2.

Fisiologi dan biokimia (Ibu, Janin, Plasenta)

Fisiologi persalinan memerlukan beberapa mekanisme fisiologi antara ibu, janin, dan plasenta.1

Pada gambar dibawah ini dijelaskan mekanisme hormonal yang berperan dalam proses
persalian.1

Gambar 1. Inisiasi dan kemajuan persalinan1

Persalinan (partus atau pelahiran) memerlukan (1) dilatasi kanalis servikalis untuk
mengakomodasi lewatnya janin dari uterus melalui vagina dan ke lingkungan luar dan (2)
kontraksi miometrium uterus yang cukup kuat untuk mengeluarkan janin. 1

Mekanisme Kontraksi

Prekursor : Oksitosin, trombin,

prostaglandin F2α

Menempel pada reseptor G protein linked receptor

atau reseptor pada membran sel ototmiometrium

Membuka kanal ca2+ di retikulum sarkoplasma

dan membran selnya

ca2+ berikatan dengan calmodulin

Mengaktifkan miosin kinase, sehingga dibantu

dengan ATP terjadilah pergerakan miosin dan aktin

Kontraksi

Bagan 1. Mekanisme kontraksi otot miometrium 2

Beberapa perubahan terjadi selama gestasi akhir sebagai persiapan untuk dimulainya
persalinan. Selama dua trimester pertama gestasi, uterus relatif tetap tenang karena efek
inhibitorik progesteron kadar tinggi pada otot uterus. Namun, selama trimester terakhir, uterus
menjadi semakin peka rangsang sehingga kontraksi ringan (kontraksi Braxton-Hicks) dapat
dialami dengan kekuatan dan frekuensi yang bertambah. Selama gestasi, pintu keluar uterus
tetap tertutup oleh serviks yang kaku dan tertutup rapat. Seiring dengan mendekatnya
persalinan, serviks mulai melunak (atau "matang") akibat disosiasi serat jaringan ikatnya yang
kuat (kolagen). Karena perlunakan ini, serviks menjadi lentur sehingga dapat secara bertahap
membuka pintu keluarnya sewaktu janin di dorong dengan kuat melawan serviks selama
persalinan. Perlunakan serviks ini terutama disebabkan oleh relaksin, suatu hormon peptida
yang dihasilkan oleh korpus luteum kehamilan dan oleh plasenta. Faktor lain yang akan
dijelaskan berikut turut berperan dalam perlunakan serviks. Relaksin juga melemaskan jalan
lahir dengan melonggarkan jaringan ikat antara tulang-tulang panggul. Sementara itu, janin
bergeser ke bawah dan dalam keadaan normal terorientasi sedemikian rupa sehingga kepala
berkontrak dengan serviks sebagai persiapan untuk keluar melalui jalan lahir. Pada persalinan
langsung, setiap bagian tubuh selain kepala adalah bagian yang pertama kali mendekati jalan
lahir. Kontraksi ritmik terkoordinasi, biasanya tak-nyeri pada awalnya, dimulai pada awitan
persalinan. Seiring dengan kemajuan persalinan, frekuensi, intensitas, dan rasa tidak nyaman
yang ditimbulkan kontraksi bertambah. Kontraksi kuat dan berirama ini mendorong janin
menekan serviks sehingga mendilatasikannya. 1

Kemudian, setelah membuat serviks terbuka cukup lebar untuk dapat dilalui janin, kontraksi-
kontraksi ini mendorong janin keluar melalui jalan lahir. Faktor-faktor pasti yang memicu
peningkatan kontraktilitas uterus dan, karenanya, memulai persalinan belum sepenuhnya
diketahui, meskipun telah banyak kemajuan dicapai dalam pengungkapan rangkaian proses
selama tahun-tahun terakhir. 1

Gambar 2. Urutan perkembangan segmen dan cincin uterus saat aterm dan persalinan2
Penjelasan lebih lanjut mengenai peran hormonal.

A. Peran Estrogen
Seiring dengan kemajuan kehamilan, sekresi estrogen plasenta terus meningkat. Pada hari-
hari tepat menjelang persalinan, terjadi lonjakan kadar estrogen yang menyebabkan
perubahan pada uterus dan serviks untuk mempersiapkan kedua struktur ini untuk
persalinan dan pelahiran. Pertama, estrogen kadar tinggi mendorong sintesis konekson di
dalam sel-sel otot polos uterus. Selsel miometrium ini secara fungsional tidak berkaitan
sama sekali hampir di sepanjang masa gestasi. Konekson yang baru terbentuk disisipkan
di membran plasma miometrium untuk membentuk taut celah yang secara elektrik
menyatukan sel-sel otot polos uterus sehingga mereka mampu berkontraksi secara
terkoordinasi. Secara bersamaan, estrogen kadar tinggi secara drastis dan progresif
meningkatkan konsentrasi reseptor oksitosin di miometrium. Bersama-sama, perubahan-
perubahan miometrium ini menyebabkan responsivitas uterus terhadap oksitosin
meningkat yang akhirnya memicu persalinan. 1

Selain mempersiapkan uterus untuk persalinan, estrogen kadar tinggi juga mendorong
pembentukan prostaglandin lokal yang berperan dalam pematangan serviks dengan
merangsang enzim-enzim serviks yang secara lokal menguraikan serat kolagen. Selain itu,
berbagai prostaglandin itu sendiri meningkatkan responsivitas uterus terhadap oksitosin. 1

B. Peran Oksitosin
Oksitosin adalah suatu hormon peptida yang diproduksi oleh hipotalamus, disimpan di
hipofisis posterior, dan dibebaskan ke dalam darah dari hipofisis posterior pada stimulasi
saraf oleh hipotalamus. Oksitosin menjalankan fungsinya melalui jalur IP3/Ca2+/DAG.
Sebagai stimulan otot uterus yang kuat, oksitosin berperan kunci dalam kemajuan
persalinan. Namun, hormon ini semula bukan dianggap sebagai pemicu persalinan karena
kadar oksitosin dalam darah tetap konstan sebelum awitan persalinan. Penemuan bahwa
responsivitas uterus terhadap oksitosin pada aterm adalah 100 kali lipat dibandingkan
wanita tak-hamil (karena adanya konekson dan meningkatnya konsentrasi reseptor
oksitosin miometrium) menyebabkan ditariknya kesimpulan yang sekarang diterima luas
bahwa persalinan dimulai ketika konsentrasi res6ptor oksitosin mencapai suatu ambang
kritis yang memungkinkan awitan kontraksi kuat terkoordinasi sebagai respons terhadap
kadar oksitosin darah yang biasa. 1
C. Peran Corticotropin-Releasing Hormone
Corticotropin-releasing hormone (CRH) yang dikeluarkan oleh plasenta bagian janin ke
dalam sirkulasi ibu dan janin tidak saja mendorong pembentukan estrogen plasenta
sehingga akhirnya menentukan saat dimulainya persalinan, tetapi juga mendorong
perubahan-perubahan di paru janin yang dibutuhkan untuk menghirup udara. Dalam
keadaan normal dikeluarkan oleh hipotalamus dan mengatur pengeluaran ACTH oleh
hipofisis anterior. ACTH kemudian merangsang pembentukan kortisol dan DHEA oleh
korteks adrenal. Pada janin, sebagian besar CRH berasal dari plasenta dan bukan semata-
mata dari hipotalamus janin. Sekresi kortisol tambahan yang dirangsang oleh CRH ekstra
mendorong pematangan paru janin. Secara spesifik, kortisol merangsang sintesis surfaktan
paru, yang mempermudah ekspansi paru dan mengurangi kerja bernapas. 1
Peningkatan laju sekresi DHEA oleh korteks adrenal sebagai respons terhadap CRH
plasenta menyebabkan peningkatan kadar sekresi estrogen plasenta karena plasenta
mengubah DHEA dari kelenjar adrenal janin menjadi estrogen, yang kemudian masuk ke
dalam aliran darah ibu. Jika sudah cukup tinggi, estrogen ini mengaktifkan proses-proses
yang memulai persalinan. Karena itu, durasi kehamilan dan pelahiran ditentukan terutama
oleh kecepatan produksi CRH oleh plasenta. Demikianlah, "jam plasenta" menandai
rentang waktu hingga persalinan. Saat persalinan telah ditentukan sejak awal kehamilan,
dengan pelahiran pada titik akhir proses pematangan yang terbentang sepanjang proses
gestasi. Dentingan jam plasenta diukur oleh laju sekresi plasenta. Seiring dengan kemajuan
kehamilan, kadar CRH dalam plasma ibu meningkat. Para peneliti dapat secara akurat
memperkirakan waktu persalinan dengan mengukur kadar CRH plasma ibu bahkan sejak
akhir trimester pertama. Kadar yang lebih tinggi daripada normal dilaporkan berkaitan
dengan persalinan prematur, sedangkan kadar yang lebih rendah daripada normal
mengisyaratkan persalinan melewati jadwal. Hal ini dan data lain menunjukkan bahwa
persalinan dimulai ketika kadar kritis CRH plasenta tercapai. Kadar kritis CRH ini
memastikan bahwa ketika persalinan dimulai, bayi telah siap hidup di luar rahim. Hal ini
dicapai melalui peningkatan secara bersamaan kortisol janin yang di-perlukan untuk
pematangan paru dan estrogen yang diperlukan untuk perubahan-perubahan uterus yang
memulai persalinan. 1

D. Peran peradangan

Kunci pada respons peradangan ini adalah pengaktifan nuclear factor kB (NF-xB) di
uterus. NF-xB mendorong pembentukan sitokin-sitokin peradangan misalnya interleukin-
8 (IL-8) dan prostaglandin yang meningkatkan kepekaan uterus terhadap berbagai caraka
kimiawi pemicu kontraksi dan membantu melunakkan serviks. Berbagai faktor yang
berkaitan dengan awitan persalinan aterm dan persalinan prematur dapat menyebabkan
lonjakan NF-xB. Faktor-faktor tersebut mencakup peregangan otot uterus dan adanya
protein surfaktan paru SP-A (dirangsang oleh kerja CRH pada paru janin) di cairan amnion
dari janin. SP-A mendorong migrasi makrofag janin ke uterus. Makrofag ini nantinya
menghasilkan sitokin pera-dangan interleukin 1β (IL-1β) yang mengaktifkan NF-KB.
Dengan cara ini, pematangan paru janin ikut serta memulai persalinan. Setelah kepekaan
uterus terhadap oksitosin mencapai suatu tingkat kritis dan kontraksi uterus yang teratur
telah dimulai, kontraksi miometrium ini secara progresif bertambah sering, kuat, dan lama
sepanjang persalinan hingga isi uterus dikeluarkan. Pada awal persalinan, kontraksi
berlangsung 30 detik atau kurang dan terjadi setiap sekitar 25 hingga 30 menit, pada akhir
persalinan, kontraksi tersebut berlangsung 60 hingga 90 detik dan terjadi setiap 2 hingga
3 menit. 1

Seiring dengan kemajuan persalinan, terjadi siklus umpanbalik positif yang melibatkan
oksitosin dan prostaglandin serta secara terus-menerus meningkatkan kontraksi
miometrium. Setiap kontraksi uterus dimulai di puncak uterus dan menyapu ke bawah,
mendorong janin menuju serviks. Tekanan janin terhadap serviks menyebabkan dua hal.
Pertama, kepala janin mendorong serviks yang telah lunak dan menyebabkan kanalis
servikalis membuka. Kedua, stimulasi reseptor di serviks akibat tekanan oleh janin
mengirimkan sinyal saraf ke medula spinalis dan kemudian ke hipotalamus, yang nantinya
memicu pelepasan oksitosin dari hipofisis posterior. Oksitosin tambahan ini menyebabkan
kontraksi uterus menjadi lebih kuat. Akibatnya, janin terdorong lebih kuat menekan
serviks, merangsang pelepasan lebih banyak oksitosin, dan demikian seterusnya. Siklus ini
bertambah kuat karena oksitosin merangsang produksi prostaglandin oleh desidua.
Sebagai perangsang miometrium yang kuat, prostaglandin meningkatkan kontraksi uterus.
Sekresi oksitosin, produksi prostaglandin, dan kontraksi uterus terus meningkat melalui
umpan-balik positif sepanjang persalinan hingga pelahiran janin melenyapkan tekanan
pada serviks. 1
Faktor-faktor kunci yang mempengaruhi fisiologi miometrium dalam tahap persalinan
dirangkum dalam gambar dibawah ini.2

Gambar 3. Faktor-faktor kunci yang mengatur fase persalinan2

Dapus : 1. Sherwood L. Fisiologi Manusia. Edisi ke 8. EGC : Jakarta ; 2014

2. Gumingham, et. all. Obstetri william. Edisi 24. McGrawHill : USA ; 2014