FRM-20

No RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal Lahir :
RUMAH SAKIT ISLAM AS-SYIFA’ Alamat :
Jl. Imam Bukhari Muslim No. 7 Jombang,
Telp. (0355) 62453 – Fax (0355) 22468

E-mail : rsiassyifa@gmail.com

TRIAGE PASIEN GAWAT DARURAT

Tanggal : Transportasi ke Rumah Sakit

Jam :  Kendaraan pribadi
Unit kerja :  Ambulance
 Lainnya

Rujukan: Keterangan
 Iya  RS  Puskesma  Bidan  Dr
 Tidak
 Perawat s  Lain-lain
 RJ-RSD
Keluhan Utama :

Tanda Vital >TD mmHg >HR x/mnt >RR x/mnt >Suhu

C
False
Pemeriksaan Resusitasi Emergent Urgent Non Urgent
Emergency
Jalan Napas  sumbata  bebas  bebas  bebas  beba
n s
Pernapasan  henti  frek  frek  Frek  Frek
napas napas napas napas napa
 frek >32 >24-32 20-24 s 16-
napas x/mnt x/mnt x/mnt 20
<10  mengi  mengi x/m
x/mnt nt
 sianosis
Sirkulasi  Henti  Nadi  Frek  Frek  Frek
jantung teraba nadi nadi nadi
 Nadi tdk lemah 120- 100- 80-
teraba  Frek 150 120 100
 Pucat nadi x/mnt x/mnt x/m
 Akral <50  TD  TD nt
dingin x/mnt sistol sistol >  TD
atau >160 120- disto
>150 mmHg 140 l
x/mnt  TD mmHg 120
 Pucat diastol  TD mm
 Akral >100 diastol Hg
dingin mmHg >80-  TD
 CRT 100 diast

REV 1/04/20
 FRM-20
<2 dtk mmHg ol
80
mm
Hg
Kesadarann  GCS <9  GCS 9-12  GCS >12  GCS 15  GCS
15

*Berilah tanda centang pada kotak pilihan

*Harap semua data diisi selengkap-lengkapnya

Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan

Perawat yang mengkaji Dokter yang mengkaji

REV 1/04/20