UNIT KERJA : .
NAMA/TTD
NAMA/TTD NAMA/TTD KODE
NO. TANGGAL RE-USE PETUGAS KETERANGAN
DOKTER PERAWAT WARNA
STERILISASI Isi Set (kalau ada) :
1.
1 R1
2.
2 R2
3.
3 R3
4.
4 R-4
5.
5 R5