KELUARGA SEHAT

DATA KELUARGA DAN ANGGOTA KELUARGA

I. PENGENALAN TEMPAT
1 Propinsi DIY
2 Kabupaten Gunungkidul
3 Kecamatan Panggang
4 Nama Puskemas Panggang I Kode Puskesmas
5 Desa Giriharjo/ Giriwungu/ Girisuko
6 RT/ RW ………………… RT RW
7 No Urut Rumah …………………
8 No Urut Keluarga …………………
9 Alamat Rumah Padukuhan ………………………………..

II. KETERANGAN KELUARGA

1 Nama Kepala Keluarga
2 a. Jml Anggota keluarga a. Jml Anggota keluarga diwawancara
c. Jml Anggota keluarga ≥ 15 Th c. Jml Anggota keluarga umur 10-54 th
e. Jml Anggota keluarga 12-59 bl e. Jml Anggota keluarga umur 0-11 bl
3 Apakah tersedia air bersih di lingkunga rumah ?
. 1. Ya 2 Tidak→ bila jawaban tdk langsung pertanyaan no 5
4 Bila Ya Apakah sumber air terlindung ? ( PDAM, sumur pompa, sumur gali terlindung, mata air terlindung)
1. Ya 2 Tidak ( sumur terbuka, air sungai, danau/ telaga dll
5 Apakah tersedia Jamban keluarga
1. Ya 2 Tidak→ bila jawaban tidak langsung ke pertanyaan no 7
6 Bila Ya apakah jenis jambannya saniter ? ( kloset/ leher angsa/ plengsengan)
1. Ya 2 Tidak ( cemplung)
7 Apakah ada anggota keluarga yang pernah didiagnosis menderita gangguan jiwa berat ( Schizoprenia)
1. Ya 2 Tidak→ bila jawaban tidak langsung ke pertanyaan no 9
8 Bila ya, apakah selama ini penderita tersebut meminum obat gangguan jiwa secara teratur?
1. Ya BLOK III 2 Tidak Blok III
9 Apakah ada anggota keluarga yang dipasung ?
1. Ya 2 Tidak

III. KETERANGAN PENGUMPUL DATA

1 Nama Pengumpul Data :
2 Nama Supervisor :
3 Tanggal pengumpulan data ……………………………..(tgl/ bln/ tahun )
Keterangan Lain
1. Nomor HP yang bisa di hubungi :………………………………………………………
 KELUARGA SEHAT
IV. KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA

HUBUNGAN KELUARGA
STATUS
JENIS PERKAWINAN
KELAMIN

1. Kepala keluarga 1. Pria 1. Kawin

2. Isteri/ suami 2. Wanita 2. Belum Kawin
NAMA ANGGOTA Tanggal, Bulan,
NO 3. Anak UMUR 3. Cerai Hidup
KELUARGA Tahun Lahir
4. Menantu 4. Cerai Mat
5. Cucu
6. Orang tua
7. Famili lain
8. Pembantu
9. lainnya
1 2 3 4 5 6 7
Tgl :……………… ………….bl 1.
1 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Bln:…………….. ………...th 2. 1. 2. 3. 4
Th :………………
Tgl :……………… ………….bl 1.
2 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Bln:…………….. ………...th 2. 1. 2. 3. 4
Th :………………
Tgl :……………… ………….bl 1.
3 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Bln:…………….. ………...th 2. 1. 2. 3. 4
Th :………………
Tgl :……………… ………….bl 1.
4 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Bln:…………….. ………...th 2. 1. 2. 3. 4
Th :………………
Tgl :……………… ………….bl 1.
5 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Bln:…………….. ………...th 2. 1. 2. 3. 4
Th :………………
Tgl :……………… ………….bl 1.
6 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Bln:…………….. ………...th 2. 1. 2. 3. 4
Th :………………
Tgl :……………… ………….bl 1.
7 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Bln:…………….. ………...th 2. 1. 2. 3. 4
Th :………………
Catatan : Kolom 3, 6, 7, 8, 9, 10, 11 cukup mengisi dengan melingkari angka yg tersedia
ARGA

Khusus wanita Anggota keluarga

usia 10-54 th usia >5th Anggota Keluarga usia
apakah sedang AGAMA PENDIDIKAN >10th PEKERJAAN
hamil ?

1. Ya 1. Islam 1. Tidak pernah 1. Tidak kerja

2. Tidak 2. Kristen sekolah
2. Tidak tamat SD 2. Sekolah
3. Katholik 3. Tamat SD 3.PNS/ TNI/ Polri/BUMN/BUMD
4. Hindu 4. Tamat SLTP 4. Pegawai Swasta
5. Budha 5. Tamat SLTA 5Wiraswasta/dagang/jasa
6. Konghucu 6. Tamat D1/D2/D3 6.Petani
7. Tamat PT 7. Nelayan
8. Buruh
9. Lainnya
8 9 10 11
1. 2. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

1. 2. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

1. 2. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

1. 2. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

1. 2. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

1. 2. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

1. 2. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
 KELUARGA SEHAT
PENGENALAN TEMPAT
(Kutip dari Blok I. PEGENALAN TEMPAT KS KELUARGA)
No Urut Bangunan/
Propinsi Kab/ Kota Kecamatan Kode Pusk Desa/Kelurahan RW RT rumah No urut keluarga

V. KETERANGAN INDIVIDU
A. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA
Nama :
Tuliskan nama dan no urut No Urut Anggota
………………………………………………………
anggota keluarga Keluarga
1 …

2 NIK

2 0 3. Usia Anggota Keluarga bl

Tanggal pengumpulan
( Tuliskan dalam bulan jika usia ≤
data
5th atau dalam th jika usia ≥ 5th
3 th

B. GANGGUAN KESEHATAN
Berlaku utuk semua umur
1 Apakah saudara mempunyai jaminan kesehatan/ JKN ?
1. Ya 2. Tidak No JKN :………………………………………………….
2 Apakah saudara merokok ?
1. Ya ( Setap hari,sering/kadang-kadang 2. Tidak ( tdak /sudah berhent )
Berlaku untuk anggota keluarga berumur ≥ 15th
3 Apakah saudara biasa buang air besar di jamban ?
1. Ya 2. Tidak
4 Apakah saudara biasa menggunakan air bersih ?
1. Ya 2. Tidak
5 Apakah saudara pernah didiagnosis menderita tuberculosis (TB) paru ?
1. Ya 2 Tidak→ bila jawaban tidak langsung ke pertanyaan no 7
6 Bila Ya, apakah meminum obat secara teratur ( selama 6 bulan) ?
1. Ya → bila jawaban ya lgsng ke pertanyaan no 8 2 Tidak→ bila jawaban tidak lgsg ke pertanyaan no 8
7 Apakah saudara pernah menderita batuk ≥ 2 minggu disertai satu atau lebih gejala dahak,
bercampur darah, berat badan menurun, berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik, demam >1bl
1. Ya 2. Tidak
8 Apakah saudara pernah didiagnosis menderita tekanan darah tnggi/ hipertensi ?
1. Ya 2 Tidak→ bila jawaban tidak langsung ke pertanyaan no 10 a
9 Bila ya, apakah saudara meminum obat tekanan darah tnggi secara teratur ?
1. Ya → bila jawaban ya lgsng ke pertanyaan no 11 2 Tidak→ bila jawaban tidak lgsg ke pertanyaan no 11
10 a. Apakah dilakukan pengukuran tekanan darah ?
1. Ya 2 Tidak→ bila jawaban tidak langsung ke pertanyaan no 11
b. Hasil pengukuran tekanan darah
b.1 Sistolik ( mmHg) ………………………….
b.2 Diastolik ( mmHg) ………………………….
Berlaku untuk anggota keluarga Wanita berstatus menikah ( usia 10-54 th) dan tidak hamil atau anggota
keluarga laki-laki berstatus menikh usia ≥ 10th
11 Apakah saudara menggunakan alat kontrasepsi/ ikut program KB ?
1. Ya 2. Tidak Jenis KB yg di ikut :……………………………
Berlaku untuk ibu yang mempunyai anggota keluarga berumur < 12 bulan
12 Apakah saat ibu melahirkan Nama………………………………………………..bersalin di fasilitas kesehatan ?
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk anggota keluarga berumur 7-23 bulan
13 Apakah bayi ini pada usia 0-6 bulan hanya diberi ASI saja?
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk anggota keluarga berumur 12 - 23 bulan
14 Apakah selama usia bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap ? (HB0, BCG, DPT-HB, Polio1,
Polio 2, Polio 3 dan Campak
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk anggota keluarga berumur 2 - 59 bulan
15 Apakah dalam 1 bulan terakhir dilakukan pemantauan pertumbuhan balita ? Misal di Posyandu
1. Ya 2. Tidak