HALAMAN PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan dengan Klien G1 P0 A0 Kala 1 memanjang di Ruang

Bersalin RSUD Wonosari Gunung Kidul, talah diperiksa oleh Pembimbing Klinik
(Clinical Instructure) yang di sahkan pada :
Hari :
Tanggal :
Pembimbing Lapangan/CI Mahasiswa

Krisrini, SST Rahma Anggun Hairani

Mengetahui ,
Dosen Pembimbing

Ns. Isti Antari,Med,Ed.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY.I DENGAN G1P0A0 KALA 1
MEMANJANG DI RUANG BERSALIN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
WONOSARI

Tgl. Masuk : 09 September 2023

Jam : 09.00 WIB
No. RM : 007xxxxx
Tgl. Pengakjian : 09 September 2023
IDENTITAS PASIEN
PASIEN PENANGGUNG JAWAB PASIEN
Nama : Ny.I Nama : Tn.D
Umur : 20 Tahun Umur : 26 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Perkerjaan : IRT Perkerjaan : Wiraswasta
Status : Menikah Status : Menikah
Pernikahan Pernikahan
Alamat : Karangsari Alamat : Karangsari

Hubungan : Suami
dengan pasien

RIWAYAT KESEHATAN
KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan rujukan dari klinik mitra husada dengan keluhan sudah ada kontraksi
(merasa kenceng-kenceng), mules hilang timbul, terasa nyeri dengan dibagian bawah perut dan
terasa semakin sering dari kemarin malam.
RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG :
Nyeri Kontraksi sudah dari kemarin malam
Pengeluaran cairan vagina tidak ada
Kontraksi Kuat
Hasil USG posisi normal, Gerakan janin (+),
DATA UMUM KESEHATAN :
Penyakit dahulu : Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat
Perlukaan : Pasien mengatakan tidak pernah operasi
Di rawat di RS : Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah di rawat inap
Alergi obat/makanan : seefood
TB / BB Sebelum hamil : 148cm/50kg
TB / BB sesudah hamil : 148cm/60kg
RIWAYAT KELUARGA
 Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang memiliki Riwayat penyakit menurun
GENOGRAM

DATA UMUM MATERNITAS

Kehamilan ini direncanakan:
Pasien mengatakan kehamilan ini direncakan karna ingin memiliki momongan
Usia kehamilan : 39+2 Minggu
HPHT : 06-12-2022
HPL : 13-09-2023
Jumlah anak dirumah :
NO Jenis Cara Tempat Masalah Masalah Keadaan Umur
kelamin lahir/ persalinan selama selama saat ini
BB dan kehamilan proses
lahir penolong persalinan
1 Hamil ini
Masalah selama masa kehamilan sekarang :
A Trimester Pasien mengatakan selama trimester pertama mengalami mual
I
B Trimester Pasien mengatakan selama trimester kedua terkadang mengalami mual
II
C Trimester Pasien mengatakan selama trimester ketiga terkadang mood sering labil
III
Jumlah kunjungan pemeriksaan selama kehamilan : Pasien mengatakan selama
kehamilan periksa ke puskesmas sudah 3x dan ke klinik 5x.
Mengikuti kelas prenatal :Pasien mengatakan tidak ada mengikuti kelas prenatal
Mengikuti kegiatan senam hamil : Pasien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan
senam hamil
Riwayat Pemberian asi eksklusif : belum pernah
Riwayat pemberian M-PASI pada bayi : belum pernah
PEMERIKSAAN FISIK

PENAMPAKAN UMUM
Keadaan umum baik
Data Objektif kala TFU: 34cm
I DJJ: 143x/menit
tampak muka meringis
HIS : 1-2x /10 menit selama 30 detik

Hasil Observasi VT Pukul 13.00 pembukaan 3 cm

Tanda-tanda Frekuensi dan durasi Kontraksi bertambah lalu hilang , lalu timbul lagi
persalinan
TD : Suhu: RR : Nadi :
o
114/65 mmHg 36,2 C 20x/menit 73x/menit
Berat badan 60kg Tinggi Badan 148cm
Skala Nyeri P: Kontraksi
Q: seperti di tekan-tekan dan kenceng-kenceng
R: area perut sampai jalan lahir
S: 5
T: hilang timbul (HIS: 1-2x/10 menit selama 30 detik)

Wonosari, 09 September 2023

Dikaji Oleh

(Rahma Anggun Hairani)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Waktu Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

Tgl
09/09/2023 Protein Negative

TERAPI OBAT / MEDIKAMENTOSA

Waktu
Jenis Obat/ Nama
Tgl dan Rute Dosis Fungsi
Obat
Jam
09/09/202 Mgso4 Drip 30ml Membantu memicu kontraksi
3 infus rahim atau meningkatkan
intensitasnya pada saat proses
persalinan, mengontrol
perdarahan setelah melahirkan
dan membantu keluarnya ASI.
Membantu mencegah dan
mengatasi perdarahan pasca
persalinan.
Amoxicillin Oral 3x500 mg Obat antibiotic untuk mengatasi
penyakit akibat infeksi bakteri.

Fero fumarat Oral 1x 200 mg Suplemen zat besi yang

digunakan untuk mengobati atau
mencagah kekurangan zat besi.

DATA FOKUS PERSALINAN KALA I

HARI KONTRAKSI/ PENGELUARAN PERVAGINAM

WAKT DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF (DO) HASIL OBSERVASI
U/ (DS)
TGL/
JAM
Sabtu - Pasien mengatakan - Pasien terlihat meringis menahan nyeri kontraksi
09/09/2 kenceng-kenceng - Keluar keringat di sekitar wajah dan leher pasien
023 semakin sering terasa - TTV:
13.00 - Pasien mengatakan TD : 114/65 mmHg
merasa mulas dan ND : 73x/menit
terasa hilang timbul RR : 20 x/menit
 - Pasien mengatakan S : 36,2oC
nyeri bagian bawah DJJ : 143x/menit
perut semakin sering HIS: 1-2x/10 menit selama 30 detik)
P: Kontraksi LEOPOLD :
Q: seperti di tekan- I : Pada bagian fundus teraba bulat lunak tidak melenting
tekan dan kenceng- (bokong) tinggi fundus uteri 30cm
kenceng II : Pada bagian kiri perut ibu teraba keras seperti papan
R: area perut sampai (punggung bayi) dan pada bagian kanan perut ibu teraba
jalan lahir bagian-bagian kecil (ekstremitas)
S: 5 III : Bagian terbawah perut ibu teraba bulat keras dan
T: hilang timbul melenting (kepala)
IV : Bagian bawah terkesan divergen dengan kepala
janin sudah masuk panggul
TBJ = (TFU-12)X 155
= (30-12)X155 =2790 Gram
Pemeriksaan dalam :
- Dinding vagina licin
- Serviks teraba lunak datar pembukaan 3 cm
- Selaput ketuban (-)
- Presentasi kepala: penurunan kepala di hodge 1
- Pengeluaran lendir(+)
- Pengeluaran darah (+)

KEADAAN KONTRAKSI

Tgl/jam Frekuensi Lama Kekuatan Interval

07/09/2023
13.00 1-2x/10 menit 30 detik Sedang 10 menit
13.30 2-3x/10 menit 30 detik Kuat 10 menit
14.00 3-4x/10 menit 40 detik kuat 10 menit

ANALISA DATA KALA I

WAKTU
SYMTOM/SIGNS ETIOLOGI PROBLEM
TGL/JAM
07/09/2023 DS Kontraksi Nyeri
- Pasien mengatakan kenceng-kenceng uterus dan Persalinan
semakin sering terasa dilatasi serviks
- Pasien mengatakan merasa mulas hilang
timbul
- Pasien mengatakan nyeri dibagian bawah
perut dan terasa semakin sering
P: Kontraksi
Q: seperti di tekan-tekan dan kenceng-
kenceng
R: area perut sampai jalan lahir
S: 5
T: hilang timbul
DO
- Pasien terlihat meringis menahan nyeri
kontraksi
- Keluar keringat di sekitar wajah dan leher
pasien

LEOPOLD :
I : Pada bagian fundus teraba bulat lunak tidak
melenting (bokong) tinggi fundus uteri 3 jari di
bawah px
II : Pada bagian kiri perut ibu teraba keras
seperti papan (punggung bayi) dan pada bagian
kanan perut ibu teraba bagian-bagian kecil
(ekstremitas)
III : Bagian terbawah perut ibu teraba bulat
keras dan melenting (kepala)
IV : Bagian bawah terkesan divergen dengan
kepala janin sudah masuk panggul
TBJ = (TFU-12)X 155
= (30-12)X155 =2790 Gram
TTV:
TD : 114/65 mmHg RR : 20 x/menit
ND : 73x/menit S : 36,2oC
DJJ : 143x/menit
(HIS: 1-2x/10 menit selama 30 detik)
Pemeriksaan dalam :
- Dinding vagina licin
- Serviks teraba lunak datar pembukaan 3 cm
- Selaput ketuban (-)
- Presentasi kepala: penurunan kepala di hodge
1
- Terdapat lendir (+), darah (+)
DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH KALA 1

1. Nyeri peersalinan berhubungan dengan nyeri persalinan dan dilatasi serviks

TUJUAN DAN RENCANA TINDAKAN KALA 1

Waktu
No Rencana Tindakan Ttd/
ja Tujuan Keperawatan
tgl .dx Nama
m
09/09/ 1. Kontrol Nyeri Manajemen Nyeri
2023 Setelah dilakukan asuhan 1. Monitar TTV
keperawatan selama >1 2. Lakukan pengkajian nyeri
jam dalam 1x8 jam 3. Gali bersama pasien faktor yang
diharapkan masalah dapat menurunkan nyeri
teratasi dengan kriteria 4. Ajarkan prinsip manajemen nyeri
hasil: 5. Ajarkan penggunaan teknik
1. Pasien mampu nonfarmakolgi yaitu teknik napas
menerapkan teknik dalam
pengurangan nyeri tanpa 6. Dorong pasien untuk memonitor Rahma
analgesik nyeri dan menangani nyeri
2. Melaporkan nyeri yang dengan tepat.
tidak terkontrol kepada 7. Observasi HIS setiap 30 menit
tenaga kesehatan 8. Evaluasi kemajuan persalinan
3. Ttv dalam rentang
normal
4. His dalam batas normal

PELAKSANAAN TINDAKAN KALA 1

waktu N
o Ttd/
IMPLEMENTASI EVALUASI
tgl jam d nama
x
07/09/ 14.00 1 1. Melakukan S:
2023 pengkajian nyeri -Pasien mengatakan kontraksi
2. Mengajarkan prinsip semakin sering
manajemen nyeri Nyeri:
 3. Mengajarkan teknik P: Kontraksi
untuk mengurangi nyeri Q: seperti ditekan
dengan teknik napas R: area perut sampai jalan lahir
dalam, pemijatan atau S: 8
mengusap bagian T: terus-menerus (HIS: 3-4x/10 menit Rahma
punggung sampai selama 30 detik)
panggul, dan diajak O:
komunikasi -Pasien terlihat meringis menahan
15.00 4. Meminta suami untuk nyeri kontraksi
membantu memijat atau -Keluar keringat di sekitar wajah dan
mengusap punggung leher pasien
dan menemani pasien -Pasien dapat melakukan teknik napas
5. Mengobservasi His dalam
6. Memonitor djj -Suami pasien dapat melakukan
7. Monitor TTV pijatan dan pengusapan pada bagian
punggung
-DJJ: 154 x
-Selaput ketuban (-)
-Terdapat lendir (+), darah (+),
Ttv :
Td: 114/65 N:73
S: 36,2 Rr: 20x/menit

A:
Masalah terasi sebagian

P:
Lanjutkan intervensi
OBSERVASI KEMAJUAN KALA I

Tgl/jam HIS DJJ Keluhan Pemeriksaan dalam

09/09/2023 4x/10’/40’’ 148x/ Pasien - Dinding vagina licin

16.00 (Sedang) menit mengatakan - Serviks teraba lunak datar tebal
nyeri pembukaan 6 cm
kontraksi - Selaput ketuban (-)
semakin - Presentasi kepala: penurunan kepala
sering dan di hodge II
hilang timbul - Terdapat lendir (+), darah (+),

Pasien -Serviks tidak teraba

17.30 4-5x/10’/50’’ 154x/ mengatakan - pembukaan 8
(kuat) menit sudah ingin - Selaput ketuban (+)
mengejan dan - Presentasi kepala: penurunan kepala
tidak bisa di di hodge III/IV
tahan - Terdapat lendir (+), darah (+), dan
air ketuban bewarn hijau

ANALISA DATA KALA II

WAKTU
SYMTOM/SIGNS ETIOLOGI PROBLEM
TGL/JAM
09/09/2023 DS Kontraksi Nyeri
- Pasien mengatakan kenceng-kenceng uterus dan Persalinan
semakin sering terasa dilatasi serviks
- Pasien mengatakan merasa mulas hilang
timbul
- Pasien mengatakan nyeri dibagian bawah
perut dan terasa semakin sering
P: Kontraksi
Q: seperti di tekan-tekan dan kenceng-
kenceng
R: area perut sampai jalan lahir
S: 7
T: hilang timbul
DO
 - Pasien terlihat meringis menahan nyeri
kontraksi
- Keluar keringat di sekitar wajah dan leher
pasien

TTV:
(HIS: 5X/10 menit selama 60 detik)
Ds: Proses jalan Risiko Trauma
- Pasien mengatahan sudah tak tahan ingin lahir
mengejan
- Pasien mengatakan seperti ada yang
mengganjal dijalan lahir
DO:
- kepala janin sudah terlihat
-Vulva terbuka
- Perinium menonjol
- His : 5x/10 menit selama 60 detik

Pemeriksaan dalam :
- pembukaan 9 cm
- Selaput ketuban (+)
- Presentasi kepala: penurunan kepala di hodge
IV
- Terdapat lendir (+), darah (+)
- ketuban (+)

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH KALA 2

1. Nyeri peersalinan berhubungan dengan nyeri persalinan dan dilatasi serviks

2. Risiko trauma berhubungan dengan proses persalinan
TUJUAN DAN RENCANA TINDAKAN KALA 2
Waktu
No
ja Tujuan Keperawatan
tgl .dx
m
09/09/ 1. Kontrol Nyeri Manajemen Nyeri
2023 Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama >1
jam dalam 1x8 jam
diharapkan masalah
teratasi dengan kriteria
hasil:
1. Pasien mampu
menerapkan prinsip mana
jemen nyeri
2. Melaporkan nyeri yang
tidak terkontrol kepada
tenaga kesehatan
3. Ttv dalam rentang
normal
4. His dalam batas normal
09/09/ 2. Setelah dilakukan asuhan Membantu persalinan
23 keperawatan selama 1x60
menit dalam 8 jam
diharapkan masalah
teratasi dengan kriteria
hasil
1. Bayi lahir spontan
2. Tidak ada laserasi
Rencana Tindakan Ttd/
Nama
1. Monitar TTV
2. Lakukan pengkajian nyeri
3. Gali bersama pasien faktor
yang dapat menurunkan nyeri
4. Ajarkan prinsip manajemen
nyeri
5. Ajarkan penggunaan teknik
nonfarmakolgi yaitu teknik
napas dalam Rahma
6. Dorong pasien untuk
memonitor nyeri dan
menangani nyeri dengan
tepat.
7. Observasi HIS setiap 30
menit
8. Evaluasi kemajuan persalina
1. Siapkan alat persalinan
2. Siapkan tempat untuk bayi
baru lahir
3. Penggunaan APD lengkap
sesuai proseddur
4. Lakukan asuhan pertolongan Rahma
normal
5. Ajarkan Teknik pernapasan
mengejan
6. Ajarkan Teknik pernapasan
saat kontraksi hilang
PELAKSANAAN TINDAKAN KALA 2

waktu No Ttd/
IMPLEMENTASI EVALUASI
tgl jam dx nama
09/09/ 17.40 1 1. Melakukan pengkajian nyeri S:
2023 2. Mengajarkan prinsip -Pasien dapat melakukan
manajemen nyeri teknik napas dalam
3. Mengajarkan teknik untuk -Suami pasien dapat
mengurangi nyeri dengan melakukan pijatan dan
teknik napas dalam, pemijatan pengusapan pada bagian
atau mengusap bagian punggung
punggung sampai panggul, dan - Pasien dapat mengejan
diajak komunikasi dengan baik Rahma
4. Meminta suami untuk - keluarga pasien kooperatif
membantu memijat atau - bayi lahir spontan jam
mengusap punggung dan 17.59
menemani pasien - Jenis kelamin :
perempuan
1. mendekatkan alat didekat - BBL : 2790 gram
penolong - PB : 46 cm
2 2. menggunakan APD lengkap - LK : 32 cm
sesuai prosedur - LD : 31 cm
3. meminta suami untuk berada LILA : 12 cm
disamping pasien Apgar Score
4.Meminta pasien untuk Apgar
menekuk dan melebarkan kaki A: 2, P: 2, G: 1, A: 1, R: 2
untuk memudahkan persalinan TOTAL : 8
5. meminta pasien untuk
memegang betis dari samping Ttv Ibu :
6.mengajarkan cara mengejan Td: 120/75
7.meminta pasien untuk N:90
mengejan perlahan dan jangan S: 36,2
teriak Rr: 22x/menit
8. mengajarkan ibu meneran
saat kontraksi A:
9.mengajarkan ibu nafas dalam Masalah terasi sebagian
saat tidak ada kontraksi
10.membantu proses persalinan P:
Lanjutkan intervensi
-Persiapan kala 3
RIWAYAT DATA KALA 3

WAKTU
SYMTOM/SIGNS ETIOLOGI PROBLEM
TGL/JAM
09/09/2023 DS: Post partum Risiko
19.00 -Pasien mengatakan masih sering mengatakan pendarahan
mules
DO
- Wajah tampk pucat
- Darah keluar 300 cc
TTV:
Td: 120/75
N:90
S: 36,2
Rr: 22x/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH KALA 3

1. Risiko pendarahan berhubungan dengan post partum

TUJUAN DAN RENCANA TINDAKAN KALA 3

waktu N
o. Rencana Tindakan Ttd/
Tujuan keperawatan (noc)
tgl jam d (nic) Nama
x
09/09/ 19.30 1 Keparahan kehilangan Pencegahan perdarahan
2023 darah 1. Lakukan manajemen aktif kala
Setelah dilakukan asuhan 3
keperawatan selama 30-60 - injeksi oksitosin 10 iu rute IM
menit dalam 1x8 jam - peregangan tali pusat terkendali
diharapkan masalah teratasi - Lahirkan plasenta dengan
dengan kriteria hasil: menahan uterus Rahm
1. Jumlah darah yang hilang - Tarik tali pusat a
ringan - massase uterus setelah lahir
2. TTV normal - evaluasi pendarahan
3. Plasenta lahir lengkap
PELAKSANAAN TINDAKAN KALA 3

waktu No Ttd/
IMPLEMENTASI EVALUASI
tgl jam dx nama
09/09/ 19.30 1 1. Monitor Risiko S:
2023 terjadinya pendarahan -Pasien mengatakan lega dapat
2. Meminta pasien untuk lahiran spontan
tetap mengangkang - pasien mengatakan masih ada
untuk mempermudah sedikit rasa mules
mengeluarkan plasenta O:
3.menginjeksi oksitosin - Tampak semburan darah
10 iu rute IM - Tali pusat memanjang
4. melakukan - Plasenta lahir lengkap Rahma
peregangan tali pusat - TFU 3 jari dibawah pusat
terkendali - Pendarahan kurang dari 300cc
5. menarik tali pusat
secara gentle Ttv Ibu :
6. melahirkan plasenta Td: 110/85 N:80
dengan menahan uterus S: 37,2 Rr: 21x/menit
7.massase uterus setelah A:
lahir Masalah terasi sebagian
8. Memastikan dan
melihat plasenta lahir P:
lengkap Lanjutkan intervensi
9. Mengecek apakah ada -Persiapan kala 4
robekan disekitar - Monitor TTv
perinium -Monitor pendarahan
10. Memastikan tidak
ada pendarahan
11. Memonito TTV

ANALISA DATA KALA 4

WAKTU
SYMTOM/SIGNS ETIOLOGI PROBLEM
TGL/JAM
09/09/2023 DS Post partum Risiko Infeksi
20.00 - Pasien mengatakan masih lemas
- Pasien mengatakan masih terasa keluar darah
dari vagina
DO
- Wajah tampk pucat
- Wajah tampak lemas
 - Darah keluar 300 cc
TTV: Td: 110/85 N:80 S: 37,2 Rr:
21x/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH KALA 4

1. Risiko Infeksi b.d post partum

TUJUAN DAN RENCANA TINDAKAN KALA

waktu No Rencana Tindakan Ttd/

Tujuan keperawatan (noc)
tgl jam .dx (nic) Nama
09/09/ 20.0 1 Setelah dilakukan asuhan Kontrol Infeksi
2023 0 keperawatan selama dalam 2 1.Bersihkan lingkungan setelah
jam setelah melahirkan dipakai pasien
diharapkan masalah teratasi 2. Batasi Pengunjung bila perlu
dengan kriteria hasil: 3. Intruksikan pengunjung untuk
1. Klien bebas dari tanda cuci tangan sebelum dan sesudah
dan gejala infeksi bertemu pasien Rahm
2. Klien menunjukan 4. edukasi pasien terkait pencegahan a
kekmampuan untuk infeksi
mencegah infeksi 5. edukasi pasien terkait tanda-tanda
3. Menunjukan perilaku infeksi
hidup sehat 6. Anjurkan Pasien makan-makanan
4. Mengetahui tanda tanda tinggi protein
infeksi
5. Kebutuhan nutrisi
terpenuhi

PELAKSANAAN TINDAKAN KALA 4

waktu N
o. Ttd/
IMPLEMENTASI RESPON
tgl jam d nama
x
09/09/ 20.30 1 1.membersihkan lingkungan S:
2023 setelah dipakai pasien - Pasien mengatakan paham
2. membatasi Pengunjung bila cara pencegahan infeksi
perlu - Pasien mengatakan mengrti
3. mengintruksikan pengunjung tanda tanda infeksi Rahm
untuk cuci tangan sebelum dan O: a
sesudah bertemu pasien - tampak darah ± 50 cc
4.mengedukasi pasien terkait TD :120/70 mmHg N 76x/menit
pencegahan infeksi
5. Mengedukasi pasien terkait
tanda-tanda infeksi
6. Menganjurkan pasien makan-
makanan tinggi protein
S : 36 C RR : 19x/ menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Monitor perdarahan