Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAWO
Jln. Lintas Bima-Sape Maria Wawo Bima NTB

BUKTI PELAYANAN RAWAT INAP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

Hubungan Keluarga :

Menerangkan

Nama Penderita :

Umur :

Nomor Kartu :

Nomor Telepon/HP :

Alamat :

Diagnosa :

Tanggal Masuk :

Tanggal Keluar :

Telah mendapatkan pelayanan kesehatan dari tanggal / bulan / tahun sampai


tanggal / bulan / tahun

Maria-Wawo, ..............................2017
Yang membuat pernyataan

( ................................................. )

Anda mungkin juga menyukai