ASUHAN KEPERAWATAN

Ante Natal Care (ANC)

Pada Ny.L 36 Tahun (G4P2A1)
Diajukan guna memenuhi tugas M.K Keperawatan Maternitas
Pengampu : Dwi Aprilina Andriani, S.Kep, Ners, M.Kep

Disusun Oleh :

Fani Loliana
(P27901118067)

REGULER / SEMESTER : 2B SEMESTER 4

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN
TANGERANG
2020
 KASUS ANC (Ante Natal Care)

Seorang perempuan (Ny.L) hamil, G4P2A1, datang periksa ke Poliklinik RS,

umur ibu 36 tahun, umur kehamilan 32 minggu, keluhan pusing dan sakit kepala, sejak
kehamilan ini mengalami kenaikan tekanan darah, tekanan darah 145/90 mmHg,
terdapat udema kaki, proteinuria +1.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN

Jalan Syekh Nawawi Al-Bantani No.12, Banjar Agung Cipocok Jaya, Serang 42122
Telepon/faksimil : 0254-7917796, Surat elektronik :poltekkesbanten@gmail.com

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

PADA IBU ANTENATAL CARE

No.Reg : 00080421
Tanggal Masuk RS : 13 April 2020
Nama Pengkaji : Fani Loliana
Nomor induk Mahasiswa : P27901118067
Hari/Tanggal Pengkajian : Senin, 13 April 2020
Waktu Pengkajian : 08:30 WIB
Tempat Pengkajian : Puskesmas Neglasari Kota Tangerang

ANTENATAL CARE
I. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
A. Identitas Klien : (Data Subjektif )

BIODATA ISTRI SUAMI

Nama : Ny. L Tn. D
Umur : 36 Tahun 36 Tahun
Suku bangsa : indonesia indonesia
Agama : islam islam
Pendidikan : Sarjana Sarjana
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga P
Golongan darah :A AB
No. Medrec : 00080421 Tidak ada
Diagnosa Medis : preeklamsia Tidak ada
Alamat rumah : Perumahan suvarna sutra, cikupa Perumahan suvarna sutra, cikupa
No.Telp/Hp : 081286343666 081286343666
Status Perkawinan : menikah menikah
Alamat Rumah : Perumahan suvarna sutra, cikupa Perumahan suvarna sutra, cikupa
Alamat kantor : tidak ada Bandara Soekarno Hatta
 B. Riwayat Kesehatan :
Keluhan utama saat pengkajian :
pasien mengeluh pusing dan sakit kepala

Keluhan utama saat masuk rumah sakit :

Pasien mengeluhan pusing dan sakit kepala

C. Riwayat Kehamilan Sekarang :

Paritas : G4 P2 A1
HPHT : Tanggal 01, Bulan 09, Tahun 2019
TP : Tanggal 08, Bulan 06, Tahun 2020
Siklus haid : 28 Hari
Pergerakan janin terakhir : 10 menit yang lalu
Pergerakan yang dirasakan terakhir : aktif
Tanda-tanda bahaya atau penyulit : tidak ada
Obat yang dikonsumsi (termasuk jamu) : tidak ada
Immunisasi : TT – 1 , tanggal : 13-03-2018
: TT – 2 , tanggal : 13-04-2018
Kekhawatiran-kekhawatiran khusus yang dirasakan pasien : pasien khawatir kenaikan
tekanan darah pada saat kehamilan ini berpengaruh pada kehamilannya, dan pasien
khawatir tidak dapat bersalin secara normal.

D. Riwayat Kehamilan, Persalinan yang lalu

Anak
N0 Waktu Usia Jenis Pe Pe Keadaan JK BB H/M Kelainan
Persalinan Kehamilan Persalinan nolong nyulit nifas
1 2008 39 minggu Spontan Bidan tidak Normal Perempuan 3100 Hidup tidak ada
ada gr
2 - 5 minggu - - - - - Meninggal tidak ada
3 2014 40 minggu Spontan bidan tidak Normal Laki-laki 3400 Hidup tidak ada
ada gr

E. Riwayat Kesehatan/Penyakit Dahulu

Riwayat kesehatan keluarga : pasien atau keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit diabetes,
salah satu orang tua pasien memiliki riwayar penyakit hipertensi namun pasien selama ini
tekanan darah selalu normal kecuali saat kehamilan ke-4 nya ini.
Riwayat penyakit menular : pasien atau keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit menular
Riwayat social ekonomi
a. Satus perkawinan : menikah
b. Umur istri waktu menikah : 25 Tahun. Lamanya pernikahan 11 tahun
c. Umur suami waktu menikah : 25 Tahun. Lamanya pernikahan 11 tahun
d. Untuk istri pernikahan yang ke : pertama
e. Untuk suami pernikahan yang ke : petama
Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan ibu : ibu merasa Senang
Riwayat KB terakhir
Jenis kontrasepsi : IUD
Lamanya : 3 tahun
Alasan dilepas : ingin hamil
Dukungan keluarga : mendukung
Pengambilan keputusan dalam keluarga : suami dan istri
Rencana persalinan
Tempat : RSUD Kab. Tangerang
Penolong : Bidan F
Kebiasaan hidup
Merokok : tidak pernah
Minuman keras : tidak pernah
Beban pekerjaan : ibu rumah tangga
Adat istiadat selama hamil : tidak ada

E. Pola Aktivitas Sehari-hari

1. Pola nutrisi
1.1. Makan
a. Frekuensi : 3 x sehari
b. Jenis : nasi, lauk pauk, sayuran, buah
c. Porsi/Jumlah : 1-2 piring
d. Keluhan : tidak ada
e. Makanan yang dipantang : makanan yang terlalu asin dan dapat memicu tekanan
darah tinggi
Alasan : karena sejak kehamilan ini mengalami kenaikan tekanan
darah sehingga dianjurkan untuk mengontrol makan
makanan yang dapat memicu kenaikan tekanan darah
f. Alergi terhadap makanan : tidak ada
h. Suplemen yang dikonsumsi : vitamin anjuran dokter
1.2. Minum
a. Jenis minuman : air putih
b. Jumlah : 2000ml /hari
2. Pola Eliminasi
2.1. BAB
a. Frekuensi : 1 x sehari
b. Warna : kuning kecoklatan
c. Konsistensi : lembek
d. Bau : khas menyengat
2.2. BAK :
a. Frekuensi : 7-9 x/hari
b. Warna : kuning jernih
c. Bau : khas pesing
3. Pola istirahat / tidur
a. Tidur siang : 1-2 jam/hari
b. Tidur malam : 6-7 jam/hari
c. Keluhan tidur : tidak ada
4. Personal Hygiene
a. Mandi : 2-3x/hari
b. Ganti pakaian dalam : 3-4x/hari
c. Jenis pakaian : daster
d. Perawatan gigi : rutin
e. Perawatan payudara : setiap mandi
d. Vulva hygiene : setiap habis berkemih, mandi, dan mengganti pakaian dalam
5. Pola aktivitas : ibu masih melakukan pekerjaan rumah seperti biasa memasak,
mencuci dan menyapu serta ibu mengurangi pekerjaan yang berat-
berat. Dan melakukan olahraga yoga hamil
6. Hubungan seksual selama hamil : tidak tentu
Keluhan : tidak ada

F. Pemeriksaan Fisik ( Data Obyektif )

1. Keadaan Umum
 Kesadaran : Kompos mentis :() Somnolent :()
Soporus :() Sopor komatus :()
Komatus :()
2. Tanda-tanda Vital : Nadi : 82 x/menit Tensi : 145/90 mmhg
Suhu : 37’C Respirasi : 22x/menit
3. Antropometri :
 Tinggi badan : 163 Cm
 Berat badan sebelum hamil : 52 Kg
 Berat badab sekarang : 63 Kg
 Indeks Masa Tubuh/IMT : 24,088
4. Kepala
 Rambut : Bersih () Kotor ( ) Rontok ( )
 Mata
 Penglihatan : jelas () Kabur ( ) Visus …../……
 Konjungtiva : Tidak anemis () Anemis ( )
 Sclera : Icterik ( ) Tidak Icterik ()
 Kelopak mata : Oedema ( ) Tidak ( )
 Reaksi pupil terhadap cahaya : Membesar ( ) Tidak ( )
Mengecil () Tidak ( )
 Gerakan bola mata : simetris
 Telinga :
 Kebersihan : bersih
 Fungsi pendengaran : baik
 Hidung :
  Kebersihan : bersih
 Fungsi penciuman : baik
 Mulut :
- Bibir : warna : merah muda
stomatitis : tidak ada
- Gusi : warna : merah muda
perdarahan : tidak ada
pembengkakan : tidak ada
- Gigi : Jumlah : 32 buah
 Lubang : ada ( ) tidak ()
 Ompong : ada ( ) tidak ()
 Gigi palsu : ada ( ) tidak ()
5. Leher :
 Pembesaran : Kel. tiroid : ada ( ) tidak ()
Kel. getah bening : ada ( ) tidak ()
Peningkatan Vena Jugularis : ada ( ) Tidak ()
6. Dada :
 Pergerakan nafas : simetris
 Bunyi nafas : vesikuler, tidak ada bunyi tambahan
 Bunyi jantung : lup-dup, tidak ada bunyi tambahan
 Irama jantung : teratur

Payudara :
 Bentuk : simetris () tidak simetris ( )
 Putting susu : menonjol ( ) tidak menonjol ( )
 Kolestrum : ada ( ) tidak ada ( )
 Benjolan : ada ( ) tidak ada ( )
7. Perut :
 Luka bekas operasi : ada ( ) tidak ( )
 Luka parut : ada ( ) tidak ()
 TFU menurut MC Donald : 30cm diatas sympishis
 Tafsiran Berat Janin : 2790 gram
 Palpasi :
Leopold I : TFU pertengahan pusat – Px / 30 cm diatas sympishis.
Bagian fundus teraba bulat, lunak, tidak melenting (bokong)
Leopold II : Pada dinding perut sebelah kanan teraba bagian yang
keras, dan memanjang seperti papan. Pada dinding perut
sebelah kiri teraba bagian kecil janin
Leopold III : Pada perut bagian terbawah teraba bagian yang bundar,
keras, melenting
Leopold IV : pada bagian terbawah janin belum masuk PAP (konvergen)
 Penurunan kepala : 4/5
  DJJ : 144x/menit
8. Ekstrimitas atas :
 Bentuk : simetris ( ) asimetris ( )
 Oedema : ada ( ) tidak ada ()
 Kuku jari : bersih ( ) kotor ( )
9. Ekstrimitas bawah :
 Bentuk : simetris ( ) asimetris ( )
 Oedema : ada ( ) tidak ada ( )
 Kuku jari : bersih ( ) kotor ( )
 Varices : ada () tidak ( )
 Reflek patella : positif () negative ( )
10. Pemeriksaan Genetalia
a. Genetalia eksterna :
 Vulva/vagina : bersih, lembab
 Pembesaran kel. Bartholini : ada ( ) tidak ( )
 Pembuluh skene mengeluarkan darah/nanah : ada ( ) tidak ()
 Pembengkakan : ada ( ) tidak ( )
 Pengeluaran cairan : ada ( ) tidak ()
b. Genetalia interna
 Vulva/vagina : bersih, lembab
 Pendataran : ada ( ) tidak ()
 Portio : lunak ( ) kaku ( )
 Pembukaan : tidak ada
 Ketuban : positif ( ) negative ( )

G. Data Psikologis
 Status emosi : stabil ( ) labil ( )
 Pola koping : positif () negatif ( )
 Pola komunikasi : terbuka ( ) tertutup ( )
 Konsep diri
 Gambaran diri : baik ( ) buruk ( )
 Peran diri : baik () buruk ( )
 Ideal diri : baik () buruk ( )
 Harga diri : baik ( ) buruk ( )
 Identitas diri : baik ( ) buruk ( )
H. Data Social :
- dengan keluarga dan tetangga : bersosialisasi dan bersikap dengan baik
- dengan petugas : bersosialisasi dan bersikap dengan baik
- dengan sesama pasien : bersosialisasi dan bersikap dengan baik

J. Data Spiritual :
 - ketaatan beragama : selalu menjalankan sholat 5 waktu dan ajaran
agamanya dengan baik
- keyakinan terhadap penyembuhan. : menyakini akan kesembuhannya

J. Data Penunjang : (hasil laboratorium )

 proteinuria +1 (nilai normal: -)
 USG : janin dalam keadaan baik, janin presentasi kepala
 HBSAG -
 HIV -

K. Data Therapi :
-

2. Analisa Data
No Data Kemungkianan Penyebeb Masalah
1 DO : Perubahan fisiologis Hipervolemia
 Terdapat edema pada |
kaki Sistem endokrin
 TD = 145/90 mmHg |
 Proteinuria +1 Retensi H2O & Na+
|
DS : Urine output menurun, volume
 Pasien mengeluh plasma meningkat, tekanan
bengkak pada kaki hidrostatik menurun
|
Edema ekstremitas
|
Hipervolemia
2 DO : Perubahan fisiologis Nyeri akut
 TTV : |
TD = 145/90 mmHg Sekresi aldosteron meningkat
Nadi = 82 x/menit |
RR = 22 x/menit Retensi H2O & Na+
Suhu = 37’C |
Volume plasma meningkat
DS : |
 Pasien mengeluh TD meningkat
pusing dan sakit |
kepala Sakit kepala
 Pasien mengatakan |
mengalami kenaikan Nyeri akut
 dtekanan darah sejak
hamil
3 DO : Perubahan fisiologis Risiko cidera pada janin
 Usia ibu >35 tahun |
 G4P2A1 Sistem endokrin
 Hipertensi |
TD = 145/90 mmHg Retensi H2O & Na+
DS : |
 Pasien mengatakan Vasokontriksi pembuluh darah
mengalami kenaikan |
tekanan darah sejak TD meningkat
hamil |
Hipertrofi ventrikel
|
Penurunan cardiac output
|
Risiko cidera pada janin

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipervolemia berhubungan dengan peningkatan volume plasma ditandai dengan adanya
edema pada kaki
2. Nyeri akut berhubungan dengan gejala penyakit ditandai dengan pasien mengeluh sakit
kepala dan pusing
3. Risiko cedera pada janin berhubungan dengan peningkatan tekanan darah ditandai dengan
kenaikan tekanan darah ibu sejak hamil

III. PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN.

Perencanaan
Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Hipervolemia Setelah dilakukan 1. Kaji TTV 1. Penurunan tekanan
berhubungan tindakan keperawatan darah hingga skala
dengan selama 1x30 menit normal mengidentifikasi
peningkatan volume diharapkan edema preeklamsia pasien
plasma ditandai pada ekstremitas teratasi
dengan adanya pasien berkurang 2. Periksa tanda dan 2. Untuk mengetahui
edema pada kaki pasien berkurang gejala hipervolemia adanya hipervolemia
dengan kriteria hasil: (edema)
1. Edema pada 3. Identifikasi penyebab 3. Berguna untuk
ekstremitas hipervolemia menentukan tindakan
pasien teratasi keperawatan yang tepat
 2. TTV dalam selanjutnya
batas normal 4. Monitor tanda
4. Berguna untuk
TD = 120/80 peningkatan tekanan
mengetahui penyebab
mmHg onkotik plasma (mis.
hipervolemia dan
N = 60-100 Kadar protein)
mengukur tingkatan
x/menit
preeklamsi
RR = 18-20 5. Ajakan cara mengukur
5. Berguna untuk
x/menit dan mencatat asupan
mengetahui
S = 36,5-37,5’c dan haluaran cairan
keseimbangan cairan
6. Ajarkan cara 6. Pembatasan cairan
membatasi cairan akan menentukan
pengeluaran urin dan
respon terhadap terapi
2 Nyeri akut Setelah dilakukan 1. kaji lokasi, 1. Berguna dalam
berhubungan tindakan keperawatan karakteristik, intensitas pengawasan dan
dengan gejala selama 1x30 menit dan skala nyeri infektifan obat,
penyakit ditandai diharapkan gangguan kemajuan
dengan pasien rasa nyaman penyembuhan dan
mengeluh sakit terkontrol atau tindakan keperawatan
kepala dan pusing berkurang dengan selanjutnya
kriteria hasil: 2. anjurkan untuk 2. Istirahat dan tidur
1. Nyeri kepala dan istirahat dan tidur terpenuhi dan kondisi
pusing ibu ibu tidak memburuk
bekurang akibat kelelahan dan
2. Tekanan darah stress
turun normal 3. jelaskan penyebab, 3. Pemahaman yang jelas
(120/80 mmHg) periode dan pemicu dapat meningkatkan
3. Ibu merasa nyeri pengetahuan sehingga
nyaman mampu mengantisipasi
kondisi yang lebih
buruk.
4. ajarkan teknik 4. Teknik nofarmakologi
nonfarmakologi untuk mudah dipelajari pasien
mengurangi rasa nyeri: sehingga saat nyeri
relaksasi napas dalam. muncul pasien mampu
mengontrol rasa nyeri
secara mandiri
5. Kolaborasi pemberian 5. Pasien mendapatkan
obat antihipertensi penanganan yang tepat
dan cepat
3 Risiko cedera pada Setelah dilakukan 1. Periksa denyut jantung 1. Berguna untuk
janin berhubungan tindakan keperawatan janin selama 1 menit mengetahui keadaan
 dengan selama 1x30 menit janin ibu
peningkatan diharapkan dapat 2. Monitor gerakan janin 2. Pergerakan janin
tekanan darah menjaga kesehatan kurang dari 10 kali
ditandai dengan ibu dan janin dan dalam 12 jam dapat
kenaikan tekanan dapat menghindari mendai suatu gawat
darah ibu sejak risiko cedera dengan janin
3. Identifikasi
hamil kriteria hasil: 3. Berguna untuk
pengetahuan dan
1. DJJ dalam batas mengidentifikasi
kemampuan ibu
normal (120- pengetahuan ibu
menghitung gerakan
160x/menit) sebelum tindakan
janin
2. Pergerakan janin
4. Anjurkan ibu
dalam batas 4. Pemenuhan nutrisi
memenuhi kebutuhan
normal (10 kali mempengaruhi
nutrisi sebelum
dalam 12 jam) pergerakan janin
menghitung gerakan
janin
5. Anjurkan posisi miring 5. Posisi miring kiri dapat
kiri saat menghitung mengoptimalkan
gerakan janin agar oksigenasi pada janin
janin dapat
memperoleh oksigen
dengan optimal
dengan meningkatkan
sirkulasi fontamaternal
6. Ajarkan ibu cara 6. Berguna agar ibu dapat
menghitung gerakan memonitor secraa
janin mandiri kondisi janinnya

IV. PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN & EVALUASI FORMATIF

Tanggal /
No Diag.Kep. Tindakan keperawatan Paraf
Jam
1 13-04-2020 DX.1 Mengkaji TTV Fani loliana
Hipervolemia Hasil :
Tekanan Darah = 145/90 mmHg
Nadi = 82 x/menit
Respiras = 21xmenit
Suhu = 37’C

DX.2 mengkaji lokasi, karakteristik, intensitas dan skala nyeri Fani loliana
Nyeri akut Hasil :
Pasien mengatakan nyeri dan pusing pada bagian
kepala, nyeri seperti tertekan, nyeri bertambah saat
 terlalu banyak aktivitas dan stress, skala nenyeri 4 (1-
10)

DX.3 Memeriksa denyut jantung janin selama 1 menit

Risiko cidera pada Hasil: Fani loliana
janin DJJ = 144 x/menit

DX.3 Memonitor gerakan janin

Risiko cidera pada Hasil:
janin 12 kali dalam 12 jam Fani loliana

DX.1 Memeriksa tanda dan gejala hipervolemia (edema)

Hipervolemia Hasil:
DS :
pasien mengatakan kakinya terasa dan tampak Fani loliana
bengkak
pasien mengatakan sakit kepala dan pusing
DO :
Tampak adanya edema pada ekstremitas (kaki)

DX.1 Memonitor tanda peningkatan tekanan onkotik plasma

Hipervolemia (mis. Kadar protein)
Hasil:
Proteinuria +1
Fani loliana
DX.1 Mengidentifikasi penyebab hipervolemia
Hipervolemia Hasil:
Kenaikan tekanan darah sejak hamil, terdapat
proteinuria +

DX.2 menjelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri

Nyeri akut hasil :
DS :
Pasien mengatakan telah lebih mengerti penyebab,
periode dan pemicu nyeri setelah dijelaskan
DO :
Pasien tampak telah lebih mengerti dan dapat
mengulang penjelasan penyebab, periode dan pemicu
nyeri yang telah dijelaskan

DX.2 mengajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi

Nyeri akut rasa nyeri: relaksasi napas dalam.
Hasil :
 DS :
Pasien mengatakan telah lebih mengerti bagaimana
melakukan teknik relaksasi napas dalam setelah
dijelaskan
DO :
Pasien tampak telah lebih mengerti dan dapat
mengulang cara melakukan teknik relaksasi napas
dalam setelah dijelaskan

DX.2 menganjurkan untuk istirahat dan tidur Fani loliana

Nyeri akut hasil :
DS :
Pasien mengatakan akan lebih memperhatikan istirahat
dan tidur nya serta tidak melakukan banyak aktivitas
berat terlebih dahulu
Pasien mengatakan akan lebih rilek dan tidak stress

DX.3 Mengidentifikasi pengetahuan dan kemampuan ibu Fani loliana

Risiko cidera pada menghitung gerakan janin
janin Hasil:
DS :
Pasien mengatakan belum mengerti cara menghitung
pergerakan janin
DO :
Pasien tampak belum mengerti cara menghitung
gerakan janin setelah dijelaskan perawat

DX.3 Menganjurkan ibu memenuhi kebutuhan nutrisi Fani loliana

Risiko cidera pada sebelum menghitung gerakan janin
janin Hasil:
DS :
Pasien mengatakan telah memenuhi kebutuhan nutrisi
sebelum menghitung gerakan janin
DO :
Pasien tampak telah memenuhi kebutuhan nutrisi
sebelum menghitung gerakan janin

DX.3 Menganjurkan posisi miring kiri saat menghitung Fani loliana

Risiko cidera pada gerakan janin agar janin dapat memperoleh oksigen
janin dengan optimal dengan meningkatkan sirkulasi
fontamaternal
Hasil:
DS :
 Pasien mengatakan telah miring kiri
DO :
Pasien tampak miring kiri

DX.3 Mengajarkan ibu cara menghitung gerakan janin Fani loliana

Risiko cidera pada Menganjurkan ibu segera memberitahu perawat jika
janin gerakan janin tidak mencapai 10 kali dalam 12 jam
Hasil:
DS :
Pasien mengatakan telah lebih mengerti cara
menghitung gerakan janin setelah dijelaskan perawat
DO :
Pasien tampak telah lebih mengerti dan dapat
mengulang cara menghitung gerakan janin setelah
dijelaskan perawat

DX.1 Mengajakan cara mengukur dan mencatat asupan dan Fani loliana
Hipervolemia haluaran cairan
Hasil:
DS:
Pasien mengatakan telah mengerti cara mengukur dan
mencatat asupan dan haluaran caiaran setelah
dijelaskan oleh peawat
DO:
Pasien mengatakan telah mengerti dan dapat
menjelaskan kembali cara mengukur dan mencatat
asupan dan haluaran caiaran setelah dijelaskan oleh
peawat

DX>1 Mengajarkan cara membatasi cairan Fani loliana

Hipervolemia Hasil:
DS:
Pasien mengatakan telah mengerti cara membatasi
caiaran setelah dijelaskan oleh peawat
DO:
Pasien tampak telah mengerti dan dapat menjelaskan
kembali cara membatasi caiaran setelah dijelaskan
oleh peawat

DX.2 berkolaborasi pemberian obat antihipertensi Fani loliana

Nyeri akut hasil :
obat toleransi pada pasien
V CATATAN PERKEMBANGAN DAN EVALUASI SUMATIF
Tanggal /
Diag.Kep. Evaluasi Paraf
Jam
13-04-2020 DX.1 S: Fani loliana
Hipervolemia  Pasien mengatakan kepalanya terasa sakit dan
pusing
 Pasien mengatakan kakinya sperti bengkak
 Pasien mengatakan tekanan darahnya meningkat
sejak hamil
O:
 Terdapat edema pada bagian kaki
 Proteinuria +1
 TTV :
Tekanan Darah = 145/90 mmHg
Nadi = 82 x/menit
Respirasi = 21xmenit
Suhu = 37’C

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
 Kaji TTV
 Periksa tanda dan gejala hipervolemia (edema)
 Monitor tanda peningkatan tekanan onkotik plasma
(mis. Kadar protein)
13-04-2020 DX.2 S: Fani loliana
Nyeri akut  Pasien mengatakan nyeri dan pusing pada bagian
kepala, nyeri seperti tertekan, nyeri bertambah saat
terlalu banyak aktivitas dan stress, skala nenyeri 4 (1-
10)
 Pasien mengatakan telah lebih mengerti penyebab,
periode dan pemicu nyeri setelah dijelaskan
 Pasien mengatakan telah mengerti dan memahami
cara teknik nonfarmakologi relaksasi napas dalam
dan memperbanyak istirahat
 Pasien mengatakan lebih rileks dan dapat mengontrol
saki kepala nya setelah diskusi
O:
 Pasien tampak telah lebih mengerti dan dapat
mengulang penjelasan penyebab, periode dan pemicu
nyeri yang telah dijelaskan

A : masalah belum teratasi

 P : lanjutkan intervensi
 kaji lokasi, karakteristik, intensitas dan skala nyeri
13-04-2020 DX.3 S: Fani loliana
Risiko Cidera  Pasien mengatakan telah mengerti dan memahami
jpada janin cara menghitung gerakan janin secara mandiri
O:
 DJJ = 144 x/menit
 Gerakan janin 12 kali dalam 12 jam
 Tidak ada tanda-tanda gawat janin

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
 Periksa denyut jantung janin
 Monitor pergerakan janin

Tangerang, 13-16 April 2020

Menyetujui dan Mengesahkan Praktikan

Pembimbing lahan praktek

Dwi Aprilina Andriani, S.Kep, Ners, M.Kep Nama : Fani Loliana

NIP : ………………………………. NIM : P27901118067
 ASUHAN KEPERAWATAN
Keluarga Berencana (KB)
Pada Ny.L 32 Tahun
Diajukan guna memenuhi tugas M.K Keperawatan Maternitas
Pengampu : Dwi Aprilina Andriani, S.Kep, Ners, M.Kep

Disusun Oleh :

Fani Loliana
(P27901118067)

REGULER / SEMESTER : 2B SEMESTER 4

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN
TANGERANG
2020
 KASUS KB IUD

Seorang perempuan (Ny.L) berusia 32 tahun, telah memiliki 3 orang anak

datang ke klinik untuk KB. Sebelumnya, pasien menggunakan alat kontrasepsi pil,
suntik, dan kondom. Pasien mengaku takut untuk menggunakan IUD. Tapi setelah
berbicara dengan tetangganya dua hari yang lalu, pasien jadi berencana untuk
menggunakan kontrasepsi IUD. Hasil pemeriksaan fisik dalam batas normal.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN

Jalan Syekh Nawawi Al-Bantani No.12, Banjar Agung Cipocok Jaya, Serang 42122
Telepon/faksimil : 0254-7917796, Surat elektronik :poltekkesbanten@gmail.com

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

PADA ASEPTOR KB

No.Reg : 00082461
Tanggal Masuk RS : 14 April 2020
Nama Pengkaji : Fani Loliana
Nomor induk Mahasiswa : P27901118067
Hari/Tanggal Pengkajian : Selasa, 14 April 2020
Waktu Pengkajian : 08:30
Tempat Pengkajian : Puskesmas Neglasari Kota Tangerang

I. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
A. Identitas Klien : (Data Subjektif )

BIODATA ISTRI SUAMI

Nama Ny. L Tn. D
Umur 32 tahun 32 tahun
Suku bangsa Jawa / indonesia Sunda/ indonesia
Agama Islam Islam
Pendidikan S1 S1
Pekerjaan Ibu rumah tangga ASN
Golongan darah A AB
No. Medrec 00082461 Tidak ada
Diagnosa Medis Pemasangan IUD Tidak ada
Alamat rumah Perumahan suvarna sutera Perumahan suvarna sutera
No.Telp/Hp 081286343666 081286343666
Status Perkawinan menikah menikah
Alamat Rumah Perumahan suvarna sutera Perumahan suvarna sutera
Alamat kantor Tidak ada Bandara soekarno hatta
B. Riwayat Kesehatan :
Keluhan utama saat pengkajian :
Pasien ingin menggunakan kontrasepsi IUD namun takut

Keluhan utama saat masuk rumah sakit :

Pasien ingin menggunakan kontrasepsi IUD namun takut

C. Riwayat Genekologi :
 Menarche usia : 12 tahun
 Siklus haid : 28 hari
 Lama haid : 7 hari
 Keluhan saat haid : tidak ada
 Fluor Albus : tidak
 HPHT : 08-04-2020

D Riwayat Obtetrik :
 Jumlah anak yang hidup :3
 Jumlah anak yang meninggal :0
 Jenis kelamin anak yang dilahirkan : 1 laki-laki, 2 perempuan
 Jenis persalinan terakhir : spontan
 Komplikasi persalinan : tidak ada
 Keadaan nifas terakhir : tidak ada keluhan
 Laktasi : tidak ada keluhan

E. Riwayat Kesehatan sekarang dan Penyakit Dahulu

 Hepatitis : tidak ada
 Diabetes Melitus : tidak ada
 Penyakit Jantung ; tidak ada
 Kelainan pembekuan darah : tidak ada
 Hipertensi : tidak ada
 Adnexitis : tidak ada
 Endometriosis : tidak ada
 Riwayat penyakit menular : tidak ada

E Riwayat perkawinan
 Sekarang perkawinan yang ke : pertama
 Umur istri waktu pertama menikah : 25 Tahun. Lamanya pernikahan 7 tahun
 Umur suami waktu menikah : 25 Tahun. Lamanya pernikahan 7 tahun
 Untuk istri pernikahan yang ke : pertama
 Untuk suami pernikahan yang ke : pertama
F. Pemeriksaan Fisik ( Data Obyektif )
1. Keadaan Umum
 Kesadaran : Kompos mentis : ( ) Somnolen : ( ) Soporus : ( )
Sopor komatus : ( ) Komatus: ( )
2. Tanda-tanda Vital : Nadi : 70 x/menit Tensi : 120/80 mmhg
Suhu : 36,8C Respirasi : 19 x/menit
3. Kepala
 Rambut : Bersih () Kotor ( ) Rontok ( )
 Mata
 Penglihatan : Baik () Kabur ( )
 Konjungtiva : Tidak anemis ( ) Anemis ( )
 Sclera : tidak ikterik
 Kelopak mata : oedema ( ) Tidak ()
 Reaksi pupil : Membesar ( ) Tidak ( )
Mengecil ( ) Tidak ( )
 Gerakan bola mata : simetris
 Telinga :
 Kebersihan : bersih
 Fungsi pendengaran : baik
 Hidung :
 Kebersihan : bersih
 Fungsi penciuman : baik
 Mulut :
- Bibir : warna : merah muda
stomatitis : tidak ada
- Gusi : warna : merah muda
perdarahan : tidak ada
pembengkakan : tidak ada
- Gigi : Jumlah : 32 buah
 Caries : ada ( ) tidak ( )
 Lubang : ada ( ) tidak ()
 Ompong : ada ( ) tidak ()
 Gigi palsu : ada ( ) tidak ()
5. Leher :
 Pembesaran : Kel. tiroid : ada ( ) tidak ()
Kel. getah bening : ada ( ) tidak ( )
6. Dada :
 Pergerakan nafas : simetris
  Bunyi nafas : vesikuler, tidak ada bunyi tambahan
 Bunyi jantung : lup-dup, tidak ada bunyi tambahan
 Irama jantung : teratur
 Payudara : -. Bentuk : simetris () tidak simetris ( )
-. Putting susu : menonjol () tidak menonjol ( )
-. Kolestrum : ada ( ) tidak ada ()
-. Benjolan : ada ( ) tidak ( )
7. Perut :
 Luka bekas operasi : ada ( ) tidak ()
 Luka parut : ada ( ) tidak ()
8. Ekstrimitas atas :
 Bentuk : simetris () asimetris ( )
 Oedema : ada ( ) tidak ada ()
 Kuku jari : bersih () kotor ( )
9. Ekstrimitas bawah :
 Bentuk : simetris () asimetris ( )
 Oedema : ada ( ) tidak ada ()
 Kuku jari : bersih ( ) kotor ( )
 Varices : ada ( ) tidak ( )
 Reflek patella : positif () negative ( )
10. Pemeriksaan Genetalia
a. Genetalia eksterna :
 Vulva/vagina : bersih
 Pembesaran kel. Bartholini : tidak ada
 Pembuluh skene mengeluarkan darah/nanah : tidak ada
 Pembengkakan : tidak ada
 Pengeluaran cairan : tidak ada
b. Genetalia interna
 Vulva/vagina : lembab
 Portio : tidak ada
 Pembengkakan serviks : tidak ada
c. Anus :
 Haemoroid : ada ( ) tidak ada ()

G. Data Psikologis
 Status emosi : baik
 Pola koping : baik
 Pola komunikasi : baik
  Konsep diri
 Gambaran diri : baik
 Peran diri : baik
 Ideal diri : baik
 Harga diri : baik
 Identitas diri : baik

H. Data Social :
1. dengan keluarga dan tetangga : bersosialisasi dan bersikap dengan baik
2. dengan petugas : bersosialisasi dan bersikap dengan baik
3. dengan sesama pasien : bersosialisasi dan bersikap dengan baik

I. Data Spiritual :
1. Kegiatan dalam melaksanakan ibadah : selalu menjalankan ajaran agamanaya
2. Keyakinan terhadap pertolongan Tuhan : sangat yakin
3. Keyakinan terhadap perawatan dan pengobatan : yakin

J. Data Penunjang : (hasil laboratorium )

HB : 12,5 Gram % .(nilai normal : 12,0 -14,0 g/dL)
Ht : 45% (nilai normal : 40-50 %)
Pap semir : negatif / normal

L. Analisa data
No Data Interpretasi data Masalah
1 DS : Pemasangan IUD Ansietas
 Pasien mengatakan |
takut untuk Kurang informasi tentang
menggunakan IUD prosedur pemasangan dan
DO: efek samping yang timbul dari
 Pasien tampak gelisah IUD
dan tegang |
Ansietas
2 DS : Kurang informasi mengenai Defisit pengetahuan
 Pasien mengatakan KB IUD, mekanisme kerja,
kurang memahami keuntungan dan kerugian dari
tentang KB IUD IUD
DO : |
  Klien menunjukan Kesalahan persepsi
persepsi yang keliru |
terhadap KB IUD Ketakutan
|
Defisit pengetahuan

M. Diagnosa Keperawatan :
1. Ansietas berhubungan dengan prosedur pemasangan dan efek samping yang
timbul dari IUD ditandai dengan ketakutan klien
2. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai IUD
ditandai dengan ketidakpahaman klien tentang IUD

N PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Perencanaan
Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Ansietas Setelah dilakukan 1. Kaji sumber 1. Dengan
perawatan kecemasan klien mengetahui
selama 1x30 sumber
menit diharapkan kecemasan dapat
nyeri pada pasien menjadi acuan
berkurang atau dalam
terkontrol dengan memberikan
kriteria hasil : intervensi
 Klien terlihat 2. Ajarkan teknik 2. Dengan relaksasi
tenang dan relaksasi dapat
tidak ada menenangkan
kecemasan klien
3. Jelaskan 3. Informasi yang
prosedur sesuai dapat
pemasangan KB menyelesaikan
IUD kecemasan klien
4. Berikan 4. Beberapa hal
kesempatan klien yang masih
untuk bertanya membingungkan
klien dapat
teratasi
1 Defisit Setelah dilakukan 1. Kaji kemampuan 1. Tingkat
pengetahuan perawatan klien tentang IUD pengetahuan klien
 selama 1x30 berbeda
menit diharapkan 2. Jelaskan 2. Dengan adanya
nyeri pada pasien mengenai IUD : informasi mengenai
berkurang atau pengertian, jenis, IUD, klien akan
terkontrol dengan mekanisme kerja, lebih memahami
kriteria hasil : keuntungan dan IUD
 Klien dapat kerugian, efek
mejelaskan samping
pengertian penggunaan IUD
IUD 3. Beri kesempatan 3. Mengklarifikasi hal
 Klien dapat klien untuk yang masih
menyebutka bertanya dibingungkan klien
n jenis-jenis 4. Lakukan evaluasi 4. Tingkat
IUD terhadap pemahaman setiap
 Klien dapat pemahaman klien orang berbeda-
mejelaskan beda
mekanisme
kerja IUD
 Klien dapat
mejelaskan
efek
samping
IUD

o. PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN & EVALUASI FORMATIF

Tanggal /
No Diag.Kep. Tindakan keperawatan Paraf
Jam
1 14-04-2020 DX.2 mengkaji kemampuan klien tentang IUD Fani Loliana
Defisit Hasil :
pengetahuan DS :
Klien mengatakan belum begitu memahami
tentang IUD
DO :
Klien menunjukan tanda-tanda tidak
memahami tentang IUD

DX.2 menjelaskan mengenai IUD : pengertian, Fani Loliana

Defisit jenis, mekanisme kerja, keuntungan dan
pengetahuan kerugian, efek samping
hasil :
DS :
Klien mengatakan telah mengerti dan
memahami tentang pengertian, jenis,
mekanisme kerja, keuntungan dan
kerugian, efek samping IUD setelah
dijelaskan
DO :
Klien tampak dapat menjelaskan kembali
tentang pengertian, jenis, mekanisme kerja,
keuntungan dan kerugian, efek samping
IUD.

DX.2 memberikan kesempatan klien untuk Fani Loliana

Defisit bertanya
pengetahuan hasil :
DS :
Klien bertanya hal yang masih
membingungkan
DO :
Perawat tampak menjawab pertanyaan dari
klien dengan jelas

DX.2 melakukan evaluasi terhadap pemahaman Fani Loliana

Defisit klien
pengetahuan hasil :
evaluasi baik ditandai dengan klien yang
telah paham dan dapat menjelaskan
kembali

DX.1 mengkaji sumber kecemasan klien Fani Loliana

Ansietas hasil :
DS :
Klien mengatakan merasa cemas untuk
memasang IUD karena kurang terpapar
informasi yang jelas
 DO :
Pasien tampak cemas karena kekeliruan
informasi tentang IUD

DX.1 menjelaskan prosedur pemasangan KB Fani Loliana

Ansietas IUD
hasil :
DS :
Klien mengatakan telah mengerti dan
memahami tentang prosedur pemasangan
KB setelah dijelaskan
DO :
Klien tampak telah mengerti dilihat dengan
kemampuan klien menjelaskan kembali
tentang prosedur pemasangan KB setelah
dijelaskan

DX.1 mengajarkan teknik relaksasi Fani Loliana

Ansietas hasil :
DS :
Klien mengatakan telah mengerti dan
memahami tentang teknik relaksasi setelah
dijelaskan
DO :
Klien tampak telah mengerti dilihat dengan
kemampuan klien menjelaskan kembali
tentang teknik relaksasi setelah dijelaskan

DX.1 memberikan kesempatan klien untuk Fani Loliana

ansietas bertanya
hasil :
DS :
Klien bertanya hal yang masih
membingungkan
DO :
Perawat tampak menjawab pertanyaan dari
klien dengan jelas
p. CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI SUMATIF)
Tanggal / Diag.Kep. Catatan Perkembangan Paraf
Jam
14-04-220 Defisit S: Fani loliana
pengetahuan  Klien mengatakan telah mengerti dan
memahami tentang pengertian, jenis,
mekanisme kerja, keuntungan dan
kerugian, efek samping IUD setelah
dijelaskan
O:
 Klien dapat menjelaskan kembali
tentang pengertian, jenis, mekanisme
kerja, keuntungan dan kerugian, efek
samping IUD.
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi
14-04-220 ansietas S: Fani loliana
 Klien mengatakan merasa cemas untuk
memasang IUD karena kurang terpapar
informasi yang jelas
 Klien mengatakan telah mengerti dan
memahami tentang prosedur
pemasangan KB setelah dijelaskan
O:
 Klien tampak sudah tidak cemas
setelah mendapatkan penjelsan tentang
IUD
 Klien mengerti dan dapat menjelaskan
kembali prosedur pemasangan IUD
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi

Tangerang, 13-16 April 2020

Menyetujui dan Mengesahkan Praktikan/Penolong

Pembimbing lahan praktek
Dwi Aprilina Andriani, S.Kep, Ners, M.Kep Nama : Fani Loliana
NIP : ………………………………. NIM : P27901118067