K O P S U R AT D I N A S / B A D A N / K A N T O R /

K E C A M ATA N / K E L U R A H A N

BERITA ACARA
PEMERIKSA BARANG KARENA BENCANA ALAM
DICURI/KEBAKARAN

Pada hari ini, ….. Tanggal ….. kami yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : Pangkat/Gol. ……………………………. NIP. …………………….

2. Nama : Pangkat/Gol. ……………………………. NIP. …………………….
3. Nama : Pangkat/Gol. ……………………………. NIP. …………………….

Selaku Panitia Pemeriksa Barang, atas perintah …..Telah mengadakan pemeriksaan

terhadap barang karena bencana/dicuri/kebakaran dengan rincian sebagai berikut :

Harga Jumlah Rusak Rusak

No. Nama Kode Jumlah Ket.
Satuan Harga Ringan Berat
1 2 3 4 5 6 7 8

Berita Acara ini dibuat rangkap ….. ( ….. ). Untuk digunakan sebagaimana mestinya.

PEMEGANG BARANG PANITIA PEMERIKSA

1. ……………………… (…………..)
2. ……………………… (…………..)
3. ……………………… (…………..)
( …………………………………. )
NIP. ………………………

MENGETAHUI :
a.n. Pemegang Kuasa Barang
Atasan Pemegang Barang

( …………………………………. )
NIP. ………………………