RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

Jl. Sei Merah No. 300 Dusun

II Desa Dagang Kerawang
Tanjung MorawaTelp.
085270253369 ; Email :
rs.mitrasehat@yahoo.com
DELI SERDANG-SUMUT

ASESMEN PENYAKIT MENULAR

DPJP Tanggal: Jam:

A. PENYAKIT MENULAR
Diagnosis
Ditegakkan
Pasien mengetahui penyakit saat ini
Sumber informasi penyakit diperoleh dari
Menerima informasi jangka waktu pengobatan
Melakukan pemeriksaan rutin
Cara penularan
Dirawat di ruang isolasi bertekanan negative
Pengunaan alat pelindung diri
Penyakit penyerta
B. PENYAKIT PENURUNAN DAYA TAHAN TUBUH (IMMUNOSUPPRESED)
Pasien mengetahui penyakit saat ini
Sumber informasi penyakit diperoleh dari
Menerima informasi jangka waktu pengobatan
Melakukan pemeriksaan rutin
Dirawat terpisah/sendiri
Penyakit penyerta
C. ANALISA MASALAH
 Baru  Lama, sejak: ...............................
 Tahu  Tidak tahu
 Dokter  Perawat  Keluarga Lain-lain:...................
 Ya, selama ........... minggu/bulan/tahun  Tidak
 Tidak  Ya, di: .............................
 Airborne  Droplet  Kontak langsung  Cairan tubuh
 Lain-lain: ....
 Ya  Tidak, dirawat di:  Kohorting Ruang tersendiri
 Lain-lain: .............
 Tidak  Ya:  Masker  Sarung tangan  Baju
 Kacamata (google)  Lain-lain: ............................
 Tidak  Ya: ..............................
 Tahu  Tidak tahu
 Dokter  Perawat  Keluarga  Lain-lain:................
 Ya, selama ........... minggu/bulan/tahun  Tidak
 Tidak  Ya, di: .............................
 Tidak  Ya, di: ......Jika pasien dirujuk ke: .................
 Tidak  Ya: ..............................

D. TINDAKAN

Yang Melakukan Kajian

( )