Skala Dalam Keperawatan

SKALA INTENSITAS NYERI

Skala Intensitas

0 Tidak ada nyeri

1 Nyeri ringan

2 Nyeri sedang

3 Nyeri hebat

4 Nyeri sangat hebat

5 Nyeri paling hebat

(Brunner and Suddart, hal 218. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah. Edisi 8 vol
1. Jakarta : EGC).

SKALA KEKUATAN OTOT

Skala Kenormalan Ciri-ciri

Kekuatan (%)

0 0 Paralisis total.

1 10 Tidak ada gerakan, teraba/ terlihat

adanya kontraksi otot.
2 25
Gerakan otot penuh menentang gravitasi,
3 50 dengan sokongan.
4 75 Gerakan normal menentang gravitasi.
5 100 Gerakan normal penuh menentang
gravitasi dengan sedikit penahanan.

Gerakan normal penuh, menentang

gravitasi dengan penahanan penuh.

(Robert Priharjo, hal 139. 1996. Pengkajian Fisik Keperawatan. Jakarta : EGC)
SKALA AKTIVITAS

Tingkat Aktivitas/ Kategori

Mobilitas

Tingkat 0 Mampu merawat diri secara penuh.

Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat.

Tingkat 2 Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain.

Tingkat 3 Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain dan peralatan.

Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi

dalam perawatan.
Tingkat 4

(Carpenito, Linda J. Hal 576. 1999. Buku Saku Dignosa Keperawatan. Edisi 8. Jakarta :
EGC).
TINGKAT KESADARAN
1. Kompos Mentis :
Sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya
2. Apatis :
Keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan kehidupan sekitarnya,
sikap acuh tak acuh.
3. Samnolen :
Keadaan kesadaran yang mau tidur saja. Dapat dibangunkan dengan rangsangan
nyeri,
akan tetapi jatuh tidur lagi.
4. Delirium
Keadaan kacau motorik yang sangat, memberontak, berteriak-teriak dan tidak sadar
terhadap orang lain tempat dan waktu.
5. Sopor/ semikoma
Keadaan kesadaran yang menyerupai koma, reaksi hanya dapat ditimbulkan dengan
rangsangan nyeri.
6. Koma
Keadaan kesadaran yang hilang sama sekali dan tidak dapat dibangunkan dengan
rangsangan apapun.

(Robert Priharjo, hal 23. 1996. Pengkajian Fisik Keperawata. Jakarta : EGC)

Tingkat Kesadaran

No Kesadaran Tanda-tanda

1. Kompos Sadar sepenuhnya,

Mentis dapat menjawab
semua pertanyaan
tentang keadaan
 sekelilingnya.

2. Apatis

Keadaan kesadaran
yang enggan untuk
berhubungan dengan
kehidupan
3. Samnolen sekitarnya, sikapnya
acuh tak acuh.

Keadaan kesadaran
yang mau tidur saja,
4. Delirium dapat dibangunkan
dengan rangsangan
nyeri akan tetapi
jatuh tidur lagi.

Keadaan kacau
5. Supor / motorik yang sangat
semi memberontak,
koma berteriak-teriak dan
tidak sadar terhadap
Koma
orang lain, tempat
6. dan waktu.

Keadaan kesadaran
yang menyerupai
koma, reaksinya
hanya dapat
ditimbulkan dengan
rangsang nyeri.

Keadaan kesadaran
yang hilang sama
sekali dan tidak
dapat dibangunkan
dengan rangsangan
apapun.

Sumber: Robert Priharjo, 1996. Buku Pengkajian Fisik Keperawatan, Jakarta: EGC.
Glasgow Coma Scale (GCS)

Pemeriksaan Aktivitas Penderita Angka

Respon membuka Spontan 4

mata
Terhadap perintah 3

Terhadap nyeri 2

Tidak ada respon 1

Respon verbal
Orientasi baik dan sesuai 5

Disorientasi tempat dan waktu 4

Bicara kacau 3

Mengerang 2

Tidak ada respon 1

Respon motorik
Mengikuti perintah 6

Melokalisis nyeri 5

Menghindar nyeri 4

Fleksi abnormal 3

Ekstensi abnormal 2

Tidak ada gerakan 1

Sumber: Arief Mansjoer, 2001. Buku Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid
1,Jakarta: Media Aesculapius.
Skala Kekuatan Otot

Kekuatan Otot Nilai

Tidak ada kontraksi 0

Ada tanda dari kontraksi 1

Bergerak tapi tak mampu untuk menahan gaya gravitasi 2

Bergerak melawan gaya gravitasi tetapi tidak dapat melawan tahanan otot 3
pemeriksa

Bergerak dengan lemah terhadap tahanan otot pemeriksa

4

Kekuatan dan regangan yang normal

5

Sumber: Robert Priharjo, 1996. Buku pemeriksaan Fisik Keperawatan, Jakarta: EGC.
Skala Aktivitas

Nilai Ciri-ciri

0 Mandiri

1 Memerlukan bantuan alat

2 Memerlukan bantuan orang lain

3 Memerlukan bantuan orang lain dan alat

4 Ketergantungan secara total

Sumber: Lynda Juall Carpenito, 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 8,
Jakarta: EGC.
Skala Intensitas Nyeri

No Rentang nyeri Skala

1 Tidak nyeri 0

2 Nyeri ringan 1

3 Nyeri sedang 2

4 Nyeri berat 3

5 Nyeri sangat berat 4

6 Nyeri kolik/ nyeri tidak tertahan 5

Sumber: Smelezer, 2000. Text Book of Medical Surgical Nursing 9th Edition.
Philadelphia: Lippincott.

Nilai Normal Pemeriksaan Laboratorium

Parameter Laki-Laki Perempuan Satuan

Hematokrit 40 – 52 38 – 48 %

Hemoglobin 13,5 – 18,0 12 – 16 g / dl

Jumlah eritrosit 4,6 – 6,2 4,2 – 5,4 1012 sel / L

Jumlah retikulosit 0,6 – 2,6 0,4 – 2,4 %

MCV 82 – 98 82 – 98 fL

MCH 27 – 32 27 – 32 pg

MCHC 32 – 36 32 – 36 g / dl

Neutrofil segmen 1, 8 - 7,7 1,8 – 7,7 109 sel / L

Rerata 40 – 60 40 – 60 %

Eosinofil 0 – 0,5 0 – 0,5 109 sel / L

Rerata 0–5 0–5 %

Basofil 0 – 0,2 0 – 0,2 109 sel / L

Rerata 0–1 0–1 %

Limfosit 1,0 – 4,8 1,0 – 4,8 109 sel / L

Rerata 20 – 45 20 – 45 %

Monosit 0 – 0,8 0 – 0,8 109 sel / L

Rerata 2–6 2–6 %

Jumlah trombosit 150 – 350 150 - 350 109 sel / L

Kolesterol, total 120 – 320 120 – 320 mg / dl

Glukosa, serum (puasa) 70 - 115 70 - 115 mg / dl

Sumber: Sylvia A. Price, 2006. Buku Patofisiologi Edisi 6, Jakarta: EGC.

Pertumbuhan Fisik

1. Berat Badan

Rumus perkiraan berat badan menurut Behrman (1992):

Lahir Rumus Berat badan

03-12 Bulan Umur (bulan) + 9

01-06 Tahun Umur (tahun) x 2 + 8

06-12 Tahun Umur (tahun) x 7 – 5

2. Tinggi Badan

Tinggi badan rata-rata waktu lahir 50 cm

Secara garis besar tinggi badan anak dapat diperkiraan:

01 Tahun 1,5 x TB lahir

04 Tahun 2 x TB lahir
 06 Tahun 1,5 x TB lahir

13 Tahun 3 x TB lahir

Dewasa 3,5 x TB lahir (2 x TB usia 2 tahun)

Nilai normal Tanda-Tanda Vital

Nilai normal suhu anak rata-rata sebagai berikut:

Usia Nilai Suhu (°C )

6 bulan 37,5

1 tahun 37,7

3 tahun 37,2

5 tahun 37

7 tahun 36,8

9 tahun 36,7

Nilai denyut nadi pada anak-anak :

Usia Denyut Nadi/ Menit

Bayi baru lahir 100-180

1 minggu-3 bulan 100-220

3 bulan-2 tahun 80-150

2-10 tahun 70-110

10 tahun-dewasa 55-90

Nilai pernapasan pada anak:

Usia Nilai Pernapasan /Menit

Bayi baru lahir 35

 1-11 bulan 30

2 tahun 25

4 tahun 23

6 tahun 21

8 tahun 20

Sumber: Pusat Pendidikan Tenaga Kesehatan.

Tahap perkembangan Luka dekubitus

1. Derajat satu

Kemerahan pada kulit

Kulit tampak kemerahan tapi kembali kewarna semula setelah tekanan berkurang,
sifatnya sementara dan tidak ada kerusakan jaringan.

2. Derajat Dua

Kerusakan sirkulasi Supervisial (bagian atas kulit)

Kemerahan tidak menghilang setelah tekanan berkurang, edema, kulit pecah, melepuh
dan kerusakan epidermis dan dermis.

3. Derajat Tiga

Kerusakan lapisan Subcutan (diatas otot)

Kulit pecah ada eksudat (nanah), kerusakan lapisan subcutan, sehingga terjadi infeksi

4. Derajat keempat

Kerusakan kapiler subcutan dan massa otot

Luka meluas menembus otot dan tulang dan tampak jaringan nekrosis