LAMPIRAN

1. Indeks Katz

LEMBAR KUESIONER
GAMBARAN TENTANG KEMANDIRIAN LANSIA
DALAM PEMENUHAN AKTIVITAS SEHARI – HARI

Tujuan : untuk mengetahui gambaran tentang kemandirian lansia dalam pemenuhan

aktivitas sehari – hari.
Petunjuk : Beri tanda ceklis pada kolom yang sudah disediakan dalam lembaran
kuesioner jika menurut Bapak/Ibu tepat.

A. Data Demografi Responden (Lansia)

Nama : Tn. B
Usia : 60 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki

B. Kuesioner (Index Katz Activity Daily Living)

No. Aktivitas Ya Tidak

(Mandiri) (Tergantung/dibantu)
1. Pada sat mandi dikamar mandi, Ya
(Mandiri)
apakah kakek/nenek menggosok,
membersihkan, dan mengeringkan
badan setelah mandi ?
2. Apakah kakek/nenek menyiapkan Ya
(Mandiri)
pakaian, dan membuka pakaian
sendiri?
3. Apakah kakek/nenek memakan Ya
(Mandiri)
makanan yang telah disiapkan ?
4. Untuk memelihara kebersihan diri, Ya
(Mandiri)
apakah kakek/nenek menyisir
rambut, mencuci rambut, menggosok
gigi, dan mencukur kumis?
5. Apakah kakek/nenek membersihkan Ya
(Mandiri)
dan mengeringkan daerah bokong
 setelah buang air dikamar mandi?
6. Apakah kakek/nenek dapat Ya
(Mandiri)
mengontrol buang air besarnya
dengan baik ?
7. Apakah kakek/nenek membersihkan Ya
(Mandiri)
dan mengeringkan daerah kemaluan
setelah buang air kecil di kamar
mandi?
8. Apakah kakek/nenek dapat Ya
(Mandiri)
mengontrol buang air kecil dengan
baik?
9. Dapatkah kakek/nenek berjalan Ya
(Mandiri)
dilingkungan tanpa menggunakan
alat bantu seperti tongkat/kursi roda ?
10. Apakah kakek/nenek dapat Ya
(Mandiri)
menjalankan ibadah sesuai agama
dan kepercayaan yang di anut?
11. Apakah kakek/nenek melakukan Ya
(Mandiri)
pekerjaan rumah, seperti :
merapihkan tempat tidur, mencuci
pakaian, memasak, dan
membersihkan ruangannya secara
mandiri ?
12. Apakah kakek/nenek berbelanja Ya
(Mandiri)
untuk kebutuhan sendiri atau
kebutuhan keluarganya sendiri ?
13. Apakah kakek/nenek masih Ya
(Mandiri)
mengelola/mengatur keuangannya
secara mandiri ?
14. Jika kakek/nenek bepergian, apakah Ya
(Mandiri)
masih menggunakan transportasi
umum ?
15. Jika kakek/nenek mengkonsumsi Ya
(Mandiri)
obat, apakah menyiapkan dan
meminum obat sesuai dengan aturan
yang diperintahkan dokter ?
16. Apakah kakek/nenek mengikuti Ya
 aktivitas di waktu luang seperti (Mandiri)
kegiatan keagamaan, dan social
lainnya?

Maryam, R. Siti, dkk. Mengenal Usia Lanjut dan Perawatannya . Jakarta : Salemba Medika,
2008.

2. SMPMSQ
 Item Benar Salah
No Jawaban
pertanyaan (1) (0)
1 Jam berapa 08.00 1
sekarang
2 Tahun berapa 2020 1
sekarang
3 Tahun berapa 1960 1
3. Bp/Ibu lahir
4 Berapa umur 60 1
Bp/ibu
5 Dimana alamat Surakarta 1
Bp/Ibu
6 Berapa Jml 5 1
anggota
keluarga yg
tinggal
bersama
Bp/Ibu
7 Siapa nama Ny. T 1
anggota
keluarga yg
tinggal
bersama
Bp/Ibu.
8 Indonesia 1945 1
merdeka
tahun berapa
9 Siapa nama Joko Widodo 1
presiden RI
sekarang
10 Coba hitung 20,19,18,17,16,15,14,13,12,11,10,9,8,7,6,5,4,3,2,1 1
terbalik dari
angka 20 ke 1
JUMLAH YG BENAR 10

Analisis Hasil :

Skor 0-3 : Fungsi Intelektual Utuh

Skor 4-5 : Fungsi Intelektual Kerusakan Ringan
Skor 6-8 : Fungsi Intelektual Kerusakan Sedang
Skor 9-10 : Fungsi Intelektual Kerusakan Berat
MMSE
Skor Skor yg
No Pertanyaan Jawaban
Tertinggi dicapai
1 Penilaian Orientasi
Tahun berapa sekarang 2020 1
Musim apa sekarang Hujan 1
Tanggal berapa sekarang 29 Februari 2020 1
 Bulan apa sekarang Februari 1
Hari apa sekarang Sabtu 1
2 Dimana kita sekarang
Apa nama Negara kita Indonesia 1
Apa nama propinsi kita Jawa Tengah 1
Apa nama kota kita Surakarta 1
Apa nama kecamatan kita Banjarsari 1
Apa nama desa kita Tempel 1
3 Penilaian Registrasi Motorik
Sebutkan 3 nama benda (tiap objek
1”, betul nilai 1)
Mangkok nilai : 1 Mangkok 1
Piring nilai : 1 Piring 1
Sendok nilai : 1 Sendok 1
4 Perhatian & kakulasi
Hitung kurangi 7
100-7 93 1
93-7 86 1
86-7 79 1
79-7 72 1
72-7 65 1
Atau mengeja terbalik “WAHYU”
U U 1
Y Y 1
H H 1
A A 1
W W 1
5 Pengenalan kembali (Recalling)
Tanyakan nama benda yg sudah
ditanyakan pd no.3
mangkok Mangkok 1
piring Piring 1
sendok Sendok 1
6 Bahasa
Pemeriksa: menunjuk pensil &
kertas bergambar, lansia diminta
menyebut 2 benda yg ditunjuk
pemeriksa (benar nilai 1) contih:
Pensil nilai : 1 Pensil 1
Buku nilai : 1 Buku 1
7 Lansia diminta mengulang kata-kata Dapat 1
pemeriksa: namun, tanpa, apabila
8 Lansia diminta utk melakukan 3
perintah:,
ambil kertas itu dg tangan kanan Dapat 1
lipatlah kertas menjadi 2 Dapat 1
letakkan kertas dilantai 1
9 Lansia diminta utk membaca & Dapat 1
melakukan perintah (berikan
tulisan: pejamkan mata anda, lansia
 memejamkan mata)
10 Lansia dimanita menulis kalimat Dapat 1
secara spontan, 2kata (subjek &
predikat)
11 Lansia diminta menggambar segi Dapat 1
lima & berpotongan dg segi lima
membentuk segi empat, disamping
gambar ini

Total skor 30

Interprestasi :
Skor 0 – 10 : demensia berat
Skor 11 – 17 : demensia sedang
Skor 18 – 23 : demensia ringan
Skor 24 – 30 : normal

4. Status psikologis (Skala Depresi Geriatrik Yasavage, 1983)

No Pertanyakan (1 minggu terakhir) Keterangan Nilai

1 Merasa puas dg kehidupan yg dialami N
2 Banyak meninggalkan kesenangan & aktifitas N
anda
3 Merasa bahwa kehidupan hampa N
4 Sering merasa bosan N
5 Penuh penghargaan akan masa depan N
6 Mempunyai semangat yg baik setiap waktu N
7 Diganggu oleh pikiran yg tdk dpt N
diungkapkan
8 Merasa bahagia disebagian besar waktu N
9 Merasa takut sesuatu akan terjadi pada anda N
10 Sering merasa tdk berdaya N
11 Sering merasa gelisah & gugup N
12 Memilih tinggal di rumah dari pada pergi N
melakukan sesuatu yg bermanfaat
13 Sering merasa kawatir akan masa depan N
14 Merasa mempunyai banyak masalah dengan N
daya ingat disbanding orang lain
15 Sekarang berfikir bahwa hidup N
menyenangkan
16 Sering merasa merana N
17 Merasa kurang bahagia N
18 Sangat kawatir dg masa lalu N
19 Merasa hidup ini menggairahkan N
20 Merasa berat untuk memulai sesuatu hal yg N
baru
21 Merasa dalam keadaan penuh semangat N
22 Berfikir keadaan anda tdk ada harapan N
23 Berfikir banyak orang yg lebih baik dari pd N
anda
24 Sering kesal dg hal yg sepele N
25 Sering merasa ingin menangis N
26 Merasa sulit berkonsentrasi N
27 Menikmati tidur N
28 Memilih menghindar dari pd perkumpulan N
social
 29 Mudah mengambil keputusan N
30 Mempunyai pikiran yg jernih N
Jumlah Item yg terganggu 0

Analisa Hasil:

: Terganggu = nilai 1 Skor 0 – 5 = normal

: Normal = nilai 0 Skor 6 - 15 = depresi ringan s/p sedang
Skor 16 - 30 = depresi berat

5. Inventaris Depresi Beck

No URAIAN
SKORE
1 KESEDIHAN
Saya sangat sedih tdk bahagia, dimana saya tdk dpt menghadapinya 0
Saya galau/ sedih sepanjang waktu & tdk dpt keluar darinya 0
Saya mersa sedih/ galau 0
Saya tdk merasa sedih 0
2 PESIMISME
Saya merasa masa depan adalah sia-sia & sesuatu tdk dpt membaik 0
Saya merasa tdk punya apa-apa & memendang ke masa depan 0
Saya merasa kecil hati tentang masa depan 0
Saya tidak begitu pesimis 0
3 RASA KEGAGALAN
Saya merasa bener-bener gagal sebagai orang tua (Bapak/ Ibu) 0
Saya melihat kehidupan ke belakang, semua yg saya lihat kegagalan 0
Saya merasa telah gagal melebuhi orang lain pd umumnya 0
Saya tdk merasa gagal 0
4 KETIDAK PUASAN
Saya tidak puas dg segalanya 0
Saya tdk lagi mendapat kepuasan dari apapun 0
Saya tdk menyukai cara yg saya gunakan 0
Saya tdk merasa tidak puas 0
5 RASA BERSALAH
Saya merasa sangat buruk tdk bahagia 0
Saya merasa sangat bersalah 0
Saya merasa buruk tdk berharga ( sebagian dari waktu yg baik) 0
Saya tdk merasa benar-benar bersalah 0

6 TIDAK MENYUKAI DIRI SENDIRI

Saya benci diri saya sendiri 0
Saya muak dg diri saya sendiri 0
Saya tdk suka dg diri saya sendiri 0
Saya tdk merasa kecewa dg diri saya sendiri 0
7 MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI
Saya akan bunuh diri jika saya punya kesempatan 0
Saya punya rencana pasti tentang tujuan bunuh diri 0
Saya merasa lebih baik mati 0
Saya tdk punya pikiran ttg membahayakan diri sendiri 0
8 MENARIK DIRI DARI SOSIAL
Saya kehilangan semua minat pd orang lain & tdk peduli pd mereka semua 0
Saya kehilangan semua minat pd orang lain, ttp mempunyai sedikit 0
perasaan pd mereka
Saya kurang berminat pd orang lain dari pd sebelumnya 0
Saya tdk kehilangan minat pd orang lain 0
9 KERAGU-RAGUAN
Saya tdk dpt membuat keputusan sama sekali 0
Saya mempunyai banyak kesulitan dlm membuat keputusan 0
Saya berusaha mengambil keputusan 0
Saya membuat keputusan yg terbaik 0
10 PERUBAHAN GAMBARAN DIRI
Saya merasa jelek/ tampak menjijikan 0
Saya merasa ada perubahan yg permanen dlm penampilan 0
Saya kawatir Nampak tua/ tdk menarik 0
Saya tdk merasa Nampak lebih buruk dari sebelumnya
11 KESULITAN KERJA
Saya tdk melekukan pekerjaan sama sekali 0
Saya telah mendorong diri saya sendiri dg keras utk melakukan sesuatu 0
Saya memerlukan tambahan utk memulai melakukan sesuatu 0
Saya dpt bekerja dg sebaik-baiknya 0
12 KELETIHAN
Saya sangat lelah utk melakukan sesuatu 0
Saya merasa lelah utk melakukan sesuatu 0
Saya merasa lelah dari yg biasa 0
 Saya tdk merasa lebih lelah dari biasanya 0
13 ANOREKSIA
Saya tdk lagi punya nafsu makan sama sekali 0
Nafsu makan saya sangat buruk sekarang 0
Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya 0
Nafsu makan saya tdk buruk dari biasanya 0
Keterangan:
0 – 4 : depresi tdk ada/ minimal
5 – 7 : depresi ringan
8 – 15 : depresi ringan
>16 : depresi berat

Daftar Pustaka

Kushariyadi. 2010. Asuhan Keperawatan pada Klien Lanjut Usia. Jakarta: Salemba
Medika.