: Lanjutkan intervensi
 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
Nyeri akut durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
 Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil

Gangguan eliminasi urine S: Pasien mengatakan masih susah untuk BAK

O:Pasien tampak tidak rileks, urin berwarna merah pekat
Patologi Anatomi ( 9 Desember 2017)
Kesimpulan : Infiltrating orothelial carcinoma menginfiltrasi tunika muskularis
buli
A: Gangguan eliminasi urine
P: Lanjutkan intervensi
 Lakukan penilaian kemih yang komprehensif (output urin, pola berkemih)
 Pantau intake dan output cairan
 Pantau tingkat distensi kandung kemih
 S: Pasien mengatakan setelah BAK selang kencingnya hanya dibersihkan dengan
air
O:
Tercium bau khas urin
Leukosit: 8,2 / uL (tanggal 8 januari 2018)
A: Resiko infeksi
P: Lanjutkan intervensi
 Pertahankan teknik aseptic
Resiko infeksi  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
 Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
 Tingkatkan intake nutrisi
 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
 Dorong istirahat
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Lakukan perawatan selang kateter

12 Januari 2018 S: Pasien mengatakan nyeri berkurang

Pukul 07.00 O: Pasien menunjukan nyeri skala 3, pasien tampak tidak rileks
Pasien blm mampu mengontrol nyeri
TD: 150/90 mmHg R: 20 x/menit
N : 98 x/ menit S: 36,8 oC
Morphine 10 mg/ 12 jam telah masuk
A: nyeri akut
P: Lanjutkan intervensi
 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
Nyeri akut durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
 Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil

Gangguan eliminasi urine S: Pasien mengatakan masih susah untuk BAK

O: Pasien tampak tidak rileks, urin berwarna merah pekat
 Patologi Anatomi ( 9 Desember 2017)
Kesimpulan : Infiltrating orothelial carcinoma menginfiltrasi tunika muskularis
buli
A: Gangguan eliminasi urine
P: Lanjutkan intervensi
 Lakukan penilaian kemih yang komprehensif (output urin, pola berkemih)
 Pantau intake dan output cairan
 Pantau tingkat distensi kandung kemih

S: Pasien mengatakan setelah BAK selang kencingnya hanya dibersihkan dengan

air dan dikeringkan dengan sarungnya
O: Tercium bau khas urin
A: Resiko infeksi
P: Lanjutkan intervensi
 Pertahankan teknik aseptic
 Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
Resiko infeksi
 Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
 Tingkatkan intake nutrisi
 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
 Dorong istirahat
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Lakukan perawatan selang kateter

13 Januari 2018 Nyeri akut S: Pasien mengatakan nyeri berkurang

Pukul 13.30 O: Pasien menunjukan nyeri skala 3, pasien tampak tidak rileks
Pasien mampu mendemosntrasikan cara tarik napas dalam
TD: 140/80 mmHg R: 20 x/menit
N : 102 x/ menit S: 37,0 oC
A: Nyeri akut
P: Lanjutkan intervensi
 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
 Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil

S: Pasien mengatakan masih susah untuk BAK

O: Pasien tampak tidak rileks, urin berwarna merah pekat
Hasil MRI:
Massa solid pada intravesica urinaria bagian posterior interior (ukuran ± AP 6 x
LL 6.1 x CC 5.2 cm) yang meluas ke mesorectal fascia, menempel sulit
dipisahkan dan menekan superior prostat.
Gangguan eliminasi urine
A: Gangguan eliminasi urine
P: Lanjutkan intervensi
 Lakukan penilaian kemih yang komprehensif (output urin, pola berkemih)
 Pantau intake dan output cairan
 Pantau tingkat distensi kandung kemih

S: Pasien mengatakan setelah BAK selang kencingnya hanya dibersihkan dengan

air dan dikeringkan dengan sarungnya
O:
TD: 140/80 mmHg R: 20 x/menit
N : 102 x/ menit S: 37,0 oC
Leukosit : 13,2 /uL
A: Resiko infeksi
P: Lanjutkan intervensi
Resiko infeksi  Pertahankan teknik aseptic
 Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
 Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
 Tingkatkan intake nutrisi
 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
 Dorong istirahat
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Lakukan perawatan selang kateter

14 Januari 2018 Nyeri akut S: Pasien mengatakan nyeri berkurang

Pukul 13.30 O: Pasien menunjukan nyeri skala 3, pasien tampak tidak rileks
Pasien melakukan tarik napas dalam saat nyeri
TD: 170/90 mmHg R: 20 x/menit
N : 89 x/ menit S: 37,4 oC Sat: 98%
A: Nyeri akut
 P: Lanjutkan intervensi
 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
 Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil
S: Pasien mengatakan masih susah untuk BAK
O: Pasien tampak tidak rileks, urin berwarna merah pekat
Hasil MRI (tgl 13 Januari 2018)
Massa solid pada intravesica urinaria bagian posterior interior (ukuran ± AP 6 x
LL 6.1 x CC 5.2 cm) yang meluas ke mesorectal fascia, menempel sulit
dipisahkan dan menekan superior prostat.
Gangguan eliminasi urine
A: Gangguan eliminasi urine
P: Lanjutkan intervensi
 Lakukan penilaian kemih yang komprehensif (output urin, pola berkemih)
 Pantau intake dan output cairan
 Pantau tingkat distensi kandung kemih

Resiko infeksi S: Pasien mengatakan setelah BAK selang kencingnya hanya dibersihkan dengan
air dan dikeringkan dengan sarungnya
O:
TD: 170/90 mmHg R: 20 x/menit
N : 89 x/ menit S: 37,4 oC Sat: 98%
IV cath dipasang tanggal 13 Januari 2018
A: Resiko infeksi
P: Lanjutkan intervensi
 Pertahankan teknik aseptic
 Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
 Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
 Tingkatkan intake nutrisi
 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
 Dorong istirahat
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
  Lakukan perawatan selang kateter

15 Januari 2018 S: Pasien mengatakan nyeri berkurang

Pukul 20.30 O: Pasien menunjukan nyeri skala 3, pasien tampak tidak rileks
Pasien mampu mendemosntrasikan cara tarik napas dalam
A: Nyeri akut
P: Lanjutkan intervensi
 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Nyeri akut  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil
S: Pasien mengatakan masih susah untuk BAK
O: Pasien tampak tidak rileks, urin berwarna merah pekat
Hasil MRI (tgl 13 Januari 2018)
Massa solid pada intravesica urinaria bagian posterior interior (ukuran ± AP 6
x LL 6.1 x CC 5.2 cm) yang meluas ke mesorectal fascia, menempel sulit
dipisahkan dan menekan superior prostat
Gangguan eliminasi urine
A: Gangguan eliminasi urine
P: Lanjutkan intervensi
 Lakukan penilaian kemih yang komprehensif (output urin, pola berkemih)
 Pantau intake dan output cairan
 Pantau tingkat distensi kandung kemih

Resiko infeksi S: Pasien mengatakan setelah BAK selang kencingnya hanya dibersihkan dengan
air dan dikeringkan dengan sarungnya
O:
Terdapat oedema pada area pemasangan IV cath
A: Resiko infeksi
P: Lanjutkan intervensi
 Pertahankan teknik aseptic
 Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
 Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
 Tingkatkan intake nutrisi
  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
 Dorong istirahat
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Lakukan perawatan selang kateter

Semarang, Januari 2018

CI Klinik Mahasiswa

G. Satria Pramantara