PANDUAN PRAKTIK SIKLUS

KEBIDANAN KOMUNITAS DALAM KONTEKS

CONTINUITY OF CARE

PROGRAM STUDI KEBIDANAN PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI

BIDAN FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS FORT DE KOCK
BUKITTINGGI
TAHUN 2022
 VISI PROGRAM STUDI KEBIDANAN
“Mewujudkan Bidan professional dengan keunggulan berjiwa
enterpreneur dan mampu bersaing di era global tahun 2023”.

MISI PROGRAM STUDI STUDI KEBIDANAN

a. Menyelenggarakan Tri dharma perguruan tinggi yang
bermutu, berkarakter dan berkesinambungan berbasis
enterpreneur.
b. Meningkatkan kualitas tata kelola yang baik menuju
tata kelola yang unggul dan sesuai standar.
c. Menjalin kerjasama yang produktif dan berkelanjutan
di tingkat nasional dan Internasional.
 BAB 1
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Bidan adalah salah satu tenaga kesehatan yang ada dalam sistem kesehatan
dan memiliki posisi strategis dalam penurunan Angka Kematian Ibu (AKI),
Angka Kematian Bayi (AKB) dan pelayanan Keluarga Berencana (KB) dalam
upaya peningkatan kualitas hidup perempuan serta upaya pemenuhan hak
individu (masyarakat) untuk mengatur kehidupan reproduksinya, serta
peningkatan kesejahteraan masyarakat khususnya perempuan dan anak. Bidan
dalam memberikan pelayanan harus mampu menghadapi tuntutan yang terus
berubah seiring perkembangan masyarakat dan dinamika kemajuan ilmu
pengetahuan dan teknologi.
Profesi bidan sebagai tenaga kesehatan yang profesional dan berkualitas
dihasilkan dari proses dan penyelenggaraan pendidikan yang memenuhi
dasar hukum serta standar-standar yang berlaku dalam penyelenggaraan
pendidikan profesi bidan.
Penyelenggaraan pendidikan Profesi Bidan mengacu pada SN Dikti serta
prinsip dan nilai yang secara spesifik di sepakati oleh International
Confederation of Midwives. Pendidikan Profesi Bidan di laksanakan secara
terintegrasi antara Pendidikan Sarjana Terapan dan Pendidikan Profesi sebagai
satu kesatuan yang tidak terpisahkan, untuk mempersiapkan peserta didik pada
penguasaan ilmu dan praktik kebidanan dalam mencapai kompetensi profesi dan
penerapan keahlian kebidanan secara komprehensif sesuai KKNI level 7 (tujuh)
yang diselenggarakan oleh lembaga pendidikan tinggi.
Sistem penyelenggaraan pendidikan kebidanan adalah suatu
kesinambungan
yang berkualitas antara komponen input, proses dan output. Program studi
pendidikan profesi bidan menjamin Implementasi ketiga komponen dalam
penyelenggaraan pendidikan kebidanan tersebut harus senantiasa
menyesuaikan dengan market signal, dan analisis kebutuhan eksternal (user)
dalam pelayanan kebidanan.
 Dalam rangka meningkatkan kualitas lulusan program studi profesi bidan
serta memberikan arah dan Panduan dalam penyelenggaraan Praktek
pendidikan profesi bidan, maka diperlukan Panduan Praktek atau petunjuk
teknis penyelenggaraan Praktek klinik di lapangan.
Praktik klinik memberikan kesempatan pada mahasiswa memahami lebih
jauh tentang konsep , melatih ketrampilan klinik dan pengelolaan klien, serta
melatih 7 area kompetensi bidan meliputi 1) komunikasi efektif, 2) Etika legal
dan keselamatan pasien, 3) Manajemen kepemimpinan dan kewirausahaan, 4)
Promosi kesehatan dan konseling, 5) Pengembangan diri dan profesionalisme, 6)
Landasan ilmiah ilmu kebidanan, 7) Ketrampilan klinis dalam praktik kebidanan.
Penguasaan ilmu pengetahuan, ketrampilan, sikap dan perilaku sebagai
kompetensi yang didapat selama pendidikan akan menjadi landasan bagi bidan
dalam memberikan asuhan kebidanan. Dalam menjalani pendidikan seorang
mahasiswa tidak hanya mendapat teori tetapi juga ketrampilan melakukan
tindakan seperti pemeriksaan fisik, ketrampilan dasar klinik dan ketrampilan
sesuai kompetensi. Berbagai tindakan yang dikerjakan seorang bidan
diklasifikasikan menurut 4 tingkat kemampuan menurut Miller sebagai berikut :
1. Tingkat kemampuan 1 mengetahui dan menjelaskan:
Lulusan bidan memiliki pengetahuan teoritis mengenai ketrampilan ini baik
konsep, teori, prinsip maupun indikasi, cara melakukan, komplikasi yang
timbul dan sebagainya. Mahasiswa yang melakukan ketrampilan pada
tingkat ini termasuk dalam tingkat supervisi tinggi
2. Tingkat kemampuan 2 pernah melihat atau pernah didemonstrasikan :
Lulusan bidan memiliki pengetahuan teoritis mengenai ketrampilan ini
(baik konsep, teori, prinsip maupun indikasi, cara melakukan, komplikasi
yang timbul dan sebagainya), selain itu selama pendidikan pernah melihat
atau pernah didemonstrasikan ketrampilan ini. Mahasiswa yang melakukan
ketrampilan pada tingkat ini termasuk dalam tingkat supervisi tinggi
3. Tingkat kemampuan 3 pernah melakukan atau pernah menerapkan
dibawah supervis: Lulusan bidan memiliki pengetahuan teoritis mengenai
ketrampilan ini (baik konsep, teori, prinsip maupun indikasi, cara
melakukan, komplikasi yang timbul dan sebagainya), selain itu selama
pendidikan pernah melihat atau pernah didemonstrasikan ketrampilan ini,
dan pernah menerapkan ketrampilan ini beberapa kali dibawah supervisi.
Mahasiswa yang melakukan ketrampilan pada tingkat ini termasuk dalam
 tingkat supervisi Tinggi
4. Tingkat kemampuan 4 mampu melakukan mandiri
Lulusan bidan memiliki pengetahuan teoritis mengenai ketrampilan ini
(baik konsep, teori, prinsip maupun indikasi, cara melakukan, komplikasi
yang timbul dan sebagainya), selain itu selama pendidikan pernah melihat
atau pernah didemonstrasikan ketrampilan ini, dan pernah menerapkan
ketrampilan ini beberapa kali dibawah supervisi, serta memiliki
pengalaman untuk menggunakan dan menerapkan ketrampilan didalam
konteks praktik bidan secara mandiri.

Dalam penjelasan piramida Miller disebutkan bahwa selama masa pendidikan,

mahasiswa memang mendapatkan kesempatan untuk mengerjakan kemampuan
tingkat 3 dan tingkat 4. Hal ini disebabkan karena pada saat menjadi bidan mereka
harus mengerjakan asuhan secara mandiri maupun dibawah supervisi. Sementara
itu untuk kemampuan tingkat 1 dan tingkat 2 mahasiswa hanya diharapkan sampai
tahap mengetahui dan mampu menjelaskan kepada klien untuk selanjutnya
merujuk pada tingkat yang lebih tinggi (ahli).

Bedasarkan menjelasan uraian diatas untuk tingkat pengetahuan mahasiswa

profesi ini berda pada level KKNI 7 Yaitu Mampu merencanakan dan mengelola
sumberdaya di bawah tanggung jawabnya, Mampu memecahkan permasalahan ilmu
pengetahuan, Mampu melakukan riset dan mengambil keputusan strategis dengan
akuntabilitas dan tanggung jawab penuh atas semua aspek yang berada di bawah
tanggung jawab bidang keahliannya. Sedangankan untuk tingkat kemampuan dalam
klinik itu berda pada kemampuan tingkat 4 yaitu memiliki pengetahuan teoritis
mengenai ketrampilan ini (baik konsep, teori, prinsip maupun indikasi, cara
melakukan, komplikasi yang timbul dan sebagainya), selain itu selama pendidikan
pernah melihat atau pernah didemonstrasikan ketrampilan ini, dan pernah
menerapkan ketrampilan ini beberapa kali dibawah supervisi, serta memiliki
pengalaman untuk menggunakan dan menerapkan ketrampilan didalam konteks
praktik bidan secara mandiri

B. TUJUAN
a. Tujuan Umum
1. Bidan memiliki pengetahuan yang diperlukan untuk memberikan
asuhan yang berkualitas dan tanggap budaya sesuai ruang lingkup
asuhan : Bayi Baru Lahir (Neonatus),Bayi, Balita dan Anak
 Prasekolah, Remaja, Masa Sebelum Hamil, Masa Kehamilan Masa
Persalinan, Masa Pasca Keguguran, Masa Nifas, Masa Antara. Masa
Klimakterium, Pelayanan Keluarga Berencana, Pelayanan
Kesehatan Reproduksi dan Seksualitas Perempuan.
2. Bidan memiliki pengetahuan yang diperlukan untuk memberikan
penanganan situasi kegawatdaruratan dan sistem rujukan.
3. Bidan memiliki pengetahuan yang diperlukan untuk dapat
melakukan Keterampilan Dasar Praktik Klinis Kebidanan.
b. Tujian Khusus
1. Mampu melakukan asuhan kebidanan pada pada seluruh siklus
kehidupan perempuan dan anak secara komprehensif dan
berkesinambungan yang di dukung kemampuan berpikir kritis
rasionalisasi klinis dan reflektif
2. Mampu melakukan KIE, promosi kesehatan dan konseling tentang
kesehatan reproduksi, kehidupan berkeluarga sehat antara lain;
perilaku reproduksi sehat, perencanaan keluarga, keadilan dan
kesetaraan gender
3. Mampu melakukan manajemen kebidanan komunitas termasuk upaya
negosiasi, advokasi, dan kolaborasi interprofesional dalam upaya
meningkatkan status kesehatan ibu dan anak
4. Mampu melakukan upaya pemberdayaan perempuan sebagai mitra
untuk meningkatkan kesehatan perempuan, ibu dan anak, perencanaan
keluarga sehat, dan antisipasi masalah, pencegahan komplikasi dan
kegawatdaruratan.
5. Mampu membuat keputusan secara tepat dalam pelayanan kebidanan
berdasarkan pemikiran logis, kritis, inovatif sesuai dengan kode etik
 BAB II
PRAKTEK KLINIKSIKLUS ASUHAN KEBIDANAN FISIOLOGIS HOLISTIK
KEHAMILAN

1. DESKRIPSI PELAKSANAAN
a. Mahasiswa mampu melakukan manajemen asuhan kebidanan komunitas,
refleksi, advokasi, negosiasi dan kolaborasi kebidanan komunitas,
promosi kehidupan keluarga sehat, gender, serta pandangan kealamiahan
dari kebidanan komunitas
b. Mahasiswa mampu berkomunikasi dan konseling pada ibu di komunitas
c. Mahasiswa mampu bermitra dan memberdayakan keluarga dan
masyarakat untuk meningkatkan kesehatan ibu di komunitas dan
antisipasi masalah, pencegahan komplikasi dan kegawatdaruratan
kebidanan komunitas.
d. Mahasiswa mampu melakukan konsultasi, kolaborasi, rujukan pada kasus
komplikasi dan penanganan awal pada kegawatdaruratan komunitas
2. BEBAN SKS PRAKTEK KLINIK
Pada Siklus Praktek Kebidanan Komunitas dalam konteks Continuity
Of Care memiliki 4 SKS
3. DESKRIPSI PEMBIMBING
1. Ketentuan Pembimbing
Program Pendidikan Profesi Bidan Universitas Fort De Kock dimana
didalamnya terlibat para dosen yang menguasai ilmu terkait, beserta
preseptor klinik yang telah ditetapkan untuk mendidik jenjang strata
1 melalui sertifikat yang diakui oleh Universitas Fort De Kock.
2. Kewajiban Pembimbing
a. Pembimbing dari lahan praktek
1. Pembimbing lahan praktik memfasilitasi kegiatan praktikan,
mengidentifikasi kasus-kasus yang dibutuhkan untuk pencapaian
target kompetensi.
 2. Pengamatan langsung pada pelaksanaan/penerapan pelayanan
yang dilakukan praktikan
3. Melakukan Evaluasi terhadap proses yang di lalui praktikan
selama berada di lahan praktik
2. Pembimbing dari pendidikan
(Melalui kerja sama dengan pembing di lahan praktek)
Pembimbing institusi berkalaborasi dengan pembimbing lahan
praktik untuk melakuka bimbingan mahasiswa, memecahkan
masalah belajar mahasiswa dan mengatasi kesenjangan antara teori
dan praktik.
Melakukan bimbingan sesuai jadwal yang sudah ditentukan
4. METODE PEMBELAJARAN
• Pre dan post conference
• Bed side teaching
• Penyuluhan
• Seminar dan diskusi
• Role Play
• Laporan kasus
5. METODE BIMBINGAN KLINIK
Program Pendidikan Profesi Bidan adalah pendidikan pengalaman
belajar klinik dan pengalaman belajar lapangan secara komprehensif.
Bentuk Metode Bimbingan Klinik :
A. Bed Side Teaching (BTS)/ Berinteraksi Langsung Dengan Pasien
B. Metode Bimbingan Berdasarkan Tempat
a. Inpatient teaching (Bimbingan Klinik Di Bangsal)
b. Outpatient teaching (Bimbingan Klinik Di Poliklinik)
C. Bimbingan Klinik Berdasarkan kasus yang ditemuni
Cased- Based Discussion (CBD)
6. PROSES BIMBINGAN
1. Fase Orientasi
a. Mahasiswa diberikan pengkayaan selama 1 hari yang
diberikan paling lambat 3 hari sebelum praktek dilaksanakan
 b. Pada hari I, pihak akademik, mahasiswa dan pihak
Rumah Sakit melakukan kegiatan pembukaan siklus gawat
darurat dan penerimaan mahasiswa dilanjutkan dengan
kegiatan pre konfrence oleh bagian diklat mengenai
kompetensi yang akan di capai mahasiswa selama praktek.
c. Setelah serah terima, mahasiswa ditempatkan ke ruangan
masing – masing sesuai dengan jadwal dan lokasi yang telah
ditentukan sebelumnya. Mahasiswa dibagi dalam beberapa
kelompok dan didampingi oleh 1 orang pembimbing yang
telah ditunjuk dengan perbandingan pembimbing dengan
mahasiswa 1 : 5.
d. Metode pembelajaran yang diberikan kepada mahasiswa
terdiri dari:
1. Penugasan (tugas individu dan kelompok)
2. Observasi (interaksi dengan klien kelolaan)
e. Mahasiswa mulai membuat kontrak dengan klien kelolaan,
membina hubungan saling percaya dan mulai melakukan
pengkajian
2. Fase Kerja
Mahasiswa mencapai sasaran pembelajaran melalui kegiatan
individual dan kelompok
a. Kegiatan individu
1. Membuat Laporan kasus kelolaan 1 persiklus selama
praktek yang terdiri dari 5 Bab dan wajib melakukan
kunjungan ulang minimal 3 kali selama siklus lengakap
dengan (SAP dan SOAPnya) dan untuk sisa kasus yang lain
dibikin pelaporannya secara SOAP.
2. Mencapai keterampilan yang sesuai dengan kompetensi
perpraktek yaitu Asuhan yang di berikan kepada ibu :
a) Melakukan asuhan pada ibu hamil di komunitas
b) Melakukan asuhan pada ibu bersalin di komunitas
(Domino)
 c) Melakukan asuhan pada ibu nifas di komunitas
d) Melakukan asuhan pada neonatus, bayi, balita dan anak
pra sekolah di komunitas

3. Melaksanakan ujian akhir siklus 2 tahap yaitu :

 Ujian Tahap 1 yaitu ujian siklus dengan Ci lapangan
langsung ke pasien sesuai dengan variasi kasus yang sesuai
dengan siklus yang dilaksanakan. Ujian ke pasien tidak harus
di laksanakan pada minggu terakhir siklus tapi boleh
dilakukan di minggu awal untuk mengantisipasi kalau
seandainya nanti tidak ada pasien pada minggu terakhir dan
pada ujian ini langsung dilakukan penilaian penyuluhan
individu.
 Ujian Tahap 2 yaitu ujian siklus dengan Ci akademik di
kampus atau melalui zoom sesuai dengan kondisi saat itu.
Untuk Ujian dengan Ci akademik kasus yang di angkat untuk
di persentasikan adalah kasus yang sesuai dengan kasus yang
di ujian dengan ci lapangan pada saat dilahan praktek. Ujian
siklus dengan ci akademik dilakukan setelah mahasiswa
melewati 2 siklus terlebih dahulu
b. Kegiatan kelompok
 Mengambil Data PISPK di puskesmas yang berhubungan dengan
kebidanan kemudian menentukan Prioritas Masalahnya muncul

 Melakukan pelayanan kebidanan pada setting komunitas

 Melakukan upaya pemberdayaan perempuan, keluarga, dan

masyarakat pada wilayah binaan
 Melakukan pengkajian wilayah komunitas

 Melakukan analisis situasi, sosial, gender di tingkat komunitas

 Membuat diagnosis komunitas

 Membuat perencanaan dan implementasi pelayanan kebidanan

komunitas bersama masyarakat
 Melakukan kegiatan monitoring dan evaluasi kegiatan di tingkat
komunitas
  Melakukan langkah-langkah/tahapan membangun jejaring kerja
dalam meningkatkan kualitas pelayanan kebidanan di
masyarakat
 Membuat media promosi kesehatan bagi perempuan dan anak
3. Fase Terminasi
a. Pada tahapan ini, mahasiswa mengakhiri kontrak dengan klien
kelolaan di tiap runagan tempat praktek
b. Setelah melakukan terminasi terhadap klien, mahasiswa
mendokumentasikan proses asuhan kebidanan pada klien
kelolaan dan mengumpulkannya kepada pembimbing lahan
dan akademik
c. Pada akahir siklus, lakukan penutupan antara pihak akademik
dan klinik

7. TEMPAT DAN WAKTU PELAKSANAAN

1. Tempat
Tempat Praktek yaitu Puskesmas Yang berda di Agam, Padang
Panjang, Pasaman Barat, Pasaman Timur, Kota Jambi, Sungai
Penuh, Pakanbaru, Marangin Jambi dan Batusangkar
2. Waktu
Waktu Praktek yaitu Selama 3 minggu dengan Waktu efektif :
 Kelas Konvensional :
Mulai dari tanggal 16 Mei s/d 11 Juni 2022 untuk
jadwal praktek setiap hari selama 4 Mgg.
 Kelas Pjj :
o Kelompok I Kelas Pendidikan Dari Wilayah
Pakanbaru :
Mulai dari Tanggal 6 Mei s/d 29 Mei 2022 (4
mgg) Untuk Jadwal praktek 2 Hari Efektif dalam
Seminggu yaitu : Hari Jumat dan Hari Sabtu.
o Kelompok II Kelas Tenaga Kesehatan Dari
wilayah Kota jambi, Sungai Penuh, Marangin
 jambi, Pasaman Barat, Pasaman Timur dan
batusangkar :
Mulai dari Tanggal 6 Mei s/d 29 Mei 2022 (4
Mgg) Untuk Jadwal Praktek 2 Hari Efektif dalam
Seminggu yaitu : Hari Sabtu dan Hari Minggu.

8. PERSYARATAN PESERTA DIDIK MENGIKUTI PRAKTIK KLINIK

1. Pada saat Praktek mahasiswa mengenakan pakaian seragam putih-
putih, rapi, bersih dan lengkap dengan identitas, tidak mengenakan
perhiasan, kuku pendek dan tidak mengenakan pewarna kuku.
2. Mahasiswa diharuskan mengikuti jadwal dinas yang telah ditentukan
oleh lahan praktek.
3. Mahasiswa diharuskan membuat ADL, Log Book dan mengisi absensi
di setiap ruangan praktek. ADL, Log Book dan absensi harus
diketahui dan ditandatangani oleh preseptor dan penanggung jawab
ruangan.
4. Mahasiswa mengikuti overan setiap pergantian dinas dan mengikuti
apel pagi sesuai peraturan yang berlaku di Puskesmas/BPM/RS
5. Mengikuti preconferance dan postconferance dengan preseptor
akademik atau preseptor klinik.
6. Mengumpulkan laporan sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan
oleh preseptor akademik
7. Mengkonsultasikan bahan Seminar pada preseptor akademik dan
preseptor klinik

9. LINGKUP CAPAIAN PEMBELAJARAN

1. Rumusan Sikap
S1 : Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa dan mampu
menunjukkan sikap religius;
S6 : Menghargai martabat perempuan sebagai individu
yang unik, memiliki hak-hak, potensi, dan privasi
S7 : Bekerja sama dan memiliki kepekaan sosial serta
kepedulian terhadap masyarakat dan lingkungan
2. Keterampilan Umum
1. KU 1 : Mampu bekerja di bidang keahlian pokok
untuk jenis pekerjaan yang spesifik dan memiliki
kompetensi kerja minimal setara dengan standar
kompetensi kerja profesi bidan.
2. KU 4 : Mampu melakukan evaluasi secara kritis
terhadap hasil kerja dan keputusan yang dibuat dalam
melaksanakan pelayanan kebidanan
3. KU 10 : Mampu bertanggung jawab atas
pekerjaan di bidang profesinya sesuai dengan kode
etik profesinya
3. Keterampulan Khusus
1. KK 1 : Mampu mengelola asuhan kebidanan dengan
pendekatan manajemen kebidanan pada masa remaja,
prakonsepsi, kehamilan, persalinan dan bayi baru
lahir, nifas, bayi, anak balita, anak usia prasekolah,
pelayanan kontrasepsi, dan perimenopause yang di
dukung kemampuan berpikir kritis dan rasionalisasi
klinis dengan pertimbangan keragaman budaya,
keyakinan, sosial ekonomi, keunikan, serta potensi
alamiah individu
2. KK 10 : Mampu merencanakan, melaksanakan,
mengevaluasi dan pengawasan secara komprehensif
beberapa sumberdaya di bawah tanggungjawabnya
dengan memanfaatkan Iptek untuk menghasilkan
layanan yang prima dalam asuhan kebidanan dan
pengembangan organisasi
4. Pengetahuan
1. P 7 : Mampu menguasai teori aplikasi
pemberdayaan perempuan, keluarga dan masyarakat
serta kemitraan dengan lintas sektoral dan lintas
program untuk meningkatkan kesehatan perempuan,
 ibu dan anak, perencanaan keluarga sehat, dan
antisipasi masalah, pencegahan komplikasi dan
kegawatdaruratan
10. PENUGASAN SELAMA PRAKTEK
a. Individu
1. Membuat Laporan kasus kelolaan 1 persiklus selama
praktek yang terdiri dari 5 Bab dan wajib melakukan
kunjungan ulang minimal 3 kali selama siklus lengakap
dengan (SAP dan SOAPnya) dan untuk sisa kasus yang lain
dibikin pelaporannya secara SOAP
2. Mencapai keterampilan yang sesuai dengan kompetensi
perpraktek Mencapai keterampilan yang sesuai dengan
kompetensi perpraktek yaitu Asuhan yang di berikan
kepada ibu :
a. Melakukan asuhan pada ibu hamil di komunitas
b. Melakukan asuhan pada ibu bersalin di komunitas
(Domino)
c. Melakukan asuhan pada ibu nifas di komunitas
d. Melakukan asuhan pada neonatus, bayi, balita dan anak pra
sekolah di komunitas
3. Melaksanakan ujian akhir siklus 2 tahap yaitu :
 Ujian Tahap 1 yaitu ujian siklus dengan Ci lapangan
langsung ke pasien sesuai dengan variasi kasus yang
sesuai dengan siklus yang dilaksanakan. Ujian ke pasien
tidak harus di laksanakan pada minggu terakhir siklus
tapi boleh dilakukan di minggu awal untuk
mengantisipasi kalau seandainya nanti tidak ada pasien
pada minggu terakhir dan pada ujian ini langsung
dilakukan penilaian penyuluhan individu.
 Ujian Tahap 2 yaitu ujian siklus dengan Ci akademik di
kampus atau melalui zoom sesuai dengan kondisi saat
itu. Untuk Ujian dengan Ci akademik kasus yang di
 angkat untuk di persentasikan adalah kasus yang sesuai
dengan kasus yang di ujian dengan ci lapangan pada saat
dilahan praktek. Ujian siklus dengan ci akademik
dilakukan setelah mahasiswa melewati 2 siklus terlebih
dahulu
b. Kelompok
1. Mengambil Data PISPK di puskesmas yang berhubungan dengan
kebidanan kemudian menentukan Prioritas Masalahnya muncul
2. Melakukan pelayanan kebidanan pada setting komunitas
2. Melakukan upaya pemberdayaan perempuan, keluarga, dan
masyarakat pada wilayah binaan
3. Melakukan pengkajian wilayah komunitas
4. Melakukan analisis situasi, sosial, gender di tingkat komunitas
5. Membuat diagnosis komunitas
6. Membuat perencanaan dan implementasi pelayanan kebidanan
komunitas bersama masyarakat
7. Melakukan kegiatan monitoring dan evaluasi kegiatan di tingkat
komunitas
8. Melakukan langkah-langkah/tahapan membangun jejaring kerja
dalam meningkatkan kualitas pelayanan kebidanan di masyarakat
9. Membuat media promosi kesehatan bagi perempuan dan anak

11. KETERAMPILAN YANG AKAN DI CAPAI

No Care Provider di komunitas Capaian Kemampuan

1 Melakukan asuhan pada ibu hamil di komunitas 1 4

Individu

2 Melakukan asuhan pada ibu bersalin di komunitas 1 3

(Domino)
Individu

3 Melakukan asuhan pada ibu nifas di komunitas 1 4

Individu

4 Melakukan asuhan pada neonatus, bayi, balita dan anak pra 1 4

 sekolah di komunitas Individu

Community Leader

1 Melakukan pelayanan kebidanan pada setting komunitas 1 4

kelompo
k

2 Melakukan upaya pemberdayaan perempuan, keluarga, dan 1 4

masyarakat pada wilayah binaan kelompo
k

3 Melakukan pengkajian wilayah komunitas 1 1 4

kelompo
k

4 Melakukan analisis situasi, sosial, gender di tingkat 1 4

komunitas 2 kelompo
k

5 Membuat diagnosis komunitas 3 1 4

kelompo
k

6 Membuat perencanaan dan implementasi pelayanan 1 4

kebidanan komunitas bersama masyarakat 4 kelompo
k

7 Melakukan kegiatan monitoring dan evaluasi kegiatan di 1 4

tingkat komunitas 6 kelompo
k

8 Melakukan langkah-langkah/tahapan membangun jejaring 1 4

kerja dalam meningkatkan kualitas pelayanan kebidanan di kelompo
masyarakat 5 k

9 Membuat media promosi kesehatan bagi perempuan dan 1 4

anak 7 kelompo
k
12. TATA TERTIB DAN SANKSI
1. Peraturan Umum
Semua mahasiswa peserta program Pendidikan Profesi Bidan harus
mematuhi ketentuan, peraturan dan norma yang berlaku di setiap bagian
tempat mahasiswa melaksanakan praktek profesi. Apabila mahasiswa peserta
didik melanggar ketentuan, peraturan dan norma, maka akan dikenakan
sanksi mulai dari yang paling ringan sampai yang paling berat, yaitu :

a. Peringatan, akan diberikan kepada mahasiswa peserta didik yang

melakukan pelanggaran ringan menurut kategori bangsal / bagian.
b. Perpanjangan waktu program pendidikan profesi, akan diberikan pada
mahasiswa peserta didik yang melakukan pelanggaran sedang menurut
kategori bangsal/ bagian.
c. Dikeluarkan dari program pendidikan profesi bidan, akan dilakukan pada
mahasiswa peserta didik yang melakukan pelanggaran berat menurut
kategori bangsal/ bagian.
d. Untuk ketentuan lebih lanjut akan dijelaskan pada gambaran/ acuan
program pendidikan profesi bidan pada setiap mata ajar.
Pelanggaran yang bersifat melanggar hukum dan undang- undang akan
diproses sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik
Indonesia.

2. Penampilan

Selama melakukan program pendidikan profesi Bidan, mahasiswa

harus mengikuti aturan dalam penampilan yaitu :

a. Pakaian

Mengenakan pakaian khusus yang telah ditetapkan sebagai pakaian

dinas mahasiswa selama praktek profesi bidan, yaitu:

1) Pakaian putih-putih bila melakukan praktek di Rumah Sakit, khusus

untuk ruangan tertentu maka pakaian yang digunakan sesuai dengan
ketentuan bangsal/ bagian tersebut
2) akaian putih sebagai atasan, hitam sebagai bawahan dan dilengkapi
dengan jaket almamater, bila melakukan praktek di Puskemas atau
masyarakat
 3) Pakaian khusus digunakan pada ruangan tertentu dengan ketentuan
yang berlaku
4) Mahasiswa diwajibkan menjaga kerapihan penampilan dan nama
baik almamater selama melakukan praktek profesi
b. Memakai tanda pengenal yang ditentukan oleh Universitas Fort De Kock.
c. Mahasiswa tidak diperbolehkan menggunakan perhiasan apapun kecuali
jam tangan.
d. Mahasiswa diharuskan membawa alat praktek pribadi dan Alat
Perlindungan Diri (APD) pada saat melakukan praktek profesi setiap hari
dengan isi sebagai berikut :
1) Handscoen bersih
2) Tensimeter
3) Termometer
4) Stetoskop
5) Pinset anatomi
6) Meteran

e. Kehadiran mahasiswa :
1) Tidak masuk dengan alasan sakit : Mahasiswa yang tidak hadir
karena sakit, diwajibkan melaporkan diri kepada penanggungjawab
ruangan dan preseptor akademik dengan membawa surat
keterangan dokter, kemudian wajib mengganti sebanyak hari yang
ditinggalkan dengan sepengetahuan preseptor.
2) Izin dengan alasan tertentu : Mahasiswa mengganti dinas sebanyak
2 kali dari jumlah izin
3) Tanpa Keterangan : Mahasiswa tidak hadir tanpa ada keterangan
yang jelas maka diwajibkan mengganti sebanyak 3 kali dari jumlah
ketidakhadiran
4) Mahasiswa tidak diperkenankan untuk mengganti dinas dengan
double shift dan mahasiswa diperbolehkan mengganti dina diluar
jadwal dinas yang ada setelah memita surat keterangan mengganti
dinas
5) Apabila jumah mengganti dinas melebihi dari setengah jumlah hari
setiap siklus maka mahasiswa dianggap gagal dalam siklus tersebut
13. EVALUASI
Selama menjalankan praktek profesi, mahasiswa akan dievaluasi baik
selama proses praktek maupun ujian akhir. Proses evaluasi dilakukan untuk
 menilai pencapaian kompetensi mahasiswa di dalam menerapkan asuhan
kebidanan dan menentukan kelulusan mahasiswa dalam satu siklus praktek
profesi.

No Penilaian Nilai
1 Skill 25%
2 Seminar 15%
3 Penyuluhan 10%
4 Pengetahuan 25%
5 Sikap 20%
6 Log Book 5%
TOTAL 100%
Adapun bentuk evaluasi yang digunakan pada program pendidikan profesi terdiri
dari :

a. Penilaian keaktifan mahasiswa pada saat pre dan post konferens

b. Penampilan Sikap/kinerja mahasiswa sehari-hari selama melakukan praktek profesi
c. Log book
d. Penyuluhan
e. Skill
f. Presentasi kasus
g. Laporan Asuhan Kebidanan lengkap
h. Ujian akhir setiap siklus
BAB III

PENUTUP

Demikian buku panduan ini kami buat semoga bisa dipergunakan sebaik – baiknya
oleh mahasiswa dan CI lapangan ataupun CI akademik dalam panduan melaksanakan
kegiatan praktek klinik di lapangan
 DARTAR PUSTAKA

Kemenristekdikti (2019). Pedoman Penyelenggaraan Program Studi Pendidikan Profesi Bidan

AIPKIND (2018), kurikulum program studi pendidikan profesi bidan (sarjana akademik dan
profesi), Buku 1
Keputusan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.01.07/MENKES/320/2020
Tentang Standar Profesi Bidan
LAMPIRAN
Lampiran 1

Daftar Nama Peserta Didik

Lapmpiran 4

FORMAT LAPORAN KASUS KELOMPOK

CONTOH FORMAT HALAMAN JUDUL KASUS SEMINAR KELOMPOK

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL NORMAL NY “R”

UK 38 MINGGU DI RUANG VK RSUD SLEMAN

Laporan Kelompok Praktik Klinik Kebidanan kehamilan

Disusun oleh:

Kelompok I

Nama NIM

1. Umi Nur Isnaini ………………………

2. Lisa Oktaviana ………………………
Lampiran 5

CONTOH FORMAT LEMBAR PERSETUJUAN DAN LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL NORMAL NY “R”

UK 38 MINGGU DI RUANG VK RSUD SLEMAN

Laporan Kelompok Praktik Klinik Kebidanan Kehamilan

Telah Memenuhi Persyaratan dan Disetujui

Tanggal…………………….

Disusun oleh:

Kelompok I

Menyetujui,

Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

(……………………………) (………………………………)

Lampiran 6
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL NORMAL NY “R”

UK 38 MINGGU DI RUANG VK RSUD SLEMAN

Disusun oleh :

Kelompok :

Nama/ NIM :

Telah diseminarkan di depan penguji

Pada tanggal……….20…...........

Mengetahui,

Pembimbing Lahan Pembimbing Akademi

(……………………………) (………………………………)

Ketua Prodi Kebidanan

Universitas Fort De Kock

(.................................................)

Lampiran 7

SISTEMATIKA PENULISAN LAPORAN KELOMPOK

BAB I PENDAHULUAN

1. Latar belakang masalah

2. Rumusan Masala
3. Tujuan umum dan khusus
 4. Manfaat Penulisa
BAB II TINJAUAN TEORI

A. Definisi Pengertian
B. Tanda dan gejala
C. Penyebab
D. Patofisiologi terjadinya penyakit
A. Pemeriksaan fisik yang dilakukan sesuai teori
B. Pemeriksaan diagnostik / Penunjang yang dilakukan sesuai teori
C. Terapi / tindakan penanganan yang dilakukan sesuai teori
D. Komplikasi yang terjadi sesuai teorI
BAB III LAPORAN KASUS

(SOAP)

BAB IV ANALISIS KASUS

(Sesuai Kasus dan Jurnal yang berhubungan dengan kasus)

BAB V PENUTUP

A. Kesimpulan
B. Saran
DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN-LAMPIRAN

Lampiran 8

FORMAT LAPORAN KASUS KELOLAAN

CONTOH FORMAT HALAMAN JUDUL KASUS SEMINAR KELOMPOK

LAPORAN KASUS KELOLAAN
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL NORMAL NY “R”

UK 38 MINGGU DI RUANG VK RSUD SLEMAN

Lampiran 9

LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL NORMAL NY “R”

UK 38 MINGGU DI RUANG VK RSUD ...........

Disusun oleh :

Kelompok :

Nama/ NIM :
 Telah diseminarkan di depan penguji

Pada tanggal……….2014

Mengetahui,

Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

(……………………………) (………………………………)

Ketua Prodi Kebidanan

Universitas Fort De KocK

(.................................................)

Lampiran 10

SISTEMATIKA PENULISAN LAPORAN KASUS KELOLAAN

BAB I PENDAHULUAN

5. Latar belakang masalah

6. Rumusan Masala
7. Tujuan umum dan khusus
8. Manfaat Penulisa
BAB II TINJAUAN TEORI

A. Definisi Pengertian
B. Tanda dan gejala
C. Penyebab
D. Patofisiologi terjadinya penyakit
E. Pemeriksaan fisik yang dilakukan sesuai teori
F. Pemeriksaan diagnostik / Penunjang yang dilakukan sesuai teori
G. Terapi / tindakan penanganan yang dilakukan sesuai teori
H. Komplikasi yang terjadi sesuai teori
BAB III LAPORAN KASUS

(SOAP)

BAB IV ANALISIS KASUS

(Sesuai Kasus dan Jurnal yang berhubungan dengan kasus)

BAB V PENUTUP

C. Kesimpulan
D. Saran

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN-LAMPIRAN

Lampiran 11

FORMAT SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP)

SATUAN ACARA PENYULUHAN

TABLET BESI BAGI IBU HAMIL

I. Pokok Bahasan : Penyuluhan ibu hamil

Sub Pokok Bahasan : Tablet besi bagi ibu hamil
Penyuluh : Annisa Larasati
Hari/Tanggal : 28 Mei 2009
Waktu : 10.00 WIB
Tempat : Puskesmas
Sasaran : Ibu hamil

II. Tujuan Instruksional Umum ( TIU )

Ibu hamil dapat mengetahui pentingnya tablet besi selama kehamilan

III. Tujuan Instruksional Khusus ( TIK )

A. Ibu dapat menjelaskan pengertian tablet besi.
B. Ibu dapat menjelaskan manfaat tablet besi bagi ibu hamil.
C. Ibu dapat menjelaskan tentang kebutuhan / dosis zat besi selama kehamilan.
D. Ibu dapat memahami efek samping tablet besi.
E. Ibu dapat menjelaskan kembali teantang waktu dan cara minum tablet besi yang benar
F. Ibu dapat mengetahui tentang bahan-bahan makanan yang mengandung zat besi

IV. Materi
A. Pengertian tablet besi bagi ibu hamil.
B. Manfaat tablet besi bagi ibu hamil.
C. Kebutuhan / dosis zat besi selama kehamilan.
D. Efek samping tablet besi.
 E. Waktu dan cara minum tablet besi yang benar.
F. Bahan makanan yang mengandung zat besi.

V. Media
A. Leaflet
B. Contoh tablet besi

VI. Metode
A. Ceramah
B. Diskusi

VII. Pelaksanaan

NO KEGIATAN RESPON MASYARAKAT WAKTU

1 Pendahuluan 5 menit
a. Penyampaian salam a. Membalas salam
b. Perkenalan b. Memperhatikan
c. Menjelaskan topic penyuluhan c. Memperhatikan
d. Menjelaskan tujuan d. Memperhatikan
e. Menjelaskan waktu pelaksanaan e. Memperhatikan
2 Penyampaian materi 30 menit
1. Materi a.Memperhatikan penjelasan
a. Pengertian tablet besi bagi ibu hamil dan mencermati materi
b. Manfaat tablet besi
c. Kebutuhan tablet besi selama hamil
d. Efek samping tablet besi
e. Waktu dan cara minum tablet besi
f. Bahan makanan yang mengandung zat
besi
2.Memberikan kesempatan untuk bertanya
3. Menjawab pertanyaan peserta b.Bertanya
c.Memperhatikan
3 Penutup 5 menit
a. Menyimpulkan hasil penyuluhan a. Memperhatikan
b. Mengakhiri dengan salam b. Menjawab salam

VIII. Evaluasi
Setelah diberi penyuluhan ibu diberi pertanyaan yaitu :
1. Apa pengertian tablet besi
2. Sebutkan manfaat tablet besi bagi ibu hamil
3. Bagaimana cara minum tablet besi yang benar

IX. Referensi
Sunarsih, Tri. 2011. Asuhan Kehamilan Untuk Kebidanan. Jakarta : Salemba Medika

X. Materi
Terlampir
Lampiran 12

CONTOH LAPORAN RESUME

LAPORAN RESUME KASUS UNIT KIA

HARI/TANGGAL Pukul :

Sabtu, 06-02-2021 11.00 WIB

Inisial Ny.”T” Diagnosa Medis Ny. T P3A2H3 1 jam postpartum dengan Atonia
Uteri di Puskesmas Silaping

a. Pengkajian (Data fokus) b. Diagnosa Kebidanan

A. Identitas (Subjektif) A. Diagnosa kebidanan : Ny. T P 3A2H3 1 jam
Nama : Ny. T postpartum dengan Atonia Uteri
B. Masalah :
Umur : 30 thn
- Ibu merasa pusing
Suku/ kebangsaan: Minang/Indo C. Kebutuhan :
- Pemasangan infus
Agama : Islam
- Pemberian uterotonika
Pendidikan : SMA

Pekerjaan: IRT c. Rencana tindakan

Alamat Rumah : Silaping 1. Jelaskan hasil pemeriksaan kepada

Nama Suami : Tn. A ibu dan keluarga

Umur : 35 th 2. Lakukan pemasangan infus

Suku/Kebangsaan : Minang/Indo 3. Penanganan atonia uteri

Agama : Islam 4. Dokumentasi

Pendidikan : SMA
d. Implementasi
Pekerjaan : Wiraswasta
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada
ibu dan keluarga bahwa ibu mengalami
perdarahan dan membutuhkan
B. Anamnesa
penanganan lebih lanjut
1. Keluhan utama :
2. Melakukan pemasangan infus RL
- Ibu pusing, dan ada pengeluaran
kepada ibu untuk membantu
cairan mengucur dari jalan lahir
memenuhi kebutuhan cairan tubuh ibu
 2. Riwayat perkawinan : status kawin dan akibat pengeluaran darah yang banyak
istri pertama 3. Memberikan uterotonika sebagai
3. Riwayat kontrasepsi : suntik 3 bulan bentuk penganganan kepada ibu
4. Riwayat persalinan dengan atonia uteri, berupa pemberian

a. Jenis persalinan : spontan oksitosin 20-40 unit dalam larutan RL

b. Ditolong oleh : bidan dan memberikan ergometrin 0,2 mg

c. Lama persalinan secara IM, nilai kembali kontraksi jika

Kala I : 8 jam masih lemah dan perdarahan masih

banyak lakukan KBI dan KBE lalu nilai
Kala II : 10 menit
kembali kontraksi dan uterus dapat

Kala III : 5 menit berkontraksi dengan baik

4. Melakukan Pendokumentasian
Kala IV : 2 jam

d. Ketuban : jernih
5. Riwayat penyakit yang diderita ibu : tidak
ada

C. Pemeriksaan fisik
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : sedang
b. Kesadaran : composmentis
c. TD : 110/60 mmHg
d. Suhu : 36,6°C
e. Pernafasan : 20x/menit
f. Nadi : 76x/menit
2. Pemeriksaan khusus
a. Kepala : normal, tidak ada ketombe
b. Muka : pucat
c. Mata : sklera putih, konjungtiva pucat
d. Telinga : normal, tidak ada kelainan
e. Hidung : tidak ada kelainan
f. Leher : Tidak ada pembengkakan
kelenjar tiroid atau limfe
g. Dada : tidak ada kelainan, terdapat
hiperpigmentasi areola, puting menonjol
h. Abdomen : uterus teraba lembek, TFU 2 jari
dibawah pusat
 i. Ekstermitas : tidak ada pembengkakan
j. Genitalia : terdapat pengeluaran darah
mengucur pada jalan lahir ±550 cc
data penunjang e. Evaluasi

Pukul 11.15 WIB :

1. Ibu dan keluarga mengerti tentang

kondisi ibu saat ini

2. Infus RL telah terpasang

3. Uterotonika telah diberikan, KBI dan KBE

telah dilakukan dan uterus dapat
berkontraksi dengan baik

4. Dokumentasi telah dilengkapi

PARAF CI LAHAN PARAF CI AKADEMIK

Efrinaldi, SKM, M.Kes Sari Ida Miharti, S.ST,

M.Keb

MAHASISWA NILAI NILAI

Zulfa Yanti

Lampiran 13

Format lembaran konsul

Nama / Kelompok :
CI Lapangan / CI Akademik :
Tempat Praktek :

N Hari/Tanggal Bimbingan Hasil Bimbingan TDD CI.................

 o

Lampiran 14

FORMAT PENILAIAN

KOMUNIKASI, INFORMASI DAN EDUKASI (KIE)/ PENYULUHAN

Praktek Profesi : Presepti :

Periode : Preceptor :

No Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai

1 Persiapan 30

a. Identifikasi masalah
b. Membuat SAP
c. Penggunaan media
 2 Pelaksanaan 50

a. Melakukan pendekatan secara tepat

b. Menjelaskan maksud dan tujuan
c. Cara penyampaian :
 Penggunaan bahasa
- Tepat dan benar
- Sistematis
- Mudah dimengerti
 Penggunaan alat peraga
 Asertif selama penyuluhan
 Mampu membangkitkan minat / motivasi peserta
penyuluhan
 Tidak kaku (luwes)
3 Evaluasi 20

a. Peserta kooperatif selama penyuluhan

b. Mengerti isi penyuluhan
c. Memiliki motivasi untuk melaksanakan
d. Serta mengajukan pertanyaan sesuai materi penyuluhan
Total 100

Tangal dan Paraf Perseptor

Lampiran 15

STUDENT ORAL CASE ANALYSES (SOCA)

Praktek Profesi : Presepti :

Periode : Preceptor :

No Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai

1 Mampu menghubungkan tanda- 10

tanda klinis dengan patofisiologis
yang terjadi

2 Mampu menganalisa data-data 20

penunjang dengan benar sesuai
kasus

3 Mampu menjelaskan alasan 10

 prioritas masalah kebidanan

4 Mampu menjelaskan rasional 20

dari tindakan kebidanan

5 Mampu menjelaskan tujuan 10

tindakan kolaborasi

6 Mampu menjelaskan hasil 20

evaluasi dari tindakan kebidanan
yang dilakukan

7 Mampu menjelaskan kekurangan 10

(penilaian diri) yang telah
dilakukan

Total 100

Tanggal dan Paraf Perseptor

Lampiran 16

Daftar Tilik Bedside Teaching- Conference

Daftar Tilik ini adalah panduan untuk Clinical Instructure

NILAI

LANGKAH / KEGIATAN 1 2 3

SEBELUM PRAKTEK

1. Memberi salam pada mahasiswa ( CI )

2.Meminta mahasiswa untuk menentukan langkah/kegiatan yang

memerlukan bimbingan (CI)

3. Mencoba menentukan (bersama mahasiswa) hasil spesifik yang

diinginkan selama praktek (CI)

SELAMA PRAKTEK

1. Membimbing mahasiswa melaksanakan prosedur

2.Memberikan dukungan/masukan positif untuk perbaikan kinerja

 mahasiswa

3. Menggunakan penuntun belajar pada saat membimbing

mahasiswa praktek
4. Membuat catatan pada penuntun belajar tentang kinerja
mahasiswa saat praktek
5. Selalu menjaga kenyamanan klien apabila memberikan umpan
balik kepada mahasiswa selama melakukan praktek klinik
6.Segera melakukan koreksi apabila kenyamanan/keselamatan klien
menjadi prioritas utama

SETELAH PRAKTEK

1. Memberi salam pada mahasiswa

2. Menanyakan pendapat mahasiswa tentang praktek yang baru

dilakukan

3. Meminta mahasiswa menyebutkan langkah yang telah

dilaksanakannya dengan baik

4. Meminta mahasiswa menyebutkan langkah yang seharusnya

dilakukan lebih baik lagi
5. Memberi masukan sesuai denagn catatan pada penuntun belajar

6. Memuji langkah yang telah ditampilkan oleh mahasiswa dengan

baik

7. Menyampaikan saran-saran perbaikan

8. Bersama mahasiswa mencoba untuk menentukan hasil yang

diharapkan pada praktek berikutnya

Menggunakan keterampilan coaching secara efektif

Σ Nilai Aspek

Nilai = ------------------------- x 100 = …………

51

Kriteria Nilai :

80 – 100 = A

68 – 79 = B

56 – 67 = C

45 – 55 = D

0 - 44 = E

...............………………2020
 Clinical Instructur

( )

Lampiran 17

FORMAT EVALUASI SIKAP / PERILAKU

Praktek : Presepti :

Periode : Preceptor :

Nilai
No Aspek Yang Dinilai %

1 Komunikasi 30

a. Menciptakan interaksi dengan pasien /

keluarga dengan penuh percaya diri
b. Menggunakan komunikasi verbal efektif
c. Melakukan dokumentasi secara benar
2 Keterampilan Dasar 35

a. Melakukan pengkajian (wawancara,

pemeriksaan fisik) dengan benar
b. Melakukan tindakan yang sudah direncanakan
c. Melakukan tindakan pencegahan terhadap
infeksi
d. Menciptakan keamanan dan kenyamanan
e. Menggunakan alat secara tepat guna
3 Perilaku Profesional 35

a. Menampilkan sikap baik dan sopan

b. Melaksanakan kontrak dengan pasien
c. Mengambil inistiatif dalam situasi belajar
d. Memperlihatkan sikap selalu tepat waktu
e. Bekerja sama dan berpartisipasi dalam kegiatan
ruangan
f. Disiplin menggunakan atribut
g. Membawa APD
 Total 100

CI LAPANGAN

(..............................................................)

Lampiran 18

FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEBIDANAN

Praktek : Persepti :

Periode : Preceptor :

Nilai
No Aspek Yang Dinilai Bobot
Mg 1 Mg 2 Mg 3

1 Pengkajian Data 20

2 Interprestasi Data 20

a. Diagnosa Kebidanan
b. Masalah
c. Kebutuhan

3 Masalah Potensial 10

4 Tindakan segera / Kolaborasi 10

5 Perencanaan Asuhan 15

6 Implementasi/ Pelaksanaan 15

7 Evaluasi 10

Total 100

Tangal dan Paraf Perseptor

 CI LAPANGAN

(..............................................................)

Lampiran 20

SEMINAR KELOMPOK

Praktek : Preseptee :

Periode : Preceptor :

No Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai

1 Persiapan Proses Seminar 20
a. Penggunaan media
b. Lingkungan kondusif
c. Alokasi waktu
d. Kelengkapan Anggota
2 Presentasi 25
a. Pengulasan materi jelas dan menarik
b. Sistematika penulisan makalah
c. Kelngkapan/kedalaman materi
d. Referensi/kepustakaan
3 Substansi materi/makalah 40
a. Topic menarik, sesuai dengan trend dan issue
b. Sistematika penulisan makalah
c. Kelengkapan/kedalaman materi
d. Referensi/kepustakaan
4 Kemampuan menjawab pertanyaan audience 10
5 Kerjasama dalam kelompok 5
Total 100
Tanggal dan paraf Perseptor
 Lampiran 21

FORMAT PENILAIAN MINI C-EX

Nama Penilai : ___________________ Tanggal Ujian : ________

Nama Mahasiswa : ________________________________________________

Pasien : Umur : ___________Jenis kelamin: _______  Baru  Follow-up

Tingkat kerumitan :  Rendah  Sedang  Tinggi

Praktek/ stase : ______________ Ruangan :___________Mini C-Ex ke............................................

Tidak lulus Lulus Superior

Border
(Dibawah (Standar (Diatas rata-
Line
Aspek yang dinilai rata-rata) minimal) rata)

1 2 3 4 5 6

1. Kemampuan Wawancara / anamnesis (Interviewing Skills)

2. Kemampuan Pemeriksaan Fisik (Physical Examination Skills)

3. Ketrampilan Komunikasi: Menggali perspektif pasien dengan bahasa

yang dimengerti , terbuka, jujur & empati.
4. Keputusan Klinis: Membuat diagnosis yang sesuai dan membuat
rencana yang cocok.
5. Profesionalisme: Menunjukkan rasa hormat , belas kasih, empati,
dan membangun kepercayaan.
6. Pengorganisasian/Efisiensi: Membuat prioritas , tepat waktu,
ringkas dan singkat, membuat ringkasan
7. Penanganan pasien secara keseluruhan: Kemampuan untuk
membuat keputusan klinis, sintesis, perhatian ke pasien dan
efektifitas yang memuaskan
= Total nilai =
Skore nilai
∑ aspek yg dinilai

PENILAIAN GLOBAL
Kepuasan evaluator terhadap capaian Mini-CEX (penilaian secara umum) . Beri tanda (√) pada kolom yang
disediakan sesuai dengan penilaian secara umum terhadap kemampuan Peserta Ujian.

Superior
Tidak lulus (Dibawah rata- Lulus (Standar
Border Lina
rata) minimal) (Diatas rata-rata)

1 2 3 4 5 6
 6
Komentar / feed back terhadap praktikan:

Keterangan:

Bila ada satu atau lebih aspek tidak bisa diamati sehingga penilai tidak bisa memberikan penilaian, maka perlu
diberi tanda u/c (unable to comment). Selain penilaian diatas juga perlu mengamati dan menuliskan hal-hal
positif yang menonjol yang telah ditunjukkan oleh peserta / praktikan serta aspek-aspek yang perlu ditingkatkan
termasuk sarannya perbaikan. Kesemuanya ini perlu diumpanbalikkan ke peserta segera setelah selesai
dilakukan.

Tanda tangan penilai / perceptor Tanda tangan praktikan

(___________________________) (_____________________
Lampiran 22

CONTOH SOAP PENDOKUMENTASIAN

KEBIDANAN
 ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

No. Reg : …………………………………..

Nama Mahasiswa/NIM : …………………………………..
Hari / Tanggal : …………………………………..
Waktu Pengkajian : …………………………………..
Tempat Pengkajian : ………………………………….

I. SUBJEKTIF
DATA SUBJEKTIF (S) (kaji identitas klien)
A. Identitas
Nama : ..................................... Nama Suami : ...................................
Umur : ..................................... Umur : ....................................
Pekerjaan : ..................................... Pekerjaan : ....................................
Agama : ............................... Agama : ....................................
Pendidikan : ..................................... Pendidikan : ....................................
Suku / bangsa : ..................................... Suku / bangsa : ..............................
Alamat : ..................................... Alamat :.....................................
Alamat kantor : ..................................... Alamat kantor : ..................................

B. Quick Check :
............................................................................................................................. ....
......................................................................................................................

C. Alasan kunjungan saat ini:

............................................................................................................................. ....
.......................................................................................................... .............
Keluhan Utama:
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
D. Riwayat Kehamilan Sekarang (Isi sesuai dengan pertanyaan)
1. Riwayat menstruasi
Hari pertama haid terakhir tanggal ..................................... Pasti/T idak
Lamanya ....... hari, banyaknya ....... hari, Teratur/Tidak; Konsitensinya
.............
Haid sebelumnya tanggal ......................... lamanya ........... hari, siklus
........ hari
Tafsiran persalinan .................................
2. Tanda-tanda kehamilan Trimester I :
Tes kehamilan (jika dilakukan) pada tanggal ...........................hasil
.....................
3. Pergerakan janin dirasakan pertama kali :
..............................................................
Pergerakan janin yang dirasakan dalam 24 jam terakhir : ........................ kali
4. Tanda- tanda bahaya/ penyulit :
..............................................................................
5. Imunisasi TT1 tanggal ................................... TT2 tanggal
....................................
6. Kekhawatiran-kekhawatiran khusus :
.....................................................................
 E. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu : (Isi sesuai dengan
pertanyaan)

Tgl/Th
Usia Jenis Tempat Jenis Keadaan
No Lahir Penyulit BB/PB Nifas
Kehamilan Persalinan Persalinan/Penolong Kelamin anak
Anak

F. Riwayat Kesehatan/Penyakit (Kaji sesuai pertanyaan)

Riwayat kesehatan yang diderita sekarang/dulu (Jantung, hipertensi,
Diabetes, malaria, penyakit ginjal, asthma, Hepatitis, PMS/HIV/AIDS) :
............................................................................................................................
Riwayat keturunan : ...................................................
Riwayat penyakit keluarga : ...................................................

G. Riwayat Psikososial (Kaji sesuai pertanyaan)

Status Pernikahan : suami yang ke : ....................................................
Istri yang ke : ....................................................
Lamanya pernikahan : ....................................................
Respon ibu/keluarga terhadap kehamilan
: .................................................... Jenis kelamin yang diharapkan
: ....................................................
Bentuk dukungan keluarga : ....................................................
Adat istiadat yang berhubungan dengan kehamilan :
............................................. Pengambilan keputusan dalam keluarga
: ....................................................
 Rencana persalinan -Tempat
: ....................................................
-Penolong persalinan: ....................................................
-Pendamping persalinan : ..................................................
- Persiapan Persalinan ....................................................
Riwayat KB terkhir : Jenis kontrasepsi : ....................................................
Lama penggunaan : ....................................................

H. Aktivitas sehari-hari
1. Nutrisi
Pola makan (frekuensi) : ....................................................
Jenis makanan yang dikonsumsi : ....................................................
Jenis makanan yang tidak disukai: ....................................................
Perubahan porsi makan : ....................................................
Alergi terhadap makan (jenis) : ....................................................
2. Eliminasi
BAB : ....................................................
Frekuensi : ....................................................
Konsistensi : ....................................................

BAK : ....................................................
Frekuensi : ....................................................
Warna : ....................................................

3. Pola istirahat dan tidur

Tidur malam : ............................................ jam
Tidur siang : ............................................ jam
Masalah : ....................................................

4. Kebiasaan hidup sehari-hari

Obat-obatan / jamu : ....................................................
Alergi terhadap obat : ....................................................
 Merokok : ....................................................
Minuman beralkohol : ....................................................
NAPZA : ....................................................

5. Aktivitas sehari hari : ....................................................

6. Hubungan seksual:
Hubungan seks dalam kehamilan
: .................................................... Keluhan
: ....................................................
7. Personal hygiene
Mandi : ....................................................
Ganti pakaian dalam dan luar : ....................................................
Irigasi vagina : .................. frekuensi: ................

OBJEKTIF
A. Keadaan umum : ....................................................
- Kesadaran : ....................................................
- Keadaan emosional : ....................................................
- Tanda vital
Tekanan darah : .................................... mmHg
Nadi : .................................... x/menit
Pernafasan : .................................... x/menit
Suhu : .................................... ° C

B. Antropometri
- TB : .................................... cm
- BB sebelum hamil : .................................... Kg
- BB sekarang : .................................... Kg
- IMT : .....................................
- LILA : ………………………..
C. Pemeriksaan fisik
1. kepala
rambut : ....................................................
muka : cloasma ................. oedma ..............
mata : konjungtiva : ..................................
sclera : ..................................
Hidung : pengeluaran : ..................................
Polip : ..................................
Telinga : kebersihan : ..................................
Mulut/Gigi : Stomatitis : ..................................
Gusi : ..................................
Caries : ..................................
2. Leher
Pembesaran kelenjar tiroid : ..................................
Pembesaran kelenjar getah bening : ..................................
Pembesaran vena Jugularis : ..................................
3. Dada
Retraksi dinding dada : ..................................
Bunyi pernafasan : ..................................
Bunyi jantung : ..................................
Irama : ..................................
Payudara : Bentuk : ..................................
Puting susu : ..................................
Areola : ..................................
Pengeluaran : ..................................
Benjolan : ..................................
Tanda-tanda retraksi : ..................................
Kebersihan : ..................................
Lain-lain : ..................................
 4. Perut
Inspeksi :
Bekas luka operasi : ..................................
Bentuk perut : ..................................
Braxthonshick/kontraksi : ..................................
Palpasi :
TFU (Mc Donald) : .................................. cm
Leopold I : .......................................................................................
Leopold II : .................................................................. .......................
Leopold III : .........................................................................................
Leopold IV : ..........................................................................................
TBJ : .........................................................................................
Auskultasi : Puctum maksimum: ....................................................
DJJ : ............. x/menit, Teratur/tidak
5. Ekstremitas : Telapak tangan : .................................................
Varices : .................................................
Refleks Patella : .................................................
Oedema : .................................................
6. Pinggang : Nyeri ketuk : ada/tidak ada

D. Pemeriksaan Genital
1. Pemeriksaan genital eksternal
Labia mayora : .................................................
Labia minora : .................................................
Urifisium uretra : .................................................
Vulva : .................................................
Varices : .................................................
Pengeluaran : .................................................
Kelenjar skene : .................................................
Kelenjar bartholin : .................................................
Lain-lain : .................................................
 2. Anus (haemoroid) : .................................................

E. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium :
Darah : HB : ....................................................
Gol darah : ..........................................
Rh : ....................................................
Urine : Protein : .............................................
Reduksi : ............................................
USG : .........................................................................................
................................................................................. ........
II. Interprestasi data diagnose/masalah
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
III. Identifikasi diagnose/ masalah potensial
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

IV. Kebutuhan segera

…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

V. Perencanaan
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
VI. Evaluasi
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
 ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

No. Reg : …………………………………..

Nama Mahasiswa/NIM : …………………………………..
Hari / Tanggal : …………………………………..
Waktu Pengkajian : …………………………………..
Tempat Pengkajian : ………………………………….

I. Pengumpulan Data
DATA SUBJEKTIF (S) (kaji identitas klien)
1. Identitas
Nama Klien : Nama Suami :
Umur : Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Suku/Bangsa: Suku/Bangsa:
Alamat Rumah : Alamat Rumah:
Alamat Kantor: Alamat Kantor:

2. Quick Check : (kaji tanda-tanda bahaya dalam kehamilan)

............................................................................................................................
............................................................................................................ ................
3. Keluhan utama saat masuk : (tanyakan tentang keluhan saat ini yang
dirasakan)
............................................................................................................................. ....
......................................................................................................................
. Keluhan sejak kunjungan terakhir :
............................................................................................................................. ....
.................................................................................................................................
................................................................................................................
4. Tanda-tanda persalinan : (Kaji tentang adanya tanda-tanda persalinan)
 His: .................................., sejak tanggal : ................................... Pukul
: ................
 Frekuensi : ............................................... x tiap 10 menit
 Lamanya : ............................................... “
 Kekuatan : ...............................................
 Lokasi Ketidak nyamanan : ..................................................................
5. Pengeluaran Pervaginam (cek list (√) sesuai pertanyaan) tanyakan jumlah, bau
dan dari kapan keluar
[ ] Darah Lendir : ..........................................................................................
[ ] Air Ketuban : ............................................................................. .............
[ ] Darah : .........................................................................................
6. Masalah-masalah khusus
Hal yang berhubungan dengan faktor risiko/predisposisi yang
dialami
................................................................................................................................
.
............................................................................................................................. ....
................................................................................................................................
.
...........................
7. Riwayat Kehamilan Sekarang
 HPHT ............................................................................
 Haid bulan sebelumnya, lamanya : ........................................................
 Siklus : ................................... hari
 ANC : Teratur/Tidak, Frekuensi, Tempat: ....................
 Kelainan/Gangguan :
................................................................ ............
8. Riwayat Imunisasi :
............................................................................................................................. ....
.............................................................................................. .........................
Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu
 Tgl/Th
Usia Jenis Tempat Jenis Keadaan
No Lir Penyulit BB/PB Nifas
Kehamilan Persalinan Persalinan/Penolong Kelamin anak
Anak

9. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir :

............................................................................................................................. ....
............................................................................................................................. ....
..................
10. Makan dan Minum terakhir :
............................................................................................................................. ....
.......................................................................................................................
11. BAB terakhir :
............................................................................................................................. ....
.......................................................................................................................
12. BAK terakhir :
............................................................................................................................. ....
............................................................................................................... ........
13. Istirahat :
............................................................................................................................. ....
.......................................................................................................... .............
14. Psikologis :
............................................................................................................................. ....
................................................................................................... ....................
 15. Keluhan lain (jika ada) :
............................................................................................................................. ....
................................................................................ .......................................
DATA OBJEKTIF (tulis sesuai hasil temuan)
1. Keadaan Umum : .....................................Kesadaran: ...................................
2. Status Emosional :
..........................................................................................................
.
3. Tanda-tanda Vital :
 TD : .................................. mmHg
 Nadi : .................................. x/menit
 RR : .................................. x/menit
 Suhu : .................................. ° C
4. Muka
Oedema : ....................................................................................................
Conjungtiva : ........................................................................................ ............
Sclera : ...................................................................................................
5. Leher
Pembesaran kelenjar thyroid
: ................................................................... Pembesaran kelenjar lymfe
: ...................................................................
6. Dada
Jantung : .........................................................................................
Paru : .......................................................................... ...............
Payudara :
- Puting Susu
: .........................................................................................
- Colostrum :...........................................................................................
7. Punggung dan Pinggang
Nyeri, ada/tidak : .........................................................................................
8. Abdomen
 Inspeksi
- Bekas luka :
..............................................................................
- Pembesaran ................................................................................................
 - Bentuk Perut
: .........................................................................................
- Oedema :...................................................................... .......................
- Ascites : ..........................................................................................
Palpasi
- TFU (Mc Donald) : ………………………
- Leopold I : ……………………………………………………..
- Leopold II : ……………………………………………………..
- Leopold III : ……………………………………………………..
- Leopold IV : …………………………………………………….
- TBJ : …………. Gram
Auskultasi :
- DJJ :……………………………………………………………………………..
- Palpasi supra pubic kandung kemih : ...........................................................
9. Genetalia
 Inspeksi
- Vulva vagina
 Varices : .........................................................................................
 Luka : ..........................................................................................
 Kemerahan/peradangan : .................................................................
 Darah lendir/air ketuban : .................................................................
 Jumlah warna : ....................................................................
 Perineum Bekas luka/parut : .............................................................
 Pemeriksaan Dalam
 Serviks : ...................................................................
 Arah : ....................................................................
 Pembukaan : ………………………………………………...
 Selaput : ....................................................................
 Konsistensi : ....................................................................
 Bagian Terendah : ....................................................................
 Tali Pusat (teraba/tidak) : ..................................................................
 Kesan Panggul : ...................................................................
 10. Ekstremitas atas dan bawah
- Oedema : ...................................................................................................
- Varices : ...................................................................................................
- Kekakuan Sendi : .......................................................................................
- Refleks : ...................................................................................................
11. Pemeriksaan Laboratorium : ............................................................................
Jika ada indikasi albumin
- Keton : ...................................................................................................
- Hb : .................................................................. .................................
- Hematokrit: ..................................................................................................
- Pemeriksaan Penunjang lain :
.................................................................................. ..................................
II. Interpretasi data untuk mengidentifikasi diagnosa, masalah, dan
kebutuhan
............................................................................................................................. ...............
..........................................................................................................
. III. Diagnosa potensial dan masalah potensial
............................................................................................................................. ....
........................................................................................ .........................................
.................. …………………………………………………………………
IV. Kebutuhan terhadap tindakan segera

............................................................................................................................. ....
............................................................................................................................. ....
.................. …………………………………………………………………
V. Menyusun rencana asuhan menyeluruh
.................................................................................................................................
............................................................................................................................. ....
..................................................................................................................
VI. Pelaksanaan
............................................................................................................................. ....
............................................................................................................................. ....
..................................................................................................................

VII. Evaluasi

............................................................................................................................. ....
............................................................................................................................. ....
.................................................................................................................
 MANAJEMEN KEBIDANAN PADA BBL

No. Reg : …………………………………..

Nama Mahasiswa/NIM : …………………………………..
Hari / Tanggal : …………………………………..
Waktu Pengkajian : …………………………………..
Tempat Pengkajian : ………………………………….

I.Pengumpulan Data

DATA SUBYEKTIF (S)

A. Identitas ( Biodata )
1. Bayi
Nama Bayi : ....................................................................................

Tgl / jam lahir : ....................................................................................

Jenis Kelamin : ....................................................................................

Tanda Pengenal : ....................................................................................

2. Orang Tua
Nama ibu : ……………….... Nama Ayah : ..........................

Umur : ……………….... Umur : ………………….

Suku/bangsa : ……………….... Suku/bangsa : ..........................

Agama : ……………….... Agama : ………………....

Pendidikan : ……………….... Pendidikan : …………….........

Pekerjaan : …………........... Pekerjaan : …………….........

Alamat : ……………….... Alamat : ……....................

B. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang sekarang

I. Riwayat Kehamilan
a. Pemeriksaan Kehamilan
1. Triwulan I .................................................................. Kali
Tempat periksa ...............................................................................

Keluhan ..........................................................................................

2. Triwulan II ................................................................ .. Kali

Tempat Periksa

.............................................................................. Keluhan

..........................................................................................

3. Triwulan III .................................................................. Kali

Tempat Periksa ..............................................................................

Keluhan .................................................................................. ........

b. Imunisasi selama Kehamilan

............................................................... c. Penyakit yang di derita
selama kehamilan ..........................................
........................................................................ ......................................

2. Riwayat Persalinan

a. Persalinan di tolong oleh : ....................................................................

b. Jenis Persalinan ( NA ) : ................................................................ .......

c. Tempat Persalinan : ..............................................................................

d. Lama Persalinan : .................................................................................

Kala I .................................................. Jam .............................. menit

Kala II .................................................. Jam .............................. menit

Kala III ................................................. Jam .............................. menit

 e. Masalah yang terjadi selama persalinan ..............................................

..............................................................................................................

f. Keadaan air Ketuban

............................................................................

3. Riwayat Nifas

Masalah setelah persalinan ………………………………………………….

…………………………………………………………………………………....

C. Data Objektif (O)

 Keadaan Umum : .......................................................................................

 Sianosis Central : Ada / Tidak ada, Sianosis Perifer : Ada / Tidak ada
1. Antropometri
a. Berat Badan : ........................................................ cm
b. Panjang Badan : ........................................................ cm
c. Lingkar Lengan : ........................................................ cm
d. Lingkar Kepala : ........................................................ cm
 Circumferentia suboccipito – bregmatica : .......................... cm
 Circumferentia fronto – occipitalis : .................................... cm
 Circumferentia mento – occipitalis : .................................... cm
e. Lingkar Dada : ........................................................ cm
2. Tanda – tanda Vital
O
 Suhu Axila : ................................................................. C
 Nadi : ........................................................... x /menit
 Pernafasan : ........................................................... x /menit
3. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
 Simetris :
......................................................................................
 Ubun – ubun Besar : cembung / cekung / datar
 Ubun – ubun Kecil : cembung / cekung / datar
  Caput Succedenum :
.....................................................................
 Cephal Haematoma : .....................................................................
 Sutura : ...................................................................
 Luka di kepala : ...................................................................
 Kelainan yang dijumpai : ..............................................................
b. Mata
 Posisi : ..................................................................................
 Kotoran : ..................................................................................
 Perdarahan : ............................................................. ......................
 Sclera : ................................................................................
 Konjungtiva : .................................................................................
c. Hidung
 Lubang Hidung : ............................................................................
 Pernafasan Cuping Hidung : .........................................................
Keluaran : .............................................................................
d. Mulut
 Simetris : ...........................................................................
 Palatum Mole : ...........................................................................
 Palatum Durum : ....................................................... .....................
 Saliva : .............................................................................
 Bibir : .............................................................................
 Gusi : .............................................................................
 Lidah Bintik Putih : ..........................................................................
e. Telinga
 Simetris : ..........................................................................
 Daun Telinga : ...........................................................................
 Lubang Telinga : ............................................................................
 Keluaran : ............................................................................
f. Leher
 Kelainan : ............................................................................
  Pergerakan : ....................................................................... .....
g. Dada
 Simetris : ............................................................................
 Pernafasan : ............................................................................
 Retraksi : ............................................................................
 Denyut Jantung : .............................................................................
h. Perut
 Bentuk : ............................................................................
 Bising Usus : ............................................................................
 Kelainan : .............................................................................
i. Tali Pusat
 Pembuluh Darah : ...........................................................................
 Perdarahan : ...........................................................................
 Kelainan : .............................................................. .............
j. Kulit
 Warna : ............................................................................
 Turgor : ............................................................................
 Elastisitas : ............................................................................
 Lanugo : ............................................................................
 Vernik Caseosa : ............................................................................
k. Punggung
 Bentuk : ...........................................................................
 Kelainan : ...........................................................................
l. Ekstremitas
 Tangan : ...........................................................................
 Kaki : ...........................................................................
 Gerakan : ...........................................................................
 Kuku : ...........................................................................
 Bentuk Kaki : ...........................................................................
 Bentuk Tangan : ............................................................................
  Kelainan : .............................................................................
m. Genetalia
a. Wanita
 Labia : ..............................................................................
 Keluaran : ............................................ ..................................
 Orifisium : ..............................................................................
 Keluaran : ...............................................................................
b. Pria
 Scrotum : .................................................................................
 Testis : .................................................................................
 Penis : .............................................................................. ...
 Orifisium : ..................................................................................
 Kelainan : ..................................................................................
D. Pemeriksaan Penunjang
 Bilirubin : ...........................................................................................
 Gula Darah : ...........................................................................................
II. Interpretasi data untuk mengidentifikasi diagnosa, masalah, dan kebutuhan
............................................................................................................................. ....
.......................................................................................................................
III. Diagnosa potensial dan masalah potensial
............................................................................................................................. ....
............................................................................................. ..........................
IV. Menentukan kebutuhan terhadap tindakan segera
............................................................................................................................. ....
..................................................... ..................................................................
............................................................................................................................
V. Perencanaan
................................................... ..............................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................... ..................................................................
............................................................................................................................
 ................................................................ ............................................................

VI. Pelaksanaan
............................................................................................................................. ....
.......................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................... .............................................................

VII. Evaluasi
............................................................................................................................. ....
............................................................................................................................. ....
............................................................................................................................. ....
 MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

No. Reg : …………………………………..

Nama Mahasiswa/NIM : …………………………………..
Hari / Tanggal : …………………………………..
Waktu Pengkajian : …………………………………..
Tempat Pengkajian : ………………………………….

I. Pengumpulan Data

DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
Nama Klien : Nama Suami :
Umur : U mur :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Suku/Bangsa: Suku/Bangsa:
Alamat Rumah : Alamat Rumah:
Alamat Kantor: Alamat Kantor:

2. Keluhan utama saat masuk :

................................................................................................................. ................
............................................................................................................................. ....
............................................................................................................... ...
3. Antenatal
 Pemeriksaan di : ..............................................................................
 Kelainan/Komplikasi : ..............................................................................
 Usia Kehamilan : ...............................................................................
 G.P.A : ...............................................................................
4. Persalinan
  Persalinan lahir tanggal ........................... Pukul : .............. .................
 Jenis Kelamin ............................... BB: ............... gram, TB: .................. cm
 Anus : ............................. Cacat : ..........................................................
 Jenis Persalinan : .........................................................................................
 Atas Indikasi : ..........................................................................................
 Plasenta : ................................................................ ..........................
 Perineum : ..........................................................................................
 Episiotomi : .........................................................................................
 Anastesi : ..........................................................................................
 Jahitan : .........................................................................................
 Perdarahan Kala III ....................................................... ........... ml
 Perdarahan Kala IV :................................................................. ml
 Perdarahan Total :..................................................................... ml
 Jika SC, total perdarahan selama operasi : ........................... ml
 Infus Cairan : .......................................................................
 Tranfusi Darah : .......................................................................

5. Post Partum
 Eliminasi BAK : ........................................................................................
 Eliminasi BAB : ........................................................................................

DATA OBJEKTIF
1. Keadaan Umum :.................................................Kesadaran: ......................
Status Emosional : ............................................................................................
2. Tanda-tanda Vital :
6. TD : .................................. mmHg
7. Nadi : .................................. x/menit
8. RR : .................................. x/menit
9. Suhu : .................................. ° C
10. TB : .................................. cm
 11. BB : .................................. kg
3. Kepala
Muka : ....................................................................................
Mata :
Conjungtiva : ................................. Sclera :.........................................
Mulut/Gigi : ................................................... ..............................................
Telinga : ...................................................................................................
Hidung : ......................................................................................
4. Leher
Pembesaran kelenjar thyroid
: ................................................................... Pembesaran kelenjar lymfe
: ..................................................................
5. Dada dan Axilla
Payudara :
- Pembesaran : .........................................................................................
- Tumor : ........................................................................................
- Simetris : ...................................................................... ...................
- Areola : .........................................................................................
- Puting Susu : ........................................................................................
- Colostrum : .........................................................................................
Axilla
- Massa : ..........................................................................................
- Nyeri : ..................................................................... ...................
6. Abdomen
7. Jaringan Parut/ Post Operasi : ...................................................................
8. Palpasi : ...................................................................
9. TFU : ............................................................................
10. Pelebaran vena : ada/tidak
11. Linea nigra/linea alba : ada/tidak
12. Genetalia
- Vulva vagina
 Perdarahan : ............................................................................
  Lochea : ............................................................................
 Perineum : ............................................................................
 Penyembuhan luka : ............................................................... ....
 Vulva : ...................................................................
- Inspekulo Portio : Dilakukan/tidak
- Pemeriksaan Dalam : Dilakukan/tidak
 Portio :....................................................................
 Pembesaran : ....................................................................
 Posisi : ....................................................................
 Nyeri Tekan/Goyang : ....................................................................
13. Ekstremitas atas dan bawah
- Oedema : ..........................................................................................
- Varices : ..........................................................................................
- Tromboflebitis : ada/tidak
- Tanda Homan : ada/tidak
- Keluhan lain : ..........................................................................................
14. Pemeriksaan
Penunjang a.
Laboratorium
- Hb : ............................................................................
- Protrombin Test (PPT) : ............................................................................
b. Radiologi/USG
............................................................................................................................. ....
......................................................................................................................
. c. Pemeriksaan Penunjang lain
............................................................................................................................. ....
.......................................................................................................................
II. Interpretasi data untuk mengidentifikasi diagnosa, masalah, dan kebutuhan
....................................................................... ..........................................................
.......................................................................................................................
III. Diagnosa potensial dan masalah potensial
 .................................................................................................................................
.......................................................................................................................
IV. Menentukan kebutuhan terhadap tindakan segera
............................................................................................................................. ....
.......................................................................................................................
............................................................................................................................

V. Perencanaan
.................................................................................................................... .............
.......................................................................................................................
VI. Pelaksanaan
.............................................................................................................. ..............
..................................................................................................................
............................................................................................................................
..................................................................................................................
VII. Evaluasi
............................................................................................................................
...........................................................................................................................

. ..........................................................................................................................
 MANAJEMEN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB

No. Reg : …………………………………..

Nama Mahasiswa/NIM : …………………………………..
Hari / Tanggal : …………………………………..
Waktu Pengkajian : …………………………………..
Tempat Pengkajian : ………………………………….

I. Pengumpulan Data

DATA SUBYEKTIF (S)

Nama Ibu : ................................... Nama Suami : ...................................

Umur : ................................... Umur : ...................................

Suku/Bangsa : ................................... Suku/Bangsa : ...................................

Agama : ................................... Agama : ...................................

Pendidikan : ................................... Pendidikan : ...................................

Pekerjaan : ................................... Pekerjaan : ...................................

Alamat Rumah : ................................... Alamat Rumah : ...................................

................................... ...................................
 Alamat Kantor : ................................... Alamat Kantor ..................................

................................... ...................................

Anamnesa pada tanggal : tulis tanggal dan jam pengakajian

a. Riwayat Perkawinan
Kawin ......... kali, kawin pertama kali umur ....... tahun.
Dengan suami sekarang sudah ...... tahun.
b. Riwayat Haid
 Menarche, umur ..... tahun, siklus ..... hari.
 Teratur / tidak, sakit / tidak, lamanya ..... hari.
 Sifat darah : encer / gumpalan, bau ................
 Fluor Albus : ...................................................
c. Riwayat Obstetri
 Jumlah anak lahir hidup : ................ orang.
 Jumlah anak meninggal : ................ orang.
 Jumlah jenis kelamin anak yang dilahirkan :
- Laki – laki : ...... orang.
- Perempuan : ...... orang.
 Persalinan terakhir : .......................................
 Jenis persalinan terakhir : ..............................
 Komplikasi : ...................................................
 Keadaan nifas terakhir : .................................
d. Riwayat Keluarga Berencana
 Macam Peserta Keluarga Berencana, Baru : ........... Lama : ..............
 Sesudah persalinan / keguguran
: .......................................................
 Alat KB yang pernah digunakan : ......................................................
 Cara KB terakhir (bagi peserta KB) : .................................................
 Keluhan selama pemakaian KB : .......................................................
e. Riwayat Penyakit yang Lalu dan Sekarang
 Hepatitis : .....................................................
 Diabetes melitus : .....................................................
 Penyakit jantung : .....................................................
 Kelainan pembekuan darah : .....................................................
 Radang orechitis : .....................................................
 Hypertensi : .....................................................
 Adnexitis : .....................................................
 Endometriosis : .....................................................

DATA OBYEKTIF (O)

Pemeriksaan Fisik :
A. Status Generalis
 Keadaan umum : ...................... Kesadaran : ......................................
 Tekanan darah : .......................................................................mmH g.
 Suhu : ..............................................................................................ºC.
 Nadi : ..................................................................................... x/menit.
 Respirasi ................................................................................ x/menit.
 Tinggi badan : ............................................................................... cm.
 Berat badan : ................................................................................. kg.
B. Pemeriksaan Sistematis
1. Kepala :
 Muka : ............................................................................................
 Mata : conjungtiva : ................................ Sclera : .........................
2. Leher : ...................................................................................................
 Kelenjar gondok / thyroid : ............................................................
 Tumor : ...................................................................................... .....
3. Dada dan Axila : ....................................................................................
 Mamae :
- Pembesaran : ............................................................................
- Tumor : .....................................................................................
- Simetris : ..................................................................................
  Axila :
- Tumor : .....................................................................................
- Nyeri : .......................................................................................
4. Abdomen :
 Jaringan parut / post operasi : ..........................................................
 Palpasi : ............................................................................................
5. Anogenital :
a. Keadaan vulva / vagina : ...................................................................
 Perdarahan : ...............................................................................
 Fluor albus : .................................................................................
b. Inspekulo portio : dilakukan / tidak dilakukan.
c. Pemeriksaan dalam : dilakukan / tidak dilakukan.
d. Pemeriksaan dalam : dilakukan / tidak dilakukan.
 Portio : .........................................................................................
 Pembesaran : ................................................................................
 Posisi : ..........................................................................................
 Nyeri tekan / goyang : ..................................................................
C. Pemeriksaan Penunjang
 Hb : .......................................................................................... mg/100 ml.
 Protrombin test (PPT) : ..............................................................................
 Pap smear : .................................................................................................

II. Interpretasi data untuk mengidentifikasi diagnosa, masalah, dan kebutuhan

......................................................................................................................... ........
.......................................................................................................................
III. Diagnosa potensial dan masalah potensial

...................................................................................... ...........................................
.......................................................................................................................
IV. Menentukan kebutuhan terhadap tindakan segera
 .................................................................................................................................
.......................................................................................................................
..................................................... .......................................................................
V. Perencanaan

............................................................................................................................. ....
.......................................................................................................................
............................................................................................................................. ....
.......................................................................................................................
............................................................................................................................. ....
.......................................................................................................................

VI. Pelaksanaan

...........................................................................................................................
.
..................................................................................................................
...........................................................................................................................
.
..................................................................................................................

VII. Evaluasi

...........................................................................................................................
.
..................................................................................................................
...........................................................................................................................
..................................................................................................................