RUMAH SAKIT
Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115, Telp/Fax. 031-5916291
Email: rsua@unair.ac.id, website: www.rumahsakit.unair.ac.id
No RM
No Reg
Nama
Jenis Kelamin
Umur
:
:
:
:
DISCHARGE PLANNING
Tanggal MRS :
Tanggal KRS
Diagnosa MRS :
Diagnosa KRS :
:
:
B. Lanjutan perawatan di rumah (luka operasi, pemasangan gift, pengobatan dan lain-lain)
.....
.
C. Aturan Diet/Nutrisi
.....
.
D. Obat-obat yang masih diminum dan jumlahnya
.....
.
E. Aktivitas dan Istirahat
.....
.
Hasil Lab, Foto, ECG, surat keterangan istirahat :
Saat datang :
Saat pulang :
.................lembar
................ lembar
...............................................lembar
...............................................lembar
...............................................lembar
...............................................lembar
Lain-lain :
Surabaya, ..
Pasien / Keluarga
Perawat
(
Mengetahui
Dokter