Anda di halaman 1dari 1

KARTU INDEKS UTAMA PASIEN

RUMAH SAKIT ISLAM AS-SYIFA’ KARTU INDEKS UTAMA PASIEN


Jl. Imam Bukhari Muslim No. 7 Jombang
No. RM :
Telp. (0355) 62453 – Fax (0355) 22468

Nama Lengkap :
…………………………………………………………………….. L/P NO Tanggal Kasus NO Tanggal Kasus
FULL NAME Kunjunga Kunjungan
Alamat : n
……………………………………………………………………..
ADRESS
Tanggal Lahir/Umur :
……………………………………………………………………..
DATE OF BIRTH/AGE
Golongan Darah :
……………………………………………………………………..
BLOOD TYPE

TAMPAK DEPAN TAMPAK BELAKANG

Anda mungkin juga menyukai