RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MYOMA UTERI TIPE 3 DENGAN TINDAKAN

HISTEREKTOMI DI INSTALASI BEDAH SENTRAL
RSUD WONOSARI

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : Ny.S No. CM : 004xxx
Tempat/tgl lahir : 12-1 1 - 1973 Tgl masuk RS : 02 Oktober 2023
Umur : 49 Tahun Sumber informasi : Pasien
Jenis kelamin : Perempuan Diagnosa Medis : Myoma Uteri tipe 3
Alamat : Mertelu Kulon
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMP

II. RIWAYAT PRAOPERATIF

a. Keluhan Utama :
Ny.S datang dengan keluhan siklus haid lancar selama 7 hari, akan tetapi darah yang
keluar banyak di sertai rasa nyeri di bagian panggul, perut bagian bawah mengalami
pembesaran dan ada benjolan keras yang mucul beberapa bulan terakhir. Ny.S memiliki
riwayat Hipertensi, dan memiliki riwayat persalinan G0 P2 A0 lahir dengan spontan di
tahun 1995 dan pada tahun 2000. Ny.S datang ke poli untuk konsultasi keluhannya dan
menjalani pemeriksaan penunjang dan di dapatkan hasil bahwa terdapat mioma uteri
yang mengharuskan Ny.S di rawat inap pada tanggal 30 September 2023 dan menjalani
prosedur tindakan Histerektomi pada tanggal 02 Oktober 2023
b. Hasil Pemeriksaan :
1) Tanda-tanda vital :
TD : 167/87 mmHg
N : 107 x/menit
S : 36,7 C
R : 24x/menit

S1 Ilmu Keperawatan STIKes Madani

 2) Pemeriksaan Penunjang :
Ultrasonografi : terdapat myoma uteri di terus 7 cm
EKG :Sinus ritme
RO thorak : Cardiomegali
c. Hasil Laboratorium :
Hematologi Hasil Rujukan Satuan

Leukosit 10.2 4.7-10.3 g/dl

Monosit 5.4 3-7 %
Hemoglobin 14.4 14-18 g/dl
Masa perdarahan (BT) 2’30 1-5 m menit
Masa pembekuan (CT) 4’30 2-6 m menit

d. Terapi :
Diberikan saat malam hari sebelum pembedahan :
Tgl / Pukul Nama Obat Jenis Obat Dosis Rute
01 Oktober Amlodipin CCBs 5 mg/24 jam
Candesartan ARB 8 g/24 jam Tablet
2023
Furosemid Loop 500 mg/12 jam IV
diuretik
Asam folat Multivitamin 1 mg/24 jam (Tablet)
20.00 Ceftriaxone Antibiotise
falosforin 1 gram IV
Diberikan 1-2 jam sebelum pembedahan :
Tgl / Pukul Nama Obat Jenis Obat Dosis Rute
02 Oktober Ondansetron Antiemetik 1 gram IV
2023 (Anti muntah)
09.00
02 Oktober Tranexamat Antifibrinolitik 500 mg IV
2023 (Anti
09.00 perdarahan)
02 Oktober Dexamethasone Kortikosteroid 30 mg IV
2023 (anti peradangan)
09.00

S1 Ilmu Keperawatan STIKes Madani

 02 Oktober Asering Cairan Infus 1 flabot IV
2023
09.00

e. Prosedur khusus sebelum pembedahan

No Prosedur Ya Tidak Waktu
1. Tindakan persiapan psikologis pasien Ya 20.00
2. Lembar informed consent Ya 20.00
3. Puasa Ya 22.00
4. Pembersihan kulit (pencukuran rambut) Ya 20.00
5. Pembersihan saluran pencernaan (laverment/obat
pencahar)
6. Pengosongan kandung kemih Ya 07.00
7. Tranfusi darah
8. Terapi cairan infus Ya
9. Penyimpanan perhiasan, asesoris, kacamata, anggota Ya 09.00
tubuh palsu

f. Pasien dikirim ke ruang inap :

Sadar Tidak Sadar
Ruangan : Ruang Kana
Keterangan : Ruang perawatan nifas

III. INTRAOPERATIF
a. Tanda-tanda vital :
TD : 139/75 mmHg
N : 100x/menit
R : 22 x/menit
Spo2 : 100 %
b. Posisi pasien di meja operasi
Dorsal recumbent
Trendelenburg
S1 Ilmu Keperawatan STIKes Madani
 Litotomi
Lateral
Supinasi
c. Jenis Operasi : Mayor Minor
d. Nama Operasi : Histerektomi
e. Area / bagian tubuh yang dibedah : Perut bagian bawah / uterus.
f. Tindakan bantuan yang diberikan selama pembedahan
Pemberian oksigen
Pemberian suction
Resusitasi jantung
Pemasangan drain
Pemasangan intubasi

Tranfusi darah
IV. POST OPERATIF
a. Pemeriksaan fisik :
Kesadaran : Somnolen
GCS : E2 M4 V3
TD : 116/ 61 mmHg
N : 73x/menit
R : 20x/menit
Spo2 : 99%
b. Terapi :
Obat post pembedahan
Tgl / Pukul Nama Obat Jenis Obat Dosis Rute
02 Oktober Ketorolac Anti inflamasi 30 mg/8 jam IV
2023
09.55
02 Oktober Fentanyl Anti nyeri 100 mg drip IV
2023
09.55

S1 Ilmu Keperawatan STIKes Madani

 c. Pasien dikirim ke ruang inap :
Sadar Tidak Sadar
Ruangan :Ruang Kana
Keterangan : Ruang perawatan nifas

DATA FOKUS
Analisis Data Etiologi Problem
Pre Operasi : Kekhawatiran mengalami Ansietas (D.0080)
DS : Pasien mengatakan merasa kegagalan (operasi)
cemas dan takut dengan operasi
ini, pasien mengatakan belum
pernah mengalami operasi
sebelumnya.
DO : Pasien terlihat gelisah dan
merasa cemas

TD : 167/87 mmHg
N : 107 x/menit
S : 36,7 C
R : 24x/menit

S1 Ilmu Keperawatan STIKes Madani

 Intra Operasi : Tindakan Pembedahan Resiko Perdarahan
DS : - (D.0012)
DO :
TD : 139/75 mmHg
N : 100x/menit
R : 22 x/menit
Spo2 : 100 %
Output :
Darah 480 cc

Post Operasi : efek prosedur invasif Risiko infeksi SDKI

Ds: Pasien menyadari bahwa telah 2016
selesai di operasi (D.0142)

Do : luka bekas jahitan operasi

sepanjang ±10 cm.

Kesadaran : Somnolen
GCS : E2 M4 V3
TD : 116/ 61 mmHg N : 73x/menit
R : 20x/menit Spo2 : 99%

V. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ansietas b/d Kekhawatiran mengalami kegagalan (operasi) d/d Pasien terlihat cemas
2. Resiko Perdarahan b/d Tindakan Pembedahan d/d Tekanan darah menurun
3. Risiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasive ditandai dengan terdapat bekas
luka jahitan

S1 Ilmu Keperawatan STIKes Madani

VI. INTERVENSI KEPERAWATAN (meliputi pre, intra dan post operasi)
No Dx Tujuan Intervensi
(Pre) SLKI : SIKI :
1. Tingkat Ansietas (L.09093) Reduksi Ansietas (1.09314)
Setelah dilakukan tindakan Terapeutik
keperawatan selama 1x10 menit, - Monitor tanda-tanda ansietas
diharapkan ansietas teratasi dengan - Ciptakan suasana terapeutik
kriteria hasil : - Pahami situasi yang membuat
- Perilaku gelisah berkurang ansietas
- Perilaku tegang berkurang - Dengarkan dengan penuh
perhatian
- Jelaskan prosedur,
termasuk sensasi yang mungkin
dialami
- Latih teknik relaksasi
- Berikan terapi spiritual

SLKI :
(Intra) SIKI :
Tingkat Perdarahan (L.02017) Pencegahan Perdarahan (1.02067)
2 Setelah dilakukan tindakan Terapeutik
keperawatan selama 1x54 menit, - Monitor tanda dan
diharapkan resiko perdarahan teratasi gejala perdarahan
dengan kriteria hasil : - Monitor TTV
- Tekanan darah pada rentang Kolaborasi
normal (90-120 mmhg sistolik - Pemberian obat pengontrol
dan 60-80 mmhg diastolik). perdarahan
- Denyut nadi kembali pada - Kolaborasi pemberian produk
rentang normal (60-
100x/menit)

(Post) Tingkat infeksi (L.14137) Pencegahan infeksi (I.14539)

Setelah dilakukan intervensi 1. Menjaga kesterilan alat yang di pakai
3 keperawatan selama 1x24 jam saat operasi
diharapkan tidak ada tanda-tanda infeksi 2. Memonitor suhu ruang operasi
dengan kriteria hasil : 3. Monitor tanda dan gejala infeksi
1. Kemerahan menurun pada luka post operasi
2. Nyeri menurun 4. Edukasi tentang perawatan kulit
5. Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
6. Jelaskan tanda dan gejala dari infeksi
7. Kolaborasi dengan tim medis
pemberian analgesic dan antibiotik

S1 Ilmu Keperawatan STIKes Madani

 VII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN (meliputi pre, intra dan post operasi)
Waktu
No Dx Tindakan Paraf
Hari/Tgl Jam
09.00 1 - Mengobservasi tanda-tanda Lely
ansietas
02 Oktober - Menciptakan suasana terapeutik
2023 - Memahami situasi yang
membuat ansietas
- Mendengarkan dengan penuh
perhatian
- Menjelaskan prosedur, termasuk
sensasi yang mungkin dialami
- Melatih teknik relaksasi
- Memberikan terapi spiritual

Lely
02 Oktober 09.30 2
- Memonitor TTV
2023 - Memberikan obat pengontrol
perdarahan (kalnex)
- Menghitung output (Darah)
- Memonitor tanda dan gejala
perdarahan

02 Oktober 09.30 3 1) Menjaga kesterilan alat yang di Lely

2023 pakai saat operasi
2) Memonitor suhu ruang operasi
3) Memonitor tanda dan gejala infeksi
pada luka post operasi
4) Cuci tangan sebelum dan sesudah
10.12 kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
5) Menjelaskan tanda dan gejala dari
infeksi
6) Memberikan edukasi agar luka post
op tidak terkena air
7) Kolaborasi dengan tim medis
pemberian antibiotik
(ceftriaxon 1 gr/12 jam

S1 Ilmu Keperawatan STIKes Madani

VIII. EVALUASI KEPERAWATAN (meliputi pre, intra dan post operasi)
Waktu
No Dx Catatan Perkembangan Paraf
Hari/Tgl Jam
02/10/2023 09.10 1 S : Pasien mengatakan siap untuk Lely
melakukan operasi
O : pasien tampak lebih tenang
Pasien tampak merealisasikan nafas
dan dzikir
TD : 134/87 mmHg N : 107x/menit
S : 36,7 C R : 19x/menit
A : Ansietas Teratasi

P : Hentikan Intervensi

Lely
09.30 2 S:-
02/10/2023
O : Tekanan darah terlihat meningkat

TD : 139/75 mmHg

N : 100x/menit

R : 22 x/menit

Spo2 : 100 % Output : Darah 480 cc

A: Risiko Perdarahan
P : Intervensi dihentikan

02/10/2023 09.20 3 S : Pasien mengatakan memahami

apa yang disampaikan Lely
O : Pasien bisa menyebutkan tanda dan
gejala infeksi
Kesadaran : Somnolen GCS : E2 M4
V3
TD : 116/ 61 mmHg N : 73x/menit
R : 20x/menit Spo2 : 99%
A : Risiko Infeksi

P : Hentikan Intervensi

S1 Ilmu Keperawatan STIKes Madani

 02 Oktober 2023
Mengetahui, Pelaksana,
Pembimbing Mahasiswa

S1 Ilmu Keperawatan STIKes Madani