ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

R
DENGAN DIAGNOSA MEDIS TUBERKULOSIS PARU
DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD CIMACAN

Diajukan Untuk Memenuhu Tugas Praktik Belajar Lapangan Keperawatan Gawat Darurat
di RSUD Cimacan Cipanas

OLEH :
Rafli Abdul Ghani
NIM :
029PA20096

PRODI DIII KEPERAWATAN

STIKES PERMATA NUSANTARA CIANJUR
TAHUN 2021/2022
Jln. Perintis Kemerdekaan KM 02 Cianjur-43251
A. Data Pasien

Nama :ny.I No Rekam medik : 00263799

Jenis Kelamin : Tanggal lahir : Umur :

Perempuan 08 Desember 1979 43 tahun

B. Primary Survey

Waktu kedatangan : Transportasi : Kondisi datang :

22.00 WIB mobil Lemah

TRIAGE
Kesadaran : Kategori Triage : Klasifikasi Kasus :
    Allter P2          Non Trauma
            Kuning Dx Medis : tb paru
Keluhan Utama
Tanda dan gejala : Karakteristik :
 Sesak nafas Nafas berat
 Demam
Faktor yg meringankan :
P (provokatif) : klien mengatakan sesak saat Pemberian oksigen
bernafas Tindakan yang telah dilakukan sebelum
Q (Quality) ;. Klien tampak sesak seperti ke RS :
tertekan. Keluarga berobat ke puskesmas
R (Region) : dibagian dada tidak simetris saat Faktor Pencetus :
bernafas Seteah dilakukan radiologi dan
S (skala) : tidak bisa di hitung pemeriksaan darah ada infeksi di bagian
T (Time) : Tidak menentu. Klien mengatakan paru-paru.
saat berbaring merasakan sesak.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah masuk Rumah sakit, namun pasien mengatakan
sebelumnya mempunyai batuk lama namun dapat diatasi denegan cara meminum obat dari
puskesmas.

Riwayat Allergi   : klien tidak memiliki riwayat alergi obat maupun makanan.

Tanda vital Tensi : HR :     RR : Suhu : 38°c

Spo2 : 140/100 mmhg  77    x/ menit     26 x/menit   
98%
AIRWAY CIRCULATION
Akral : hangat
batuk berdahak
Turgor kulit : cepat
BREATHING
Edema : tidak ada
Pergerakan dada :  tidak simetris
  Pendarahan : tidak ada
Irama pernapasan : reguler

Suara napas tambahan : ronchi

DISABILITY GCS : E4 V5 M6 compos mentis

Fraktur  : Tidak ada     
Lokasi : -
Paralisis : Tidak ada     
Lokasi :

C. Secondary Survey
Diagram Tubuh : - PEMERIKSAAN HEAD TO TOE
Kepala
- Ekspresi Wajah : Inspeksi) Tenang.
- Rambut : (Inspeksi) telihat beruban
- Wajah : (Inspeksi) Simetris, tidak ada luka,tidak
lebam.
(Palpasi) tidak ada nyeri tekan.
- Mata : (Inspeksi) Sklera putih, konjungtiva merah
muda, dapat membuka mata secara perintah.
(palpasi) pupil terlihat hitam
- Hidung : (Inspeksi) bentuk hidung simetris
- Mulut : (Inspeksi) Tidak ada sariawan/ , simetris,
mukosa bibir kering, tidak ada caries gigi, gigi tidak
berlubang.
- Telinga : (Inspeksi) lengkap, Simetris, ada serumen,
fungsi pendengaran baik.
- Leher (Inspeksi) Tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid, tidak ada pembengkakan vena jugularis.
( Palpasi) Tidak ada nyeri saat menelan Inspeksi.

Thorax
(Inspeksi) Bentuk dada Simetris akan tetapi saat
bernafas tidak simetris, tidak ada benjolan dan luka.
(Palpasi) nyeri tekan pada dada,
(Perkusi) Suara paru ronchi bunyi jantung dup dup,
(Auskultasi) Tidak ada bunyi tambahan, irama jantung
teratur suara jantung (dup dup ).
Abdomen
(Inspeksi) Bentuk perut datar
(Auskultasi) normal
(Palpasi) Tidak ada pembesaran hepar
 Ekstermitas
(Atas) Jari lengkap, bentuk simetris
Di pasang infus di tangan.kiri
(Bawah) Jari lengkap, bentuk simetris
Genetalia
Bersih,

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Jenis Pemeriksaan : Hasil : -

Rentang Normal Hb :
Darah Lengkap  Hb : 13,2 L
L : 13-18
P : 11-16.5

Rentang Normal leukosit

Leukosit : 6,3
4,0-11,0

Rentang Normal Trombosit

Trombosit : 262
150-450

Tindak lanjut : MRS   

E. Pemberian Terapi

Tgl/jam Medikasi/Obat Dosis / rute Fungsi dan

yang diberikan pemberian Farmakologi
24 maret 2022 Omeprazole 1x40 mg/IV Asam lambung
 09.30 WIB Paracetamol 3x500g/IV Penurun panas
Ceftriaxone 2x1gr/IV Antibiotik
Nac 3x200g/IV Batuk

F. Diagnosa,Intervensi & Implementasi Keperawatan

Masalah Tgl/Jam Intervensi Implementasi Evaluasi

Keperawatan (SOAP)
Bersihan jalan 1. Observasi 1. Mengobservasi 24 Maret 2022
24 Maret
nafas tidak TTV TTV. 10.00 WIB
2022
efektif 2. Berikan posisi Td : 140/100 mmhg TTD
10.00
berhubungan semi Fowler HR.: 77x/menit
WIB
dengan adanya 3. beri okisgen Rr : 26x/menit
penumpukan dengan nasal Suhu:37.C Muhammad Syilmi

secret. kanul. 2. Memberikan assidik

4. Kolaborasi posisi semi S:

dengan dokter fowler - pasien datang

untuk 3. Memberikan dengan keluhan

pemberian pasien oksigen demam sejak 1 bulan

obat dengan nasal disertai batuk dan

analgetik. kanul sesak.

4. Berkolaborasi O:

dengan dokter Td : 140/100 mmhg

untuk pemberian HR.: 77x/menit

obat analgetik. Rr : 26x/menit

a. Omeprazole Suhu:37.C

b. Paracetamol A:

c. cefriaxone Bersihan jalan nafas

tidak efektif
P:
1. Pantau suhu Intervensi di
tubuh
 lanjutkan.

2. Anjurkan 1. memantau suhu

untuk banyak
tubuh
minum air
putih untuk
mencegah
dehidrasi
2. menganjurkan
untuk banyak .

minum air putih

Peningkatan 3. Kolaborasi
dengan dokter untuk mecegah
suhu tubuh
untuk dehidrasi.
berhubungan pemberian
obat
dengan proses 11.30
paracetamol
peradangan. 3. Berkolaborasi
dengan dokter 24 Maret 2022
11.30 WIB
untuk pemberian TTD
obat
paracetamol.
Muhammad Syilmi
Assidik
S : pasien datang
Keluhan demam
sejak 1 bulan dan
disertai batuk dan
sesak.
O:
Td : 140/100mmhg
HR.: 77x/menit
Rr : 26x/menit
Suhu:37.C
A:
Peningkatan suhu
tubuh berhubungan
dengan proses
peradangan.
P:
Intervensi di di
lanjutkan
 Perawat

(Rafli Abdul Ghani )

G. Penatalaksanaan Komprehensif
 Waktu Tindakan Kolaborasi Rasional Evaluasi
1. Mengobservasi TTV 24 Maret 2022
12.00 wib 1. Penurunan tanda
Td : 140/100 12.00 WIIB
tanda vital
HR.: 77 TTD
menyebabkan
Rr : 26
penurunan kesadaran
Suhu:37.C
pasien. Muhammad Syilmi
Assidik
2. Memberikan tirah 2. Memberikan tirah S:
baring semi fowler baring bisa pasien datang dengan

mengurangi rasa keluhan demam sejak 1

bulan disertai batuk dan
sesak terhadap klien
sesak.

O:
3.memberikan pasien
Td : 140/100
oksigen dengan Nasal 3. Mencegah obstruksi
HR.: 77
kanul. respirasi,
Rr : 26
Suhu:37.C
A:
Bersihan jalan nafas
4. Berkolaborasi dengan
tidak efektif
dokter untuk pemberian
4.Menentukan pemberian berhubungan dengan
obat analgetik.
obat secara tepat. adanya penumpukan
a. Omeprazole
secret
b. Paracetamole
P:
c. Ceftriaxone
Intervensi di lanjutkan
 1. Memantau suhu
tubuh

12.30 1. Sebagai indicator

untuk mengetahui
.
status hipertermi
2. Menganjurkan untuk
banyak minum air 24 Maret 200
putih untuk 12.30 WIB
mencegah dehidrasi 2. Dalam kondisi TTD
demam terjadi
peningkatan
Muhammad Syilmi
evaporasi yang
Assidik
yang memicu
3. Berkolaborasi S:
timbulnya
dengan dokter pasien datang dengan
dehidrasi keluhan demam sejak 1
pemberian obat
paracetamol bulan disertai batuk dan
3. Mengurangi
sesak.
panas dengan
O:
farmakologis
Td : 140/100 mmhg
HR.: 77x/menit
Rr : 26x/menit
Suhu:37 C
A:
Peningkatan suhu tubuh
berhubungan dengan
proses peradangan
P:
Intervensi dilanjutkan
 Perawat

Rafli Abdul Ghani