DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAWO
Jln. Lintas Bima-Sape Maria Wawo Bima NTB
Nama :
Alamat :
Hubungan Keluarga :
Menerangkan
Nama Penderita :
Umur :
Nomor Kartu :
Nomor Telepon/HP :
Alamat :
Diagnosa :
Tanggal Masuk :
Tanggal Keluar :
Maria-Wawo, ..............................2017
Yang membuat pernyataan
( ................................................. )