MODUL

KETRAMPILAN KOMUNIKASI

INTER-PROFESI

Tim Penyusun:
dr. Denny Anggoro Prakoso MSc
drg. Dwi Suhartiningtyas
Indriastuti Cahyaningsih, M.Sc.,Apt.
Nur Azizah Indriastuti, S.Kep, Ns, M.Kep
Dr. dr. Sri Sundari, M.Kes

Tim Pengembangan Modul Komunikasi Inter-Profesi

Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Yogyakarta
2018

1
A. Pendahuluan

Inter-professional education (IPE) atau pendidikan inter-profesi adalah proses

pendidikan di mana setiap mahasiswa mendapatkan kesempatan untuk bekerjasama
dengan berbagai profesi lain dimana dua atau lebih profesi saling belajardari, dan
dengan satu sama lain. Proses pendidikan inter-profesi bertujuan untuk meningkatkan
pelayanan kolaboratif dan derajat kesehatan masyarakat

Sikap saling menghargai dan menghormati antar profesi sangat diperlukan

dalam kerja inter-profesi. Semua profesi menyadari bahwa masing-masing memiliki
peran yang sama penting dan saling melengkapi. Hal tersebut akan menciptakan
suasana kerja yang kondusif dalam melakukan kerja kolaboratif, pembuatan
keputusan dan saling berbagi tanggungjawab. Seberapa besar profesi lain
menghormati dan menghargai kita adalah sebanding dengan seberapa besar profesi
kita menghormati dan menghargai profesi lain. Perilaku profesional dalam IPE adalah
sikap saling menghormati, sopan, fleksibel, terbuka dan kolaboratif dalam kerja tim.

Salah satu bagian penting dalam IPE adalah pendidikan ketrampilan

komunikasi inter-profesi. Ketrampilan komunikasi inter-profesi harus dimiliki oleh
semua profesi dalam sebuah kerja kolaborasi, yang harus dilatihkan kepada semua
mahasiswa dalam proses pendidikan baik dalam upaya peningkatan pengetahuan
maupun ketrampilan. Salah satu kegiatan yang dilakukan untuk mencapai tujuan
tersebut adalah memberikan pelatihan ketrampilan klinis komunikasi inter-profesi di
laboratorium ketrampilan klinis (skills lab) yang akan dijelaskan lebih lanjut dalam
modul ini.

B. Kompetensi
Setelah menyelesaikan modul ini, diharapkan mahasiswa semua profesi di FKIK
UMY dapat melakukan secara mandiri:
1. Mahasiswa mampu menggali dan mengumpulkan data sesuai dengan kebutuhan
masing-masing profesi.
2. Mahasiswa mampu menuliskan rekam medis yang terintegrasi secara benar.
3. Mahasiswa mampu mengkolaborasikan informasi dari empat prodi untuk
pengelolaan pasien.

2
C. Kepentingan

Modul ini terdiri atas 3 modul yang perlu diajarkan pada mahasiswa secara
bertahap dan berurutan mulai dari semester 4 hingga semester 6. Modul 1 akan
mendasari ketrampilan komunikasi inter-profesi pada modul 2 dan 3 di semester-
semester selanjutnya. Masing-masing modul akan diberikan di setiap awal semester
sebanyak 2 kali pertemuan dalam kelompok kecil di laboratorium ketrampilan klinis
(skills lab) dengan didampingi instruktur.

Ketiga modul tersebut meliputi:

1. Modul 1- Ketrampilan Melaksanakan Pertemuan Efektif dan Melakukan
Presentasi Efektif
2. Modul 2- Ketrampilan Melaksanakan Pertemuan Efektif dan Melakukan
Presentasi Efektif, Negosiasi, serta Menerima dan Memberikan Feedback
3. Modul 3- Ketrampilan Penulisan, Rekam Medis Rujukan dan Konsultasi

3
 Modul 3
Ketrampilan Penulisan Rekam Medis,
Rujukan dan Konsultasi

4
A. Karakteristik Mahasiswa
1. Mahasiswa semester 5 di Progam Studi Pendidikan Dokter (PSPD), Program
Studi Pendidikan Dokter Gigi (PSPDG), Program Studi Ilmu Keperawatan
(PSIK) dan Program Studi Farmasi (PSF) FKIK UMY.
2. Mahasiswa telah melewati beberapa blok awal di tiga semester sebelumnya:
a. Program Studi Pendidikan Dokter: melewati12 blok pertama
(Blok 1–Ketrampilan Belajar dan Profesionalisme; Blok 2– Sitologi dan
Sistem Gerak; Blok 3– Sistem Syaraf dan Endokrin; Blok 4–Sistem Kardio-
Respirasi dan Hematologi; Blok 5– Sistem Sensori dan Integumentum; Blok
6– Sistem Gastrointestinal dan Nutrisi; Blok 7– Sistem Urinaria dan
Reproduksi; Blok 8–Dasar-Dasar Penyakit Kongenital dan Tumor; Blok 9–
Dasar-Dasar Penyakit Infeksi dan Inflamasi; Blok 10–Sistem
Muskuloskeletal; dan Blok 11– Sistem Neurobehavioral, Blok 12– Endokrin,
Metabolisme dan Nutrisi; Blok 13– Urinaria; Blok 14– Metodologi
Penelitian; Blok 15– Sensori
b. Program Studi Pendidikan Dokter Gigi: melewati 14 blok pertama
(Blok 1– Ketrampilan Belajar; Blok 2– Kedokteran Dasar; Blok 3–
Kedokteran,Biosel dan Biomolekuler; Blok 6– Imunitas dan Infeksi; Blok 7–
Penyakit Endemik; Blok 8–Tekhnologi KG; dan Blok 9–Etika dan Hukum
KG), Blok 10– Tumbuh Kembang KG; Blok 11– Sistem Stomagtonasi; Blok
12– Manajemen KG; Blok 13– Dental Farmasi; Blok 14– Oral Biomedis;
dan Blok 15– Rehabilitatif KG 1
c. Program Studi Ilmu Keperawatan: melewati 14 blok pertama
(Blok 1– Keperawatan Profesional; Blok 2– Teori dan Konsep Keperawatan;
Blok 3– Proses Keperawatan; Blok 4– Tumbuh Kembang; Blok 5– Sensori
dan Persepsi; Blok 6– Integumentum; Blok 7– Imun dan Hematologi; Blok
8– Kardiovaskular; Blok 9– Respirasi); Blok 10- Blok 11- Sistem
Stomatognasi; Blok 12 – Managemen Kesehatan, Blok 13- Perkemihan, dan
Blok 14- Reproduksi.
d. Program Studi Farmasi: melewati 14 blok pertama
(Blok 1– Keterampilan Belajar; Blok 2– Farmasi Dasar I; Blok 3– Farmasi
Dasar II; Blok 4– Farmasi Dasar III; Blok 5– Farmasi Dasar IV; Blok 6–
Farmakologi; Blok 7– Etika dan Perundang-undangan Farmasi; Blok 8–

5
 Phytomedicine; Blok 9– Farmasetika Praktis I, Blok 10- Farmasetika Praktis
II; Blok 11- Analisis Farmasi; Blok 12- Biologi Molekuler; Blok 13-
Farmakoterapi Sistem Syaraf; Blok 14- Farmakoterapi Sistem Cerna dan
Nafas, Blok 15 – Sistem Hormon dan Endokrin).
3. Sudah memiliki pengetahuan dan keterampilan dasar terkait komunikasi
interpersonal
4. Belum berinteraksi secara langsung dengan pasien
5. Belum banyak memiliki bekal ilmu-ilmu klinis

B. Tujuan Pembelajaran
Setelah menyelesaikan modul ini, diharapkan mahasiswa semua profesi di FKIK
UMY dapat melakukan secara mandiri:
1. Mahasiswa mampu menggali dan mengumpulkan data sesuai dengan kebutuhan
masing-masing profesi.
2. Mahasiswa mampu menuliskan rekam medis yang terintegrasi, surat rujukan
dan konsultasi secara benar.
3. Mahasiswa mampu mengkolaborasikan informasi dari empat prodi untuk
pengelolaan pasien.

C. Dasar Teori
1. Rekam Medis
a. Pengertian rekam medis
Fasilitas pelayanan kesehatan (praktek dokter, klinik, puskesmas,
rumah sakit, dll) memiliki fungsi utama untuk memberikan perawatan dan
pengobatan yang sempurna kepada pasien baik pasien rawat jalan, rawat inap,
maupun pasien gawat darurat. Setiap pimpinan fasilias pelayanan kesehatan
bertanggung jawab terhadap mutu pelayanan medis yang diberikan kepada
pasien. Rekam medis menjadi bagian yang penting dalam mengemban mutu
pelayanan medic yang diberikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan beserta
stafnya. Rekam medis merupakan hak milik dari fasilitas pelayanan kesehatan
yang harus disimpan dan dipelihara karena akan bermanfaat bagi pasien, doker
dan fasilitas pelayanan kesehatan.
Dari waktu-ke waktu telah terjadi perkembangan pembenahan rekam
medis di pusat-pusat pelayanan kesehatan juga pemahaman yang lebih baik

6
 tentang berbagai hal mengenai rekam medis oleh semua petugas yang terlibat,
mulai dari tenaga medis sampai ke petugas rekan medis sendiri dan petugas
administrasi di pusat pelayanan kesehatan.

Definisi Rekam Medis

Terdapat berbagai macam variasi dari definisi rekam medis. Pada
intinya rekam medis adalah sarana yang mengandung informasi tentang
penyakit dan pengobatan pasien yang ditujukan untuk menjaga dan
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.

Permenkes no 749 a pasal 1

Pasal 46 ayat (1) UU praktik kedokteran, yang dimaksud rekam medis
adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen yang berisi identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien.
Rekam medis adalah berkas berisikan catatan dan dokumen tentang
identias pasien, pemeriksaan pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada
pasien pada sarana pelayanan kesehatan.
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya
sekedar pencatatan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem
penyelenggaraan rekam medis yang merupakan proses kegiatan mulai dari
penerimaan pasien pencatatan data medik pasien, pelayanan medik oleh
petugas kesehatan di sarana pelayanan kesehatan diteruskan dengan
penanganan berkas dari pengarsipan untuk melayani permintaan yang
berhubungan dengan peminjaman rekan medis maupun keperluan lainnya.

b. Kegunaan Rekam Medis

1) Administrative value
2) Legal value
3) Financial or fiscal value
4) Research value
5) Education value
6) Documentary value

7
Berdasarkan pendekatan aspek kedokteran dan aspek hukum rekam medis
adalah :
1) Rekam medis menjadi bagian terpenting untuk menyelesaikan
permasalahan dengan pendekatan kedokteran keluarga tanpa intervensi
aspek hukum sepanjang penyelesaiannya menurut dua cara penjagaan
kualitas medis
2) Rekam medis mempunyai kekuatan hukum administrasi atau hukum
disiplin tenaga kesehatan, namun demikian karena hubungan keterkaitan
antara rekam medis dengan persetujuan tindakan medis dan rahasia
kedokteran maka ada kemungkinan rekam medis menjadi bahan untuk
perkara perdata atau perkara pidana

Fasilitas pelayanan kesehatan bertanggung jawab untuk melindungi

informasi yang akan dimasukkan ke dalam rekam medis terhadap
kemungkinan hilangnya keterangan, pemalsuan data yang ada di rekam medis
ataupun dipergunakan oleh orang yang semestinya tidak diberikan izin. Rekam
medis harus berisi data yang terperinci sehingga dokter/petugas pelayanan
kesehatan lain dapat mengetahui bagaimana pengobatan dan perawatan
kepada pasien dan konsulen juga dapat memberikan pendapat yang tepat
setelah memeriksanya, begitu juga dokter yang bersangkutan dapat
memperkirakan kembali kepada pasien unuk jadwal kedatangan berikutnya
dari tindakan yang telah dilakukan.
Penjagaan rekam medis menjadi tanggung jawab seluruh personal yang
terlibat dengan menggunakan pedoman sebagai berikut :
1. Semua diagnosis telah tertulis dengan benar pada lembaran masuk dan
keluar sesuai dengan istilah terminology yang dipergunakan, semua
diagnosis serta tindakan pembedahan harus tercatat. Simbol dan
singkatan jangan dipergunakan.
2. Dokter yang merawat menulis tanggal dan membubuhkan tanda tangan
pada catatatan yang dibuat.
3. Catatan mengenai laporan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dalam
keadaan lengkap termasuk hasil penemuan baik positif maupun
negatif.

8
4. Catatan perkembangan mampu memberikan gambaran kronologis dan
analisis kritis keadaan pasien. Frekuensi catatan ditentukan oleh
keadaan pasien.
5. Hasil laboratorium dan pemeriksaan penunjang misal radiologi dicatat
dan dicantumkan tanggalnya serta ditandatangani oleh pemeriksa.
6. Semua tindakan pengobatan medik atau tindakan pembedahan harus
ditulis, dicantumkan tanggal serta ditanda tangani oleh dokter.
7. Semua konsultasi yang dilaksanakan harus sesuai dengan peraturan
staf medik, hasil konsultasi yang mencakup pertemuan konsulen pada
pemeriksaan fisik, pendapat dan rekomendasinya harus dicatat lengkap
serta ditanda tangani.
8. Pada kasus observasi, catatan prenatal dan persalinan dicatat secara
lengkap; mencakup hasil tes dan pemeriksaan pada saa prenatal sampai
dengan masuk rumah sakit
9. Catatan perawat dan catatan prenatal dari rumah sakit yang lain tentang
observasi dan pengobatan yang diberikan harus ditulis lengkap dan
diberi cap serta tanda tangan
10. Resume ditulis pada saat pasien pulang, dan berisi ringakasan tentang
penemuan-penemua, dan kejadian penting selama pasien dirawat,
keadaan waktu pulang dan rencana pengobatan selanjutnya.
11. Bila otopsi dilakukan diagnosis sementara/diagnosis anatomi dicatat
segera dalam waktu kurang dari 72 jam; keterangan lengkap harus
dibuat dan digabungkan dengan rekam medis.

Terdapat enam unsur di dalam peraturan hukum administrasi tentang

rekam medis yang mengandung faedah disiplin kesehatan yang harus
mendapat perhatian khusus teruatama yang ada kaitannya scera langsusng
dengan informed consent menjadi bagian dari petunjuk pembuktian berupa
tulisan atau rekaman apabila terjadi sengketa atau perkara, walaupun
demikian catatan yang dibuat ahli dapa ditafsirkan sebagai bukti. Keenam
unsur rekam medis tersebut antara lain :
1. Unsur informasi
2. Unsur proses pembuatannya
3. Unsur pemilikan/kemanfaatannya
9
 4. Unsur sistematika isi rekam medis
5. Organisasi pengelolaan dan tanggung jawab
6. Tenggang waktu penyimpangannya dan sangsi pelanggarannya

c. Isi Rekam Medis

Rekam medis dapat berisi catatan atau sebagai dokumen.
a) Catatan
Rekam medis merupakan uraian tentang identitas pasien, pemeriksaan
pasien, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan sesuai dengan kompetensinya.
b) Dokumen
Rekam medis menjadi bagian dari kelengkapan catatan tersebut, selain
dari hasil laboratorirum, foto rontgen, dan keterangan lain.

Terdapat 3 jenis rekam medis menurut settingnya. Yaitu rekam medis untuk
rawat inap, rekam medis untuk rawat jalan dan rekam medis IGD.
a) Rekam medis rawat inap
Pada rekam medis rawat inap isi rekam medis sekurang-kurangnya
memuat catatan/dokumen tentang :
- Identitas pasien
- Hasil anamnesis
- Pemeriksaan fisik
- Diagnosis/masalah
- Tindakan/pengobatan
- Riwayat perkembangan pasien
- Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

b) Rekam medis rawat jalan

Isi pada rekam medis rawat jalan sekurang-kurangnya memuat :
- Identitas pasien
- Hasil anamnesis
- Pemeriksaan fisik

10
 - Diagnosis/masalah
- Terapi/tindakan
- Persetujuan tindakan medis (jika ada)
- Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

c) Rekam medis instalasi gawat darurat

Rekam medis untuk pasien yang berada di ruang gawat darurat memuat :
- Identitas pasien
- Anamnesis pasien
- Status umum/vital sign
- Pemeriksaan fisik
- Triage
- Gambar fisik
- Diagnosis kerja
- Rencana terapi

d. Sifat Rekam Medis

Seperti kita ketahui bahwa informasi yang didapat dari rekam medis
bersifat rahasia. Hal ini menjelaskan hubungan yang khas antara pasien dan
dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik
kedokteran dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pemberian Identitas Pasien

1. Pemberian nomor rekam medis
Pemberian nomor ini bertujuan untuk memudahkan dalam pencarian
dokumen rekam medis apabila pasien datang kembali untuk berobat. Setiap
pasien diberikan satu nomor rekam medis yang merupakan identifikasi pribadi
pada saat pasien datang berobat atau memperoleh pelayanan di pusat
pelayanan kesehatan, baik itu untuk pasien bayi/anak atau pasien dewasa.
Nomor tersebut senantiasa digunakan pada saat pasien terkait harus berobat
atau memperoleh pelayanan di fasilitas pelayanan kesehatan baik rawat inap,
maupun rawat jalan, atau rawat di ruang darurat. Nomor tersebut secara
normal terkait dengan satu rekam medis saja. Dengan demikian semua

11
 informasi tentang pasien terkait terkumpul di dalam satu rekam medis. Data
yang ada dalam rekam medis dapat berasal dari berbagai pelayanan
dokter/spesialis, dokter gigi, atau catatan perkembangan asuhan keperawatan
jika pasien opname di rumah sakit walau dari kurun waktu yang berbeda-beda.

2. Pemberian identitas pada pasien

Pemberian identitas ini dilakukan saat pasien pertama kali datang mendaftar
untuk berobat baik pengobatan rawat inap, rawat jalan maupun darurat dan
digunakan selamanya untuk kunjungan berikutnya. Petugas pendafataran
mendaftar pasien dengan menanyakan identitas pribadi secara lengkap, baik
dari nama, umur, nama orang tua, pekerjaan, dan lain-lain. Pemberian identitas
pada bayi baru lahir dilakukan satu kali pada saat bayi lahir di rumah sakit dan
setelah didaftarkan petugas kesehatan di bagian pendaftaran. Identitas yang
ada pada bayi biasanya menggunakan identitas ibunya. Identitas ini akan
diganti jika bayi sudah memiliki nama. Pada pasien

Penulisan Nama dan Identitas Pasien

Penulisan nama
Cara penulisan nama sangat penting artinya, karena sering dijumpai pasien
dengan nama yang sama. Tata cara :
1) Nama keluarga ditulis setelah nama sendiri, contoh Joko Prakoso
2) Nama majemuk ditulis lengkap, contoh
3) Nama marga, suku ditulis dibelakang namanya sendiri
4) Wanita yang menggunakan nama suami/keluarga ditulis dibelakang
namanya sendiri
5) Nama haji/hajaj/baptis ditulis didepan namanya sendiri
6) Nama gelar kebangsawanan ditulis di depan nama sendiri, contoh : R.A.
Kartini
7) Nama gelar kesarjanaan ditempatkan dibelakang nama setelah tanda koma,
contoh : Joko suwito, SH
8) Pangkat apabila diperlukan ditulis di belakang nama, contoh : Agus Riyadi,
(Letnan)

12
e. Sistem dokumentasi rekam medis
Berdasarkan Permenkes no 749a tahun 1989 tentang rekam medis, berkas
rekam medis harus disimpan dengan tata-cara tertentu dan sesuai dengan UU
no 7/1971 tentang ketentuan-ketentuan pokok kearsipan, maka berkas rekam
medis juga harus dikelola dan dilindungi sehingga aman dan terjaga
kerahasiaannya. Perlindungan meliputi tempat atau alat yang digunakan untuk
menaruh, meletakkan, menyimpan arsip sehingga aman dari bahaya,
kerusakaan dan pencurian oleh orang yang tidak bertanggung jawab.
Sehubungan dengan rekam medis berisi data individual yang ebrsifat rahasia,
amaka setiap lembar formulir berkas rekam medis harus dilindungi dengan
cara dimasukkan kedalam amplop atau folder.
Penyimpanan rekam medis bertujuan untuk :
1) Mempermudah dan mempercepat ditemukan kembaliberkas rekam
medis yang disimpan dalam rak filling
2) Mudah mengambil dari tempat penyimpanan
3) Mudah pengembaliannya
4) Melindungi berkas rekam medis dari bahaya pencuirian, kerusakan
fisik, kimiawi dan biologi.

f. Kerahasiaan Rekam Medis

Rekam medis merupakan rekaman permanen dan legal yang harus

mengandung isi yang cukup tentang :
- Identitas pasien
- Kepastian diagnosis dan terapi
- Merekam semua hasil pemeriksaan dan tindakan

Informasi berkas rekam medis diatur dalam :

1) Pretauran pemerintah No 10 tahun 1996 tentang : Wajib simpan
rahasisa kedokteran
2) Pasal 322 KUH Perdata ayat 1 : “ Barangsiapa dengan sengaja
membuka rahasia yang wajib disimpan karena jabatan atau
pencariannya, baik yang sekarang mauapun yang dahulu diancam
pidana”

13
 3) Pasal 1365 KUH Perdata : “ Tiap perbuatan melanggar hukum yang
membawa kerugian kepada orang lian, mewajibkan orang yang karena
salahnya menerbitkan kerugian itu, mengganti kerugian tersebut.”
4) Pasal 1367 KUH Perdata : “Seorang tidak saja bertanggung jawab
untuk kerugian yang disebabkan akrena perbuatan sendiri, tetapi juga
untuk kerugian yang disebabkan oleh barang-barang yang berada
diabawah pengawasannya.”
5) Informasi di dalam rekam medis bersifat RAHASIA karena hal ini
menjelaskan hubungan yang khusus anatara pasien dan dokter yang
wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan Kode Etik
Kedokteran dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

2. Rujukan dan Konsultasi

a. Latar Belakang
1) Perkembangan yang pesat dari ilmu pengetahuan kedokteran dan kesehatan
(tidak mungkin dikuasai oleh seorang tenaga kesehatan misal dokter).
2) Makin bervariasinya kebutuhan dan tuntutan kesehatan dari pasien dan
keluarga (memerlukan kerjasama antar dokter maupun inter profesi
kesehatan).
3) Keterbatasan kemampuan dokter,ketrampilan, keterbatasan
waktu/kesempatan.

b. Manfaat Rujukan dan Konsultasi

1) Mampu meningkatkan derajat kesehatan individu, keluarga,dan masyarakat
2) Pengetahuan dan ketrampilan dokter akan meningkat
3) Kebutuhan dan tuntutan kesehatan pasien secara komprehensif akan lebih
terpenuhi

c. Definisi Konsultasi dan Rujukan

Konsultasi
Upaya memintakan bantuan profesional penanganan kasus penyakit yang
sedang ditangani oleh seorang dokter ke dokter/tenaga kesehatan lain yang
lebih ahli.

14
 Rujukan
Pelimpahan wewenang dan tanggung jawab pengelolaan suatu kasus penyakit
dan ataupun masalah kesehatan secara timbal balik, yang dapat dilakukan
secara vertikal (berbeda stratanya) atau secara horizontal (sama stratanya).

d. Jenis Rujukan
1) Rujukan Medis : pelimpahan wewenang dan tanggung jawab pada rujukan
medis adalah masalah kedokteran
Tujuan  untuk menyembuhkan penyakit dan atau memulihkan status
kesehatan pasien
Macam Rujukan Medis
a) Rujukan pasien (transfer of patient) : pelimpahan wewenang dan
tanggung jawab penatalaksanaan pasien dari satu strata pelayanan
kesehatan yang kurang mampu ke strata pelayanan kesehatan yang
lebih sempurna atau sebaliknya, untuk pelayanan tindak lanjut yang
diperlukan.
b) Rujukan ilmu pengetahuan (transfer of knowledge) : Pengiriman
dokter atau tenaga kesehatan lain yang lebih ahli dari satu strata
pelayanan kesehatan yang lebih mampu ke strata pelayanan kesehatan
yang kurang mampu untuk pelaksanaan bimbingan dan diskusi atau
sebaliknya, untuk mengikuti pendidikan dan latihan
c) Rujukan bahan pemeriksaan laboratorium (transfer of specimen) :
Pengiriman bahan-bahan pemeriksaan lab dari strata pelayanan
kesehatan yang kurang mampu ke strata kesehatan yang lebih mampu
untuk pemeriksaan bahan-bahan laboratorium

2) Rujukan Kesehatan : Pelimpahan wewenang dan tanggung jawab adalah

untuk masalah kesehatan masyarakat
a) Rujukan tenaga : Pengiriman dokter atau tenaga kesehatan dari satu
strata pelayanan kesehatan yang lebih mampu ke strata pelayanan
kesehatan yang kurang mampu untuk menanggulangi masalah

15
 kesehatan masyarakat yang ditemukan, atau sebaliknya, untuk
memperoleh pendidikan dan latihan .
b) Rujukan sarana : pengiriman pelbagai peralatan medis dan ataupun non
medis dari satu strata pelayanan kesehatan yang lebih mampu ke strata
pelayanan kesehatan yang kurang mampu untuk menanggulangi
masalah kesehatan masyarakat yang ditemukan, atau sebaliknya, untuk
pelayanan tindak lanjut yang diperlukan
c) Rujukan operasional : pelimpahan wewenang dan tanggung jawab
penanggulangan masalah kesehatan masyarakat dari satu strata
pelayanan kesehatan yang kurang mampu ke strata pelayanan
kesehatan yang lebih mampu atau sebaliknya, untuk pelayanan tindak
lanjut yang diperlukan

e. Karakteristik Konsultasi dan Rujukan

1) Ditinjau dari ruang lingkup kegiatan
a) Konsultasi : memintakan bantuan profesional pihak ketiga.
b) Rujukan : melimpahkan wewenang dan tanggung jawab penanganan
kasus penyakit yg sedang dihadapi pada pihak ketiga.
2) Ditinjau dari kemampuan dokter
a) Konsultasi : pada dokter/tenaga kesehatan yang lebih
pengalaman/lebih ahli.
b) Rujukan : kelebihan pengalaman/keahlian tidak mutlak, dapat
melimpahkan wewenang dan tanggung jawabnya meskipun
kemampuannya setingkat.
3) Ditinjau dari wewenang dan tanggung jawab
a) Konsultasi : wewenang dan tanggung jawab pada dokter yang
melakukan konsultasi.
b) Rujukan : wewenang dan tanggung jawab pada dokter yg diberi
rujukan

f. Masalah Konsultasi dan Rujukan

1) Apabila konsultasi dan atau rujukan tersebut dilakukan atas inisiatif
dokter serta penjelasan yang dilakukan tidak dapat meyakinkan pasien,
dapat menimbulkan rasa kurang percaya pasien pada dokter.
16
 2) Apabila konsultasi dan atau rujukan tersebut dilakukan atas permintaan
pasien, dapat menimbulkan rasa kurang senang pada diri dokter.
3) Apabila dokter tempat dimintakan konsultasi tidak memberikan jawaban,
melainkan mengambil alih wewenang dan dan tanggung jawab
pananganan pasien atau dokter tempat rujukan tidak merujuk kembali
pasien tsb setelah tindakan kedokteran selesai dilakukan,
4) Apabila dokter yg melakukan konsultasi dan atau rujukan tidak
sependapat dengan saran atau tindakan dokter konsultan (second opinion)
5) Apabila ada pembatas dalam melakukan konsultasi dan rujukan,
misal:sikap dan perilaku dokter, pasien tidak cukup biaya, transportasi,
birokrasi dari pihak asuransi
6) Apabila pasien tidak bersedia untuk dikonsultasikan atau dirujuk.

g. Tata Cara Konsultasi

Ada 2 jenis konsultasi
1) Konsultasi formal (formal consultation)
Tata Cara Konsultasi Formal
a) Alasan dilakukannya konsultasi harus dijelaskan selengkap-
lengkapnya pada pasien.
b) Dokter yg melakukan konsultasi harus berkomunikasi secara
langsung dengan dokter tempat konsultasi
c) Keterangan tentang pasien yg disampaikan pada waktu konsultasi
harus lengkap tapi tidak berlebihan
d) Sesuai dengan ketentuan kode etik profesi, seyogyanya dokter yg
dimintakan konsultasi bersedia memberikan bantuan profesional yg
sesuai.

2) Konsultasi informal (informal consultation) : melakukan konsultasi

informal, misal : diskusi/percakapan di kantor, di ruang istirahat atau
melalui telepon.

h. Teknis Persiapan Rujukan Medis (Transfer Pasien)

1) Komunikasi dengan pasien dan keluarga
2) Melakukan komunikasi dengan tempat rujukan
17
 3) Mengisi blangko/form rujukan
4) Mempersiapkan alat transportasi
5) Mempersiapkan penderita
6) Pemantauan hal-hal penting dalam perjalanan rujukan
7) Membina komunikasi dengan tempat rujukan

i. Dampak Rujukan Tidak Berjalan Dengan Baik

1) Pusat pelayanan vertikal mendapatkan beban yang berlebihan
2) Pelayanan menjadi tidak efektif
3) Pembiayaan kesehatan menjadi tidak efisien
4) Alur rujukan menjadi terbalik

j. Dukungan Keberhasilan Rujukan

1) Kesiapan Sumber daya manusia
2) Sistim rujukan yang sudah mantap
3) Komunikasi yang baik
4) Tersedianya Sarana rujukan (misal form rujukan, alat komunikasi, alat
transportasi)

3. SOAP
Dokumentasi dalam melakukan praktek pelayanan kesehatan sangat penting
dilakukan, selain sebagai bukti praktik kita, juga menjamin kontinuitas pelayanan dan
keselamatan pasien diperlukan komunikasi yang dapat dimenegerti secara jelas antar
profesi kesehatan yang terlibat dalam proses pelayanan pasien. Komunikasi dapat
dilakukan secara lisan maupun tertulis. Salah satu media komunikasi tertulis di rumah
sakit adalah Rekam Medis.
Dokumentasi dapat disusun dengan pola S-O-A-P (Subyektif-Obyektif-
Assesment-Plan). Penulisan dokumen didahului dengan pengumpulan data subyektif
dan obyektif, dilanjutkan dengan penulisan hasil assesment. Penulisan dokumentasi
dilanjutkan dengan mencantumkan rencana (plan) terkait hasil assesment.
Penulisan SOAP harus menyatakan kesinambungan dan keterkaitan antara
data subyektif dengan data obyektif. Selanjutnya data yang ditulis sebaiknya
mencerminkan hal-hal yang akan dianalisis dalam assesment. SOAP ditulis secara
berkesinambungan dengan SOAP sebelumnya. Penulisan SOAP harus mencantumkan
18
tanggal dan waktu penulisan serta diakhiri dengan paraf yang melaksanakan praktek
disertai nama berikut gelar.
a. Data Subyektif
Merupakan data yang bersumber dari pasien atau keluarganya atau orang lain
yang tidak dapat dikonfirmasi secara independen. Agar selaras dengan SOAP
profesi lain, maka data subyektif dapat berupa keluhan pasien terkait
obat/penyakit.

Langkah-langkah pelaksanaan :
1. Lakukan interview
Interview dilakukan untuk melengkapi data yang dirasakan pasien atau dari
anggota keluarga.
2. Lakukan hasil temuan pada lembar Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi

b. Data Obyektif
Merupakan data yang bersumber dari hasil observasi, pengukuran yang
dilakukan oleh profesi kesehatan lain. Contoh : tekanan darah, hasil
laboratorium, hasil USG, hasil foto thorax, hasil CT scan yang mendukung
problem medic.
Data obyektif juga dapat berupa data hasil perhitungan seperti nilai klirens
kreatinin, hasil perhitungan skala Child-Pugh Scale (CPG), data obyektif lain
yang bersumber dari literature seperti data farmakokinetik. Data obyektif tidak
harus sama dengan data profesi kesehatan lain karena pembahasan akan berbeda
sesuai sudut pandang profesi, namun sebaiknya dapat dipahami oleh profesi
kesehatan lain.
Langkah-langkah pelaksanaan :
1. Tanda-tanda vital dituliskan berdasarkan hasil pemeriksaan atau dapat dari
tenaga kesehatan lain yang terkait dengan penggunaan obat (untuk farmasis).
Contoh : obat yang digunakan adalah antipiretik, maka data tanda-tanda vital
(TTV) adalah temperature.
2. Data laboratorium disalin dari hasil pemeriksaan lab. Jika untuk farmasis
dapat yang berhubungan dengan penggunaan obat. Contoh : Bila obat yang
digunakan adalah INH maka dikaitkan dengan hasil SGPT/ALT.
19
c. Assesment
Hasil assesmen yang ditulis berupa hasil analisis dari data subyektif dan
obyektif. Misalnya untuk Farmasis dapat mencantumkan DRP (Drug Related
Problem) atau dokter dapat mencantumkan diagnosis. Sebaiknya dalam
penulisan asessmen menghindari kata-kata yang terkesan justifikasi terhadap
apa yang sudah dikerjakan profesi lain seperti error, tidak tepat, tidak adekuat,
salah obat/dosis/rute obat, dll.
Langkah pleksanaan :
1. Lakukan penilaian terhadap S dan O dengan mengacu pada prinsip
farmakoterapi, EBM atau guideline yang sesuai.
2. Penilaian dan hasil assesmen dituliskan dengan bahasa yang lugas dan
tidak menjustifikasi profesi tertentu.
Contoh : Untuk farmasi contoh penulisan DRP pada lembar CPPT dalam
RM : “ dosis glimepiride belum cukup atau perlu ditingkatkan”

d. Plan
Plan dituliskan berdasarkan assesmen yang telah dirumuskan, dengan
tujuan untuk menentukan rencana tindak lanjut atau rencana pelayanan sesuai
profesi masing-masing.
Plan dapat memuat hal-hal berikut :
1. Rekomendasi terapi atau pemeriksaan tambahan (untuk dokter) ,
Untuk farmasi dapat berupa :
1. Rekomendasi obat untuk setiap DRP lengkap dengan dosisnya
2. Rencana Monitoring Terapi Obat (RTO)
3. Rencana konseling
Ketiga hal tersebut tidak harus selalu ada bersamaan, jika tidak ada
rekomendasi pasien mungkin bisa diberikan rencana monitoring atau
konseling (khususnya untuk pasien yang akan keluar rumah sakit)

20
4. SBAR
SBAR WORKSHEET
Komunikasi Melalui Telepon Perawat – Dokter

S Situation
Sebutkan nama Anda dan nama pasien. Jelaskan dengan singkat apa
masalahnya, apa saja, kapan terjadinya, dan seberapa parah atau kemungkinan
terjadinya.

Saya <nama Anda> dari <bangsal Anda> menelepon Anda untuk pasien
<name>

Kondisi pasien saat ini <jelaskan>

B Background:

Sediakan informasi yang berhubungan dengan situasi diatas. Informasi bisa

berupa diagnosa, tindakan yang sudah dan sedang diterima pasien, skala nyeri,
hasil laboratorium terakhir, dan status pasien.

A Assessment:

Jelaskan apa yang menurut Anda menjadi masalah. Ungkapkan secara spesifik
mengapa Anda menelepon.

Saya merasa masalahnya <jelaskan> atau

Masalahnya mungkin karena <jelaskan> atau
Saya belum tahu pasti apa masalahnya tetapi saya <jelaskan>

R Recommendation:

Sampaikan apa rekomendasi Anda atau apa yang Anda inginkan atau
tanyakan kepada dokter apa yang diinginkan untuk Anda lakukan.

Saya menyarankan atau meminta <jelaskan>

21
5. Form
a. Rekam Medis
REKAM MEDIS

Identitas Pasien
Nama Lengkap

No.RM
Umur/Tanggal Lahir ……………………..Tahun ………/………………/…………

Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan

Alamat Lengkap

Pekerjaan

Agama

Status Perkawinan

Pendidikan terakhir 1. Tidak tamat sekolah

2. SD
3. SMP
4. SMA
5. S1
6. S2/S3

Anamnesis
Keluhan Utama .....................................................................................................
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit
Sekarang .....................................................................................................
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
.....................................................................................................
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
....................................................................................................

22
Riwayat Penyakit .....................................................................................................
Dahulu ………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
.....................................................................................................
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..

Riwayat Penyakit .....................................................................................................

Keluarga ………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..

Riwayat Psikososial dan .....................................................................................................

Lingkungan ………………………………………………………………………..
(gaya hidup, kebiasaan, ………………………………………………………………………..
hubungan sosial, ………………………………………………………………………..
pekerjaan, perkawinan ………………………………………………………………………..
) .....................................................................................................
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
.....................................................................................................
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..

Review Anamnesis .....................................................................................................

Sistem ………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
.....................................................................................................
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
.....................................................................................................
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..

23
Riwayat Kesehatan Oral .....................................................................................................
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
.....................................................................................................
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
....................................................................................................
Riwayat Pengobatan .....................................................................................................
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
.....................................................................................................
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
....................................................................................................
Riwayat Alergi Obat .....................................................................................................
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
.....................................................................................................
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
....................................................................................................

24
Pemeriksaan Fisik
Kesan Umum
Vital sign Tekanan Darah : ……...
Nadi : ………
Respirasi :………
Suhu :……….
Tinggi Badan …………..

Berat badan ………….

Status Gizi Obese/Lebih/kurang

Kepala .....................................................................................................
………………………………………………………………………..
- Mata ………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
- Telinga ………………………………………………………………………..
.....................................................................................................
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
- Hidung
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
- Tenggorokan .....................................................................................................
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
- Mulut dan Gigi ………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
.....................................................................................................
Leher ....................................................................................................
....................................................................................................
Dada (Thorax) .....................................................................................................
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..

Perut (Abdomen) .....................................................................................................

………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
.....................................................................................................
Punggung ...................................................................................................
...................................................................................................
Ekstremitas ...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
Ano-Genital .....................................................................................................
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………....

25
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium .....................................................................................................
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
.....................................................................................................
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
.....................................................................................................
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
Radiologi .....................................................................................................
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..

Lain-lain .....................................................................................................
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..

26
Diagnosis
Diagnosis Klinis .....................................................................................................
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..

Manajemen
Kuratif R/
.....................................................................................................
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
Promotif .....................................................................................................
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..

Preventif .....................................................................................................
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..

Rehabilitative .....................................................................................................
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..

Paliatif .....................................................................................................
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..

27
PEMERIKSAAN ORAL DAN GIGI

▪ Pemeriksaan Ekstra Oral :

(Kepala/Muka, Kulit, Mata, Hidung, Bibir, Telinga, Muskulus Skeletal, Sistem Pengunyahan, Kelenjar
Ludah dan Limfe)

Fasial Neuromuscular K.Ludah K.Limfe Tl.Rhg TMJ

Deformitas

Nyeri

Tumor

Gangguan
Fungsi

▪ Deskripsi lesi/kelainan yang ditemukan :

(berikan ciri-ciri dan letak lesi, serta deferensial diagnosanya)

28
29
PROFIL PENGOBATAN
Nama Obat, Dosis, Cara
No Pemberian Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl

IDENTIFIKASI DRPs
No Problem Medik Data Base Terapi DRP/Potensial DRP

REKOMENDASI TERAPI DAN PLANNING

No Rekomendasi Terapi dan Planning

30
POIN KONSELING DAN PIO
No Konseling Dan PIO

31
b. Surat Pengantar
SURAT PENGANTAR

Kepada Yth :
Dokter/ Perawat ......................
RS ....................

Assalamu’alaikum.Wr.Wb
Dengan hormat, mohon dirawat :

Nama : .....................................................
Diagnosis : ......................................................
Rencana : ......................................................

Bila penderita masuk mohon konsultasi.

Terima kasih
Wassalamu’alaikum.Wr.Wb
...............................,.......................

dr. .................................................

Pemeriksaan
Laboratorium lengkap
EKG
Thorax foto
Foto ulang ....................

32
c. Follow up Form Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)
Profesi
Tanggal Perkembangan Pasien
yang Verifikasi
menulis Hasil Anamnesis, Pemeriksaan Instruksi
Jam fisik/penunjang, Analisa dan Tindak DPJP
Lanjut (SOAP) disertai paraf

33
d. Form Surat Konsultasi

LEMBAR KONSULTASI

Kepada Yth : Permohonan : *)

Teman Sejawat .............................................. Konsultasi dan Penatalaksanaan
Bagian/ Unit : .................................................. Rawat Bersama
Di PKU Perawatan selanjutnya (alih rawat)
.............................................................. Tindakan medis .....................................
*)beri tanda (V) yang dipilih

Assalamu’alaikum.Wr.Wb
Dengan Hormat,
Kami hadapkan kepada teman sejwat, seorang pasien :
Nama :
Umur/Jenis Kelamin : ...................................L/P
Nomor CM :
Diagnisis :
Penatalaksanaan :

Mohon : Konsultasi dan Penatalaksanaan/ Rawat bersama/ Alih Rawat / Tindakan Medis
........................................................ di bidang teman sejawat **)
Atas kerjasamanya diucapkan terimakasih.
Wassalamualaikum.Wr.Wb

Bantul, ...../ ..../ ........

Hormat Kami,
Dokter yang merawat

(..............................................)

NB :
**) Coret yang tidak diperlukan

34
 LEMBAR JAWAB KONSULTASI/RUJUKAN

Assalamu’alaikum Wr.Wb

Dengan Hormat,
Setelah dilakukan pemeriksaan pada pasien tersebut, didapatkan hasil pemeriksaan
sebagai berikut :

Kesimpulan/diagnosa :

Penatalaksanaan :

Wassalamu’alaikum Wr.Wb
Bantul,…../……/…..
Hormat Kami,
Dokter

( )

35
 PERMINTAAN KONSULTASI

Nama : Jenis Kelamin :

Umur : Bangsal/ruangan :
Alamat :
1. Kepada Yth :

2. Keterangan/ keadaan penderita :

3. Konsultasi yang diminta :

Dokter

( )

Jawaban :

Yogyakarta,
Apoteker

( )

36
 e. Pengkajian Keperawatan

LEMBAR CATATAN PENDIDIKAN Nama :

Tgl lahir :

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
DATA UMUM
Masuk Ruang TANGGAL: JAM: WIB

Tiba di Ruang dengan cara: Jalan Kursi roda Brankar

Masuk melalui: IGD Poliklinik Kamar operasi

KELUHAN UTAMA

RIWAYAT ALERGI

Tidak ada Tidak diketahui

Alergi obat Reaksi

Alergi makanan Reaksi

Alergi lainnya Reaksi

Gelang tanda alergi dipasang (warna merah)

Alergi diberitahukan kepada Koass Koners Peserta didik lainnya

KEADAAN UMUM
o

C
Kesadaran: GCS: E M V BP: / mmHg Temp.

T
x/m K B kg/m
2
HR: x/mnt RR: nt BB sebelum sakit Kg, masuk RS g : cm IMT:

PENILAIAN FISIK PENGKAJIAN ADL

Batu Sesa
Pernafasan Normal k k Makan 1 2 3 4

Penglihatan Baik Rusak Alat bantu Berpakaian 1 2 3 4

Pendengaran Baik Rusak Alat bantu Buang air 1 2 3 4

Koto
Mulut Bersih r Lain-lain Mandi 1 2 3 4

Reflek menelan Normal Sulit Rusak Berpindah 1 2 3 4

Bicara Normal Gangguan Keterangan

Diar
Defekasi Normal Konstipasi e Inkontinensia alvi 1 Mandiri

Miksi Normal Retensi Inkontinensia urin 2 Dibantu alat

Gastrointestinal Normal Refluks Nausea Muntah 3 Dibantu orang

Pola tidur Normal Masalah 4 Dibantu total

PENGKAJIAN SOSIAL DAN PSIKOLOGIS

Status Pernikahan Belum menikah Menikah Janda Duda

Keluarga terdekat Hubungan Telp

37
Tinggal dengan Orang tua Suami /Istri Anak Sendiri

Tida Y
Curiga penganiayaan/penelantaran k a

Kegiatan ibadah Membutuhkan bantuan dalam beribadah

Status emosional Normal Tidak semangat Rasa tertekan Depresi Cemas

Sulit tidur Cepat lelah Sulit konsentrasi Merasa bersalah

SKRINING NUTRISI
Y
2 2
1 Indeks masa tubuh (IMT) < 18,5 kg/m atau > 25 kg/m a Tidak

Y
2 Kehilangan berat badan 5% dalam waktu 3 bulan terakhir a Tidak

Y
3 Asupan makan kurang (tidak nafsu makan) dalam 1 minggu terakhir a Tidak

Y
4 Pasien menderita penyakit yang berat a Tidak

Jika jawaban Ya 1 atau lebih maka pasien harus dikonsulkan ke ahli gizi

ASSESMEN NYERI

Visual Analog Scale Wong Baker Faces Pain Scale

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak Ringan Sedang Berat

Onset : Nyeri atau ketidak nyamanan muncul saat

Provocation : Faktor yang memperburuk rasa nyeri Cahaya Gelap Gerakan Berbaring

Lainnya

Quality : Rasa nyeri seperti ditusuk dipukul berdenyut ditikam kram

ditarik dibakar tajam

Y
Radiation : Nyeri menjalar kebagian tubuh yang lain Tidak a

Severity : Tingkat keparahan nyeri Tidak nyeri Ringan Sedang Berat

Time : Nyeri berlangsung Terus menerus Hilang timbul Lama < 30mnt > 30mnt

Relief : Yang membuat nyeri berkurang Kompres hangat Kompres dingin

Farmako terapi Lainnya

Associated sign: Efek dari nyeri Mual/muntah Nafsu makan menurun Gangguan tidur

Emosi Aktivitas berkurang

ASSESMEN RESIKO JATUH MORSE ASSESMEN RESIKO DECUBITUS NORTON SCALE

Buru
Riwayat Jatuh Kurang dari 3 bulan 25 Kondisi fisik 1 Sangat buruk 2 k

Tidak ada atau > 3 bulan 0 3 Sedang 4 Baik

Kondisi kesehatan > 1 diagnosa penyakit 30 Kondisi Mental 1 Stupor 2 Delirium

< 1 diagnosa penyakit 0 3 Apatis 4 CM

Bantuan ambulasi Perabot 30 Aktifitas 1 Tirah baring 2 Kursi roda

Tongkat/penopang 15 3 Dipapah 4 Mandiri

38
 Tidak ada / Tirah baring 0 Mobilitas 1 Immobile 2 Sangat terbatas

Terapi IV / Terapi IV terus menerus 20 3 Agak terbatas 4 Baik

anti koagulan
Tida
k 0 Inkontenensia 1 Selalu 2 Sering

Tida
Gaya berjalan Kerusakan (Terganggu) 20 3 Kadang 4 k

Lemah 10

Normal /Tirah baring 0 Total score:

Status mental Lupa keterbatasan 15

Sadar kemampuan diri 0 Beresiko decubitus jika score < 14.

Score < 24 25 - 50 > 51 Jumlah

Re
nd
Resiko ah Sedang Tinggi

KEBUTUHAN EDUKASI (DIKAJI PADA PASIEN DAN KEUARGA)

Manajemen Obat - obatan Perawatan Luka

Rehabilitasi Manajemen Nyeri Diet dan Nutrisi Fisioterapi

Lainnya

SKRINING PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)

Ana
Pasien tinggal dengan siapa Sendiri Suami/istri k

Letak kamar pasien Lantai dasar Lantai dua atau lebih

Kondisi rumah pasien

Penerangan lampu Terang Cukup Kurang

Kamar tidur Jauh dengan kamar mandi Dekat dengan kamar mandi

WC Jongkok Duduk

Pemenuhan kebutuhan dasar Mandiri Dibantu sebagian Dibantu penuh

Tida Y
Kebutuhan alat bantu khusus k a

Makanan pasien Tidak berdiet Vegetarian Diet

39
f. Form Surat Rujukan

SURAT PENGANTAR RUJUKAN INTERNAL

Kepada Yth.
_______________________________
_______________________________
Di ____________________________

Assalamualaikum Warahmatullaahi Wabarakaatuh

Kami kirimkan/ rujukan pasien :

Nama :
Umur :
Alamat :
Diagnosis :

Tindakan/ terapi yang telah diberikan :

Terimakasih atas kerjasama yang diberikan dan mohon

informasikeadaan selanjutnya.
Wassalamu’alaikum Warahmatullaahi Wabarakaatuh

Bantul, .......................................
Dokter,

(___________________________________)

40
D. Skenario
Seorang laki-laki/wanita (30 tahun) datang ke Poli umum RS dengan keluhan
diare. Diare sudah dirasakan sejak dua hari yang lalu. Keluhan lain yang dirasakan
perut terasa mulas, mual disertai dengan muntah. Diare berbentuk cair, tidak ada
lendir maupun darah. Frekuensi diare dalam sehari 5-7 kali, muntah 3-5 kali, badan
terasa lemas. Selain itu, pasien juga mengalami nyeri gigi sejak 5 hari yang lalu, dan
sudah minum obat yang di dapat dari Mantri yaitu asam mefenamat (shif
pagi)/kalium diclofenac (shif siang) dan amoxicillin (shift pagi)/ciprofloxacin (shift
siang). Untuk keluhan diare dan muntah pasien belum minum obat apapun.

F. Bentuk Kegiatan

1. Tujuan Pembelajaran Instruksional:

Mahasiswa dapat melakukan ketrampilan komunikasi inter-profesi secara baik dan
tepat, khususnya dalam hal:
a. Mahasiswa mampu menggali dan mengumpulkan data sesuai dengan
kebutuhan masing-masing profesi.
b. Mahasiswa mampu menuliskan rekam medis yang terintegrasi, surat rujukan
dan konsultasi secara benar.
c. Mahasiswa mampu mengkolaborasikan informasi dari empat prodi untuk
pengelolaan pasien

2. Persiapan Mahasiswa :
a. Membaca modul dan referensi lainnya yang terkait
b. Membawa alat tulis dan kelengkapan masing-masing profesi.
3. Jumlah dan Durasi Pertemuan:
Ketrampilan komunikasi inter-profesi dilakukan dalam 2 kali pertemuan, setiap
pertemuan berlangsung 2,5 jam.

41
4. Tahapan Kegiatan dan Kerangka Waktu
a. Pertemuan 1 (Anamnesis dan pengisian rekam medis, lembar rujukan
dan konsultasi :2,5 jam) :
1) Mahasiswa terbagi dalam kelompok kecil yang terdiri dari 4 profesi
(sekitar 10-11 orang)
2) Introduksi kegiatan oleh instruktur (15 menit)
3) Mahasiswa melakukan role play secara bergantian sesuai alur yang sudah
ditentukan :
a) Pengelolaan kasus (1 jam 15 menit)
Mahasiswa melakukan anamnesis dan pemeriksaan kepada pasien
sesuai dengan profesinya dengan alokasi waktu masing-masing prodi
sesuai dengan kebutuhan.
b) Pengisian rekam medis, lembar konsultasi dan rujukan ( 1 jam)
Mahasiswa mengisi rekam medis, lembar konsultasi dan rujukan sesuai
dengan form yang telah disediakan.

b. Pertemuan 2 (Diskusi dan Refleksi kasus : 2 jam)

1) Pemaparan instruktur : 15 menit
2) Diskusi : 1,5 jam
3) Feedback : 15 menit

42
 TEKNIS KEGIATAN MODUL REKAM MEDIS, KONSULTASI DAN RUJUKAN

Pertemuan I (Pengelolaan Kasus) :

Informed consent dan Surat

Follow up Visit
Rawat Inap SOAP Farmasi
Mondok Rujuk
GEA berkurang, (CPPT)
Keluhan gigi Drg
Ps Poli (+sakit)
Kasus GEA

Farmasi memberi
Jawaban ke drg – Jawaban
Follow up SOAP Visite Follow Up Konsultasi
Anamnesis &
1.Prwt & 2. Dokter SOAP (CPPT)
Pemeriksaan fisik
(CPPT) (Drg)
1. Prwt & 2. Dokter
(mengisi RM)
 Tindakan Dental Farmasi mbuat Surat
(simulasi) jawaban Konsultasi ke
 Pemberian analgetik Drg
 Prwt Konsultasi informal
Drg memilih
ke dokter (keluhan gigi)- analgetik
(SBAR) Yg plg aman 
 Dr membuat lembar konsultasi obat ke
konsultasi/ alih rawat Farmasi (lembar
Ke Drg konsultasi)
(Semua tercatat
CPPT)

5. Tempat:
Laboratorium Ketrampilan Medik (Skills Lab) dan Ruang Tutorial FKIK UMY.

43
 DAFTAR TILIK PENGISIAN REKAM MEDIS
Modul Rekam Medis Pertemuan 1
No Komponen 0 1 2 3
1 Mengumpulkan semua informasi yang disikan dalam rekam medis
2 Memilah dan mengisikan data yang diperoleh untuk dituliskan ke dalam rekam medik
3 Melakukan follow up dan mengisi hasil follow up pasien dengan lengkap, baik, dan benar
Total
Rubrik Penilaian:
No Komponen Nilai 0 Nilai 1 Nilai 2 Nilai 3
1 Mengumpulan semua informasi yang disikan dalam rekan medis Tidak Melakukan 2 Melakukan 3 Melakukan semua
1. Anamnesis: KU, RPS, RPD, RPK, RPSosek, Lingkungan melakukan poin dengan poin dengan point 1-4 dengan baik
2. Melakukan pemeriksaan fisik: VS, Pemeriksaan terkait sistem atau hanya baik dan benar baik dan dan benar
3. Mengusulkan pemeriksaan penunjang yang sesuai dg penyakit melakukan 1 benar
pasien ( lab darah rutin, urin rutin, Ro Rhorak, EKG dll) poin
4. Menentukan penatalaksanaan pasien dengan tepat ( obat
farmakoterapi dan non farmakoterapi)
2 Memilah dan mengisikan data yang diperoleh untuk dituliskan ke dalam Tidak Melakukan 2 Melakukan 3 Melakukan semua
rekan medik melakukan poin dengan poin dengan point 1-4 dengan baik
1. Menuliskan hasil anamnesis dengan baik, lengkap dan benar atau hanya baik dan benar baik dan dan benar
2. Menuliskan hasil pemeriksaan fisik dengan baik, lengkap dan melakukan 1 benar
benar poin
3. Menuliskan hasil pemeriksaan penunjang dengan baik , lengkap
dan benar
4. Menuliskan peneralaksanaan pasien dengan baik, lengkap dan
benar
3 Melakukan follow up dan Mengisi hasil follow up pasien dengan lengkap, Tidak Melakukan 2 Melakukan 3 Melakukan semua
baik, dan benar: melakukan poin dengan poin dengan point 1-4 dengan baik
a. Mengisi data subyektif pasien dengan baik, benar dan lengkap atau hanya baik dan benar baik dan dan benar
b. Mengisi data obyektif pasien dengan baik, benar dan lengkjap melakukan 1 benar
c. Mengisi data assement pasien dengan baik, benar dan lengkap poin
d. Mengisi rencara tindakan dengan baik, benar dan lengkap

45
 DAFTAR TILIK PENULISAN RUJUKAN DAN KONSULTASI-JAWABAN KONSULTASI
Modul Rekam medis Pertemuan 1
No Komponen 0 1 2 3
1 Dokter penanggung jawab pasien (DPJP) mengisi lembar konsultasi dengan baik dan benar
(untuk DOKTER, DRG)
2 Dokter penanggung jawab pasien (DPJP) menuliskan identitas pasien dengan baik, benar dan
lengkap
(untuk DOKTER, DRG)
3 Dokter penanggung jawab pasien (DPJP) menuliskan konsultasi yang diminta dengan baik,
benar, dan lengkap
(untuk DOKTER, DRG)
4 Konsulen membuat jawaban konsultan dengan baik, benar dan lengkap
(untuk DRG dan FARMASI)

No Komponen Nilai 0 Nilai 1 Nilai 2 Nilai 3

1 DPJP mengisi lembar konsultasi dengan baik dan benar : Menuliskan 1 Menuliskan 1 Menuliskan 2 poin Menuliskan 3
a. Nama konsulen/keahlian poin tetapi poin dengan dengan baik, benar poin dengan baik,
b. Tempat keja tidak baik dan baik, benar dan lengkap benar dan
c. Tujuan konsultasi tidak lengkap dan lengkap lengkap
2 DPJP menuliskan identitas pasien dengan baik, benar dan Menuliskan 1 Menuliskan 1 Menuliskan 2 poin Menuliskan 3
lengkap:. poin tetapi poin dengan dengan baik, benar poin dengan baik,
a. Menuliskan nama, umur, bangsal tempat dirawat dll tidak baik dan baik, benar dan lengkap benar dan
b. Menuliskan diagnosis tidak lengkap dan lengkap lengkap
c. Menuliskan penatalaksanaan yang sudah diberikan,
d. Menuliskan rujukan yang dilakukan dalam lembar
CPPT
3 Dokter penanggung jawab pasien (DPJP) menuliskan Melakukan 1 Melakukan 1 Melakukan 2 poin Melakukan 3 poin
konsultasi yang diminta dengan baik, benar dan lengkap poin tetapi poin dengan dengan baik, benar dengan baik,
a. Etika bahasa konsultasi baik tidak baik dan baik, benar dan lengkap benar dan
b. Menuliskan konten konsultasi dengan jelas tidak lengkap dan lengkap lengkap
c. Tulisan dapat terbaca dengan jelas

46
4 Konsulen membuat jawaban konsultan dengan baik, benar Menuliskan 1 Menuliskan 1 Menuliskan 2 poin Menuliskan 3
dan lengkap: poin tetapi poin dengan dengan baik, benar poin dengan baik,
a. Menuliskan identitas pasien dengan benar dan tidak baik dan baik, benar dan lengkap benar dan
lengkap. tidak lengkap dan lengkap lengkap
b. Menuliskan dalam lembar jawaban konsulen
dengan baik dan benar
c. Menuliskan jawaban konsulen dalam lembar
CPPT

Daftar Tilik Komunikasi Melalui Telepon dengan Prinsip SBAR

Modul Rekam Medis Pertemuan 1(untuk Perawat)
No Komponen 0 1 2 3
1 Situasi
• Menyebutkan nama dan departemen
• Menyebutkan identitas pasien
• Menyebutkan keluhan subjektif pasien
2 Background
• Alasan konsultasi (kondisi pasien)
• Hasil pemeriksaan penunjang
• Terapi yang sudah didapatkan
3 Assessment
• Hasil pemeriksaan terakhir
• Hasil px fisik&kondisi pasien terakhir
• Data lab pendukung terakhir
3 Rekomendasi
• Mengusulkan dokter datang
• Pastikan jam kedatangan
• Tanyakan langkah selanjutnya yang harus dilakukan
• Mengusulkan terapi tambahan
• Edukasi pasien dan keluarga
47
 Total

0 1 2 3
Tidak melakukan atau Melakukan 1 poin dengan baik Melakukan 2 poin dengan baik Melakukan 3 poin atau lebih
melakukan 1 poin tidak benar dan benar dan benar dengan baik dan benar

48