YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp/Fax. (0536) 3227707
E-Mail : stikesekaharap110@yahoo.com

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL

Nama Mahasiswa : Rivaldo Setyo Prakoso

NIM : 2022-04-14901-057
Ruangan Praktik : KIA/KB Puskemas Kayon
Tanggal & Jam Pengkajian : 01-November-2022

PENGKAJIAN

I. IDENTITAS KLIEN & PENANGGUNGJAWAB

A. Identitas Klien
Nama : Ny. N
Tempat / tanggal lahir : 07-April-1994
Agama : Islam
Suku Bangsa : Banjar/Indonesia
Pendidikan terakhir : S1
Pekerjaan : PNS
Golongan Darah :-
Alamat : Jl. Gurame Putih
Diagnosa Medis : G2P1A0
Penghasilan Per Bulan :-
Tanggal Masuk RS : 01-November-2022
Tanggal Pengkajian : 01-November-2022
Nomor Rekam Medik : 6962
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.R
Umur : 28 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku Bangsa : Dayak/Indonesia
Pendidikan terakhir : S1
Pekerjaan : Wiraswasta
Golongan Darah :-
Alamat : Jl. Gurame Putih
Hubungan dengan Klien : Suami
II. STATUS KESEHATAN
1. Alasan Kunjungan / Keluhan Utama :
Klien mengatakan ingin kontrol
2. Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST) :
Klien melakukan pemeriksaan pada tanggal 01 November 2022 dengan usia kehamilan 38 minggu.
Klien mengatakan saat ini kaki terasa nyeri dan gilu, sering kencing pada malam hari. Hasil
pengkajian menunjukan keadaan umum baik, compos mentis, tidak anemis, TD 126/78 mmHg. N:
111 x/mnt, S: 36,5°C, R: 22x/mmt, BB: 60 kg, TB:155 cm, LILA: 30 cm.
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu / Yang Pernah Dialami :
Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah memiliki riwayat kesehatan yang pernah di alami
misalnya seperti hipertensi, diabetes, asma dan lain sebagainya.
 4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit menurun/menular sebelumnya misalnya seperti
TB Paru. Hipertensi dan Hepatitis.

III. RIWAYAT OBSTETRIC DAN GINEKOLOGI

Riwayat Ginekologi:
a. Riwayat Menstruasi :
Menarche : 13 Tahun
Siklus : 30 Hari
Lamanya Haid : 5 Hari
Banyaknya : 1 Pembalut Penuh
Sifat Darah (warna, bau, cair/gumpalan, dysmenorhoe) : Merah darah, cair
Gangguan sewaktu menstruasi : Tidak Ada
Gejala pre menstruasi : Nyeri diarea perut
HPHT :-
Taksiran Persalinan : 20 November 2022
b. Riwayat Perkawinan (suami dan isteri) :
Usia Pernikahan : 2 Tahun
Lamanya Pernikahan : 2 Tahun
Pernikahan Ke : Pertama
c. Riwayat Keluarga Berencana :
Jenis kontrasepsi apa yang digunakan sebelum hamil : Tidak Ada
Waktu dan lamanya penggunaan : -
Apakah ada masalah dengan cara tersebut : -
Jenis, kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang : Implan KB
Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga : 3
Riwayat Obstetri :
a. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : G 2 P 1 A 0

Tgl Umur Jenis Tempat/ Jenis Masalah Keadaan

No BB
partus hamil partus Penolong kelamin Hamil Lahir Nifas Bayi Anak
1 Rs.
- 39 Spontan permata Laki- 2,8 - - - - Sehat
hati laki

Keterangan :
 Masa hamil : tekanan darah tinggi, bengkak, infeksi saluran perkemahan,
perdarahan, premature, dll
 Masalah Lahir/persalinan : SC atas indikasi --, perdarahan, kejang-kejang, dll
 Masalah Nifas : perdarahan, infeksi, anemia, dll
 Masalah bayi : pernapasan, makanan, ikterus, cacat, meninggal dalam kandungan,
meninggal setelah lahir, dll
 Keadaan Anak : hidup / mati, sebab kematian : Hidup 1

b. Riwayat Kehamilan Sekarang

 Amenorhoe : -
 Keluhan waktu hamil : Nyeri pada kaki dan sering buang air kecil pada malam
hari
 Gerakan anak pertama di rasakan : -
 Imunisasi : -
 Penambahan BB selama hamil : 12 Kg
 Pemeriksaan kehamilan : Teratur
 Tempat pemeriksaan dan hasil pemeriksaan : UPT Puskesmas Kayon
IV. PEMERIKSAAN FISIK
Subjektif Objektif
a. Keadaa Suhu : 36,5 0
C
n Umum : Nadi : 111 x/menit
BB sebelum hamil 60 kg Tekanan Darah : 126/78 mmHg
BB : 72 kg
Tinggi Badan : 155 cm
Kesadaran : Compos Mentis
Turgor Kulit : Baik

Hyperpigmentasi : Tidak ada

b. Kepala : Cloasma gravidarum : Tidak ada
Edema : Tidak ada edema
c. Muka : Simetris : Bentuk kepala simetris

Mukosa mulut & bibir : Baik lembab

d. Mulut : Keadaan gigi : Bersih
Keluhan : Tidak ada Fungsi Pengecapan : Baik
Keadaan Mulut : Tidak ada bau mulut
Fungsi menelan : Baik

Ukuran pupil : Normal

e. Mata : Konjungtiva : Normal tidak anemis
Keluhan : Tidak ada Sklera : Putih bersih
Fungsi Penglihatan : Baik tidak ada rabun/buta warna

Reaksi alergi : Tidak ada

f. Hidung Pernah flu : Tidak pernah flu saat kehamilan
: Frekuensinya dalam 1 tahun : -
Keluhan : Tidak ada Perdarahan/peradangan : Tidak ada
pendarahan/peradangan
Keadaan/kebersihan : Bersih tidak ada secret

Keadaan : Tidak ada kecacatan atau pada telinga, tidak

ada pembengkakan.
g. Telinga Fungsi pendengaran : Baik
:
Keluhan : Tidak ada Pembesaran kel.Tyroid : Tidak ada
Distensi vena jugularis : Tidak ada
Pembesaran KGB : Tidak ada pembesaran KGB
h. Leher :
Keluhan : Tidak ada Sesak napas : Tidak ada
Batuk : Tidak ada
Sakit dada : Tidak ada nyeri dada
i. Daerah Suara napas : Vesikuler
dada :
 Jantung dan paru-paru Bunyi jantung :
Keluhan : Tidak ada Bunyi jantung normal (lup, dup), jarak S1-S2 1 detik
atau kurang, S1 lebih keras dari S2, tidak ada terdengar
bunyi jantung tambahan.

Palpitasi : Payudara simetris kiri dan kanan teraba

keras, tidak teraba adanya benjolan dan menegang,
terdapat hiperpigmentasi areola mammae,
Payudara : hiperpigmentasi puting serta puting
Keluhan : Tidak ada menonjol keluar.

Abdomen membesar, tidak ada bekas operasi.

Leopold I : TFU : 3 jari di atas pusat
Leopold II : Posisi punggung janin menghadap
j. Abdom ke kanan ( Pu Ka )
en :
Leopold III : Bagian terbawah
janin teraba keras,
bulat melenting
( kepala )
Leopold IV : Bagian terbawah
janin sudah masuk
PAP
DJJ : 143 x/menit
His : Tidak di kaji

Keluhan : Tidak ada

Baik tidak ada peradangan

k. Genitali Untuk ekstermitas atas dan bawah tidak ada

masalah dan tidak ada kelainan atau tidak dapat
a Eksterna :
digerakan.
l. Anus : Tidak di kaji

m. Ekstrem
itas atas dan bawah :

n. Pemerik
saan Panggul :

V. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

1. Pola Nutrisi : Nutrisi terpenuhi selama proses kehamilan
nasi,sayur,buah dan lauk pauk.
2. Pola Eliminasi
a. Buang Air Kecil (BAK) : 5-6 x/hari-Malam : 4-5x/malam
 b. Buang Air Besar (BAB) : 1 x/ hari
3. Pola tidur dan istirahat : Siang : 1- jam/hari, Malam : 4-6 jam/hari
4. Pola aktivitas dan latihan : Klien dapat beraktivitas seperti biasa
5. Personal Hygiene :
Kulit : Bersih
Rambut : Bersih dan rapi,tidak rontok
Mulut & Gigi : Bersih dan gigi lengkap
Pakaian : Bersih dan rapi
Kuku : Bersih dan rapi
Vulva Hygiene : Bersih
6. Ketergantungan fisik :
Merokok : Klien tidak pernah merokok
Minuman Keras : Klien tidak pernah minum minuman keras
Obat-obatan : Klien tidak pernah meminum obat-obatan
Lain-lain : Tidak ada

VI. ASPEK PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Pola pikir dan persepsi
a. Apakah ibu telah mengetahui cara memberi ASI dan merawat bayi ?
Ya, ibu telah mengetahuinya cara memberi asi.
b. Apakah klien merencanakan pemberian ASI pada bayinya ? Ya, klien
berencana memberikan ASI kepada bayinya nanti.
c. Jenis kelamin yang diharapkan ? Bebas saja, karena klien menerima
apa saja yang diberikan Tuhan.
d. Siapa yang membantu merawat bayi di rumah ? Suami saat ini tidak
bekerja dan keluarga
e. Apakah hamil ini diharapkan ? Ya, hamil ini diharapkan klien dan
suami.
2. Persepsi diri
 Hal yang amat di pikirkan saat ini : Memikirkan proses persalinan berjalan lancar
dan janinnya lahir dengan selamat.
 Harapan setelah menjalani perawatan : Ibu dan bayi tetap selamat.
 Perubahan yang dirasa setelah hamil : Bentuk dan ukuran payudara membesar,
kenaikan berat badan dan sering BAK.
3. Konsep diri
 Body image : Klien tidak malu dengan perubahan pada tubuhnya.
 Peran : Klien sebagai PNS.
 Ideal diri : Klien ingin cepat sembuh.
 Identitas diri : Klien seorang perempuan, istri dan seorang ibu.
 Harga diri : Klien menghargai dirinya dan orang lain
4. Hubungan/komunikasi
 Bicara : jelas/relevan/mampu mengekspresikan/mampu mengerti orang lain?
 Bahasa utama : Indonesia, Bahasa daerah Dayak
 Yang tinggal serumah : Suami
 Adat istiadat yang di anut : Adat dayak
 Yang memegang peranan penting dalam keluarga : Suami
 Motivasi dari suami : Agar istri dan anak tetap sehat sampai proses persalinan
  Apakah suami perokok : Tidak
 Kesulitan dalam keluarga : Tidak ada
5. Kebiasaan seksual
 Gangguan hubungan seksual : Tidak ada
 Pemahaman terhadap fungsi seksual : Iya
6. Sistem Nilai – Kepercayaan
 Siapa dan apa sumber kekuatan : Allah SWT dan keluarga
 Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda : Klien mengatakan
tuhan dan agama itu penting

 Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi) : Klien
ingin melakukan berzikir dan berdoa
Sebutkan kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di RS : Berdoa dan
berzikir agar cepat pulih seperti semula.

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Darah
 HB : 12,5 gr/dl Golongan Darah/Rh : -
 Gula Darah : Tidak ada
 Leukosit : Tidak ada
 VR/VDRL : Tidak ada
2. Urine
 Protein : Tidak ada
 Reduksi : Tidak ada
3. Pemeriksaan tambahan
 TTT/NST : Tidak ada TTO/OCT : Tidak ada
 USG : Tidak ada Amnioscopy : Tidak ada
 TORCH : Tidak ada Rontgent : Tidak ada

VIII. PENGOBATAN
Klien diberikan Vitamin B12 3x1/Tablet

Palangka Raya, 01 November 2022

Mahasiswa

Rivaldo Setyo Prakoso

( NIM : 2022-04-14901-057)
 ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF DAN DATA KEMUNGKINAN

MASALAH
OBYEKTIF PENYEBAB

DS : Klien mengatakan nyeri
pada tangan dan kakinya.
DO :
 Klien tampak
menunjuk area yang
nyeri
 Nilai Hb : 12,5 gr/dl
Perubahan fisik hormonal Gangguan Rasa Nyaman
selama kehamilan
↓
Ketidakseimbangan kalsium
↓
Nyeri Tangan dan kaki
↓
Gangguan Rasa Nyaman

 G2 P1 A0

TTV :

 BB : 72 kg
 TB : 155 cm
 TD : 126/78 mmHg
 Suhu : 36,5 °C

DS : Klien mengatakan sering Utrus semakin membesar Gangguan eliminasi urin

↓
BAK Pada malam hari
Penekanan saluran kemih

DO : ↓

 Klien merasa lelah ketika Urin terhambat

bolak balik WC ↓
 Pola BAK : 4-5 x/malam Gangguan eliminasi urin

TTV :
 BB : 72 kg
 TB : 155 cm
 TD : 126/78 mmHg
 Suhu : 36,5 °C

PRIORITAS MASALAH
1) Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan perubahan fisik hormonal selama
kehamilan dibuktikan dengan klien mengatakan nyeri pada tangan dan kakinya,
klien tampak menunjuk area yang nyeri, nilai hb : 12,5 gr/dl, g2 p1 a0, ttv : bb :
72 kg, tb : 155 cm, td : 126/78 mmhg, suhu : 36,5 °c

2) Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan penekanan saluran kemih di

buktikan dengan Klien mengatakan sering BAK Pada malam hari, Klien merasa
lelah ketika bolak balik WC, Pola BAK : 4-5 x/malam, TTV : BB : 72 kg, TB :
155 cm, TD : 126/78 mmHg, Suhu : 36,5 °C
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. N

Ruang Rawat : -

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

DX Gangguan rasa nyaman berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri : 1. Identifikasi karakteristik nyeridan
dengan perubahan fisik hormonal selama keperawatan selama 1x15 menit faktor yang berhubunganmerupakan
kehamilan dibuktikan dengan klien diharapkan nyeri klien dapat 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, suatu hal yang amat penting untuk
mengatakan nyeri pada tangan dan teratasi dengan kriteria hasil : frekuensi, kualitas, intensitas nyeri memilih intervensiyang cocok dan
kakinya, klien tampak menunjuk area yang 2. Identifikasi skala nyeri untuk mengevaluasi keefektifan dari
nyeri, nilai hb : 12,5 gr/dl, g2 p1 a0, ttv :  Klien memahami
3. Berikan teknik nonfarmakologis untuk terapi yang diberikan
bb : 72 kg, tb : 155 cm, td : 126/78 mmhg, penyebab nyeri yang 2. Untuk mengetahui nyeri yang
dirasakan (5) mengurangi rasa nyeri
suhu : 36,5 °c dirasakan pasien
4. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa 3. Agen-agen ini secara sistematik
 Klien memahami teknik nyeri
relaksasi yang di menghasilkan relaksasi umum dan
berikan untuk 5. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu menurunkan inflamasi.
mengurangi nyeri yang nyeri 4. Menurunkan stimulasi yang
dirasakan (5) berlebihan dapat mengurangi nyeri
5. Memberikan pengetahuan untuk
 Klien mampu pasien
mempraktikkan teknik
relaksasi yang telah di
ajarkan (%)

 Tanda-tanda vital dalam

rentang (5)
 Diagnosa Keperawatan
DX Gangguan eliminasi urin berhubungan
dengan penekanan saluran kemih di
buktikan dengan Klien mengatakan sering
BAK Pada malam hari, Klien merasa lelah
ketika bolak balik WC, Pola BAK : 4-5
x/malam, TTV : BB : 72 kg, TB : 155 cm,
TD : 126/78 mmHg, Suhu : 36,5 °C
Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional
Setelah dilakukan tindakan Manajemen Eliminasi Urin : 1. Membantu dalam mengidentifikasi
keperawatan selama 1x15 urin yang keluar setiap BAK
menit diharapkan gangguan 1. Monitor eliminasi urin ( mis, frekuensi, 2. Untuk mengetahui pengeluaran urin
konsistensi,aroma,volume dan warna) berlebih
eliminasi urin klien dapat
2. Catat waktu-waktu berkemih dan haluran 3. Membantu dalam tanda dan waktu
teratasi dengan kriteria hasil : yang tepat untuk berkemih
urin
4. Membantu dalam mengatasi sering
 Desakan berkemih ( 3. Ajarkan mengenali tanda berkemih dan
BAK pada malam hari
urgensi) dengan skor waktu yang tepat untuk berkemih
(5) 4. Anjurkan mengurangi minum air
 Frekuensi BAK menjelang tidur
berkurang skor (5)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal Tanda tangan dan
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
Senin, 01 November 2022 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, S : Klien mengatakan dapat memahami cara untung
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri mengatasi nyeri saat nyeri itu muncul
Jam : 09.00 WIB
2. Mengidentifikasi skala nyeri O:
3. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri  Klien tau cara mengidentifikasi skala nyeri
4. Mengkontrol lingkungan yang memperberat rasa  Klien sudah bisa melakukan teknik non
nyeri farmakologi teknik relaksai musik dan teknik
5. Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri relaksasi nafas dalam yang telah di ajarkan
oleh perawat
 Mengajarkan klien cara mengontrol
lingkungan yang dapat memperberat nyeri
Rivaldo setyo prakoso
 Klien dapat memahami penjelasan yang di
berikan perawat tentang penyebab dari nyeri
itu sendiri
TTV :

 BB : 72 kg
 TB : 155 cm
 TD : 126/78 mmHg
 Suhu : 36,5 °C
A : Masalah Teratasi

P : Intervensi Dihentikan
 Hari/Tanggal Tanda tangan dan
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat

Senin, 01 November 2022 1. Memonitor eliminasi urin ( mis, frekuensi, S : Klien mengatakan BAK pada malam hari mulai
konsistensi,aroma,volume dan warna) berkurang
Jam : 09.30 WIB
2. Mencatat waktu-waktu berkemih dan haluran urin O:
3. Mengajarkan mengenali tanda berkemih dan waktu
yang tepat untuk berkemih  Klien Eliminasi urin kembali normal 1-2
4. Menganjurkan mengurangi minum air menjelang x/malam
tidur  Waktu dan halur kemih sudah di catat
 Klien mau mengikuti cara untuk mengenali
tandan berkemih dan waktu untuk berkemih
 Klien mau mengikuti anjuran perawat untuk
mengurangi minum air menjelang tidur
Rivaldo setyo prakoso
TTV :

 BB : 72 kg
 TB : 155 cm
 TD : 126/78 mmHg
 Suhu : 36,5 °C
A : Masalah Teratasi

P : Intervensi Dihentikan