Laporan kasus

Psikiatri
Farah Arviani Azzahra – 120810021

Kelompok XII-A

Pembimbing:
SLIDESMANIA.CO

dr. Rini Rianti, Sp. KJ

dr. Hermansyah Suwarno, Sp.KJ

SLIDESMANIA.CO
 I
Pemeriksaan Riwayat
Psikiatri
SLIDESMANIA.CO
 A. Identitas
Identitas Pasien
● Nama : Tn.A
● Umur : 34 tahun
● Tempat, Tanggal Lahir : Cirebon, 10 September 1988
● Jenis Kelamin :Laki-laki
● Alamat : Gunungsari, Waled
● Agama : Islam
● Status Pernikahan : Belum menikah
● Suku : sunda
● Pendidikan terakhir : SMA sederajat
● Pekerjaan : Tidak bekerja
●
SLIDESMANIA.CO

Tanggal pemeriksaan : 25 Januari 2022

● Nomor RM : 22946348
 Identitas Pengantar
● Nama : Ny. S
● Umur : 56 tahun
● Jenis Kelamin : Perempuan
● Alamat : Gunungsari, Waled
● Agama : Islam
● Hubungan dengan Pasien : Ibu Kandung
SLIDESMANIA.CO
 B. Keluhan Utama
Pasien marah-marah

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang diantar ibu kandungnya ke RSUD Waled dengan keluhan sering marah-marah, memukuli ibunya,
mengancam membunuh ibunya karena pasien mencurigai ibunya memiliki kekasih, pasien juga sering berbicara
sendiri dan seperti sedang memaki seseorang dan jika ditanya pasien mengatakan ada orang, juga ada yang berbisik
di telinga pasien menyuruh pasien untuk memarahi ibunya, pasien juga sering berteriak memohon ampun, serta
semakin hari pasien semakin tidak ingin mengerjakan pekerjaan rumah yang diminta ibunya, pasien lebih sering
dikamar.

Awal mula, Tahun 2009 pasien diberhentikan dari pekerjaannya karena habis kontrak, sedangkan pasien memiliki
cicilan motor yang akhirnya di tarik kembali, setelah itu kekasihnya pun meninggalkan pasien karena tidak memiliki
SLIDESMANIA.CO

pekerjaan.

Memasuki tahun 2010 pasien menjadi terlihat lebih murung, dan mulai menuduh ibu pasien berpacaran, melihat
orang yang tidak dilihat oleh ibunya, berbicara sendiri, mendengar bisikan dan berteriak mohon ampun. Ibu pasien
SLIDESMANIA.CO

mencoba membawa pasien ke orang pintar, namun tidak ada perubahan.

 Tahun 2020 pasien mendapatkan pengobatan dari puskesmas selama 1 tahun, namun menurut ibunya tidak ada
perubahan, pasien tetap mengalami gejala-gejala tersebut dan semakin sering, sampai ibu pasien meminta bantuan
tetangganya lalu disarankan membawa pasien ke RSUD Waled.
SLIDESMANIA.CO
SLIDESMANIA.CO
 D. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat Psikiatrik
Pasien mulai menunjukkan gejala pada tahun 2010, dan mendapatkan pengobatan
dari puskesmas sejak 1 tahun yang lalu

2. Riwayat Medis Umum

a. Riwayat hipertensi : disangkal
b. Riwayat DM : disangkal
c. Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
d. Riwayat Asma : disangkal
e. Riwayat Trauma kepala : disangkal
f. Riwayat Penyakit Lainnya : disangkal
SLIDESMANIA.CO
SLIDESMANIA.CO
 3. Riwayat penggunaan Alkohol dan Zat lainnya
a. Rokok : merokok, 1-2 bungkus/hari.

b. Alkohol : pernah, tetapi hanya beberapa kali dan sudah lama tidak meminum
alkohol

c. Obat-obatan : Tidak pernah konsumsi obat-obatan

SLIDESMANIA.CO
 KURVA GAF

WAKTU
2010 2021 saat ini
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
GAF
SLIDESMANIA.CO
 E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada riwayat keluhan sama pada keluarga.
SLIDESMANIA.CO
SLIDESMANIA.CO
 F. RIWAYAT PREMORBID DAN PRIBADI
1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Pasien lahir normal di paraji, cukup bulan.

2. Masa Anak Awal (0-3 tahun)

Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan usianya, tidak ada keterlambatan.

3. Masa Anak Pertengahan (3-7 tahun)

Pasien dapat beradaptasi dengan teman sebaya nya, tidak pernah mengalami bullying.

4. Masa Anak Akhir (7-11 tahun)

Masuk SD di usia 7 tahun, tidak pernah tinggal kelas, dapat mengikuti dengan baik.
SLIDESMANIA.CO

5. Masa Remaja (11-18 tahun)

Pasien memasuki SMP di usia 13 tahun, dapat mengikuti Pendidikan dengan baik dan melanjutkan
Pendidikan hingga tamat SMA, pasien memang orang yang pendiam sehingga ia jarang memulai
pembicaraan
SLIDESMANIA.CO
 6. Riwayat Dewasa
 Riwayat Hukum
 Riwayat Pendidikan Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran
Pasien menamatkan sekolah hingga STM hukum
 Riwayat Pekerjaan  Situasi Hidup Sekarang
Pernah bekerja di pabrik 1 tahun Pasien tinggal dirumah bersama ibunya
 Riwayat Pernikahan  Riwayat Psikoseksual
Belum menikah. Pasien tidak memiliki perilaku penyimpangan
 Riwayat Keagamaan seksual
Pasien beragama Islam.  Riwayat Keluarga
 Riwayat Aktivitas Sosial Pasien merupakan anak pertama, ibu pasien
Pasien dikenal sebagai orang yang jarang menikah 3 kali dan bercerai, dan berstatus
SLIDESMANIA.CO

bersosialisasi dengan lingkungan sekitar. janda, pasien memiliki 1 adik dari ayah yang
berbeda.
 GENOGRAM

Keterangan :
Laki-laki

Perempuan
SLIDESMANIA.CO

Pasien
 II
Pemeriksaan Status
Mental
SLIDESMANIA.CO
 A. Gambaran Umum
1. Penampilan
Pasien adalah seorang laki-laki berusia 34 tahun, postur
tubuh kurus, terlihat sesuai dengan usianya saat ini. D. Gangguan Proses Pikir
Penampilan cukup rapih, menggunakan pakaian khusus 1. Bentuk pikir : Realistik
pasien Ruang seroja. Terlihat murung. 2. Arus pikir : Koheren
2. Kesadaran : Compos mentis 3. Isi pikir : Miskin isi pikir (-), waham
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor (-)
a. Tingkah laku : Normoaktif
b. Sikap : Koperatif
c. Sikap terhadap pemeriksa: Koperatif E. Gangguan Presepsi
1. Halusinasi : Tidak ada
B. Mood dan Afek 2. Ilusi : tidak ada
1. Mood : Hipotimia
2. Afek : sempit
3. Keserasian : serasi

C. Pembicaraan
1. Kualitas : Artikulasi jelas, volume lantang, intonasi jelas
SLIDESMANIA.CO

2. Kuantitas : Kurang
 F. PEMERIKSAAN SENSORIUM
DAN KOGNITIF
1. 1. Kesadaran : Compos mentis 6. Kemampuan visuospasial : baik
2. 2. Orientasi 7. Kemampuan baca tulis : baik
a) Tempat : Baik 8. Pemikiran abstrak : baik
b) Waktu : Baik 9. Pengendalian impuls : baik
c) Personal : baik 10. Daya Nilai
d) Situasional : baik a. Daya nilai sosial : sedikit berinteraksi dan lebih
3. 3. Daya Ingat banyak sendiri
a) Segera : baik b. Uji daya nilai : baik
b) Jangka pendek : baik 11. Tilikan : Derajat 4
c) Jangka panjang : baik
4. 4. Konsentrasi : dapat berkonsentrasi
5. 5. Perhatian : baik
SLIDESMANIA.CO
 III
Pemeriksaan Fisik
SLIDESMANIA.CO
 Status Generalis

1. Keadaan Umum : Baik

2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tanda Vital
a. TD : 130/90 mmHg
b. Nadi : 154 x/menit
c. Nafas : 20 x/menit
d. Suhu : 36,5
4. Kepala : normocephal, pembesaran KGB(-)
5. Mata : sklera ikterik -/-, conjungtiva anemis -/- conjungtiva
hiperemis (+/+)
6. Thorax : Cor -> Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo -> VBS (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
7. Abdomen : bising usus (+), nyeri tekan (-)
8. Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
SLIDESMANIA.CO
 Status Neurologis
GCS E4M6V5 , pupil bulat isokor ukuran 3 mm/3 mm, refleks fisiologis (+), refleks
patologis (-) pada keempat ekstremitas, sensorik dan motorik dalam batas normal.
Fungsi saraf cranial , dan fungsi vegetatif dalam batas normal.

Pemeriksaan Penunjang

Tidak di lakukan.
SLIDESMANIA.CO
 IV. Formulasi Diagnosis
• Berdasarkan anamnesis didapatkan bahwa pasien menunjukan gejala yang berkaitan dengan skizofrenia
tipe paranoid, antara lain : pasien sering berteriak memohon ampun, pasien mendengar bisikan
memerintah pasien memarahi ibunya, pasien melihat seseorang yang tidak terlihat oleh orang lain,
pasien juga selalu mencurigai bahwa ibunya memiliki kekasih lagi,
• Pada pemeriksaan status generalis dalam batas normal
• Pada pemeriksaan status psikiatri didapatkan kesan umum dengan penampilan cukup rapih, terlihat
murung; tingkah laku hipoaktif; sikap terhadap pemeriksa kooperatif; mood hipotimia, afek sempit,
mood dan afek serasi; pembicaraan artikulasi jelas, volume kurang lantang , intonasi jelas; dari proses
pikir diperoleh bentuk pikir realistis, arus pikir koheren, isi pikir waham (-) miskin isi pikir (-), dari
persepsi halusinasi (-) dan ilusi tidak ada; sensorium/kognisi meliputi kesadaran jernih dan compos
mentis, orientasi baik, daya ingat segera, jangka pendek, dan jangka panjang baik, konsentrasi dan
SLIDESMANIA.CO

perhatian baik, taraf intelegensia dan pengetahuan umum baik sesuai dengan tingkat pendidikan,
pengendalian impuls baik;daya nilai baik; dan tilikan derajat 4.
 V. Diagnosis Multiaksial
Aksis I :F20.0 Skizofrenia Paranoid
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah pekerjaan, Masalah ekonomi, Masalah percintaan
Aksis V : 1 tahun sebelum masuk RS : 60-51
Saat ini : 70-61
SLIDESMANIA.CO
 VI. Terapi
Farmakoterapi
Risperidone 2x2 mg

 Non-Farmakoterapi
 Edukasi
Dilakukan psikoedukasi pada pasien dan keluarganya mengenai penyakit yang dialami pasien, gejala yang mungkin
terjadi, rencana tatalaksana yang mungkin diberikan, pilihan obat, efek samping pengobatan, dan prognosis penyakit.
Terapi suportif
• Membiarkan pasien mengeluarkan isi hatinya yaitu mengenai kekhawatiran, kecemasan, masalah yang dihadapi pasien.
• Menerangkan kepada pasien mengenai gejala yang terdapat pada pasien serta baik-buruknya dan akibat yang dapat
timbul dari gejala tersebut.
• Memberikan nasihat-nasihat yang berhubungan dengan masalah kesehatan jiwa pasien agar pasien sanggup mengatasi
masalahnya, seperti cara berkomunikasi, bekerja, belajar, hubungan antar-manusia dan sebagainya.
• Menimbulkan kesadaran pada pasien akan penyakitnya sehingga dapat memperbaiki kembali kepribadian pasien yang
telah mengalami goncangan akibat adanya stressor sosial yang tidak dapat diatasi oleh pasien.
Terapi spiritual
Memotivasi pasien agar selalu rajin beribadah dan selalu mengingat Allah di setiap saat.
SLIDESMANIA.CO

Rujuk Spesialis Kedokteran Jiwa (Sp.KJ)

 VII. Prognosis
BAIK   BURUK  

Onset akut - Onset kronis √

Faktor pencetus jelas √ Faktor pencetus tidak jelas - Prognosis Mania
Ad vitam : dubia ad bonam
Pendukung sosial yang baik √ Pendukung sosial yang buruk -
Ad functionam : dubia ad bonam
Gejala positif menonjol √ Gejala negatif menonjol - Ad sanam : dubia ad bonam
Riwayat premorbid baik √ Riwayat premorbid buruk -

Menikah - Tidak menikah √

Psikoseksual yang baik √ Psikoseksual buruk -

Status ekonomi baik - Status ekonomi kurang √
Tidak ada kekambuhan √ Ada kekambuhan -

Faktor genetik tidak ada √ Faktor genetik ada -

SLIDESMANIA.CO
Follow Up
IV
SLIDESMANIA.CO
 Tgl/Th Keluhan KU Perilaku Mood Afek Bentuk Pikir Isi Pikir Arus Pikir Ilusi dan
Halusinasi

25/01/ Tidur cukup (+), tenang, Hipoaktif Hipotimia Sempit Realistik Miskin Isi Koheren Halusinasi (-)
2022 Makan habis(+) cukup rapih Pikir (-)

26/01/ Tidur cukup (+), tenang, Hipoaktif Hipotimia Sempit Realistik Miskin Isi Koheren Halusinasi (-)
2022 makan habis (+) cukup rapih Pikir (-)

27/01/ Tidur cukup (+), tenang, Hipoaktif Hipotimia Sempit Realistik Miskin Isi Koheren Halusinasi (-)
2022 Makan habis(+), cukup rapih Pikir (-)

28/01/ Tidur cukup (+), tenang, Hipoaktif Hipotimia Sempit Realsistik Miskin Isi Koheren Halusinasi (-)
2022 Makan habis(+) cukup rapih Pikir (-)

29/01/ Tidur cukup (+), tenang, Hipoaktif Hipotimia Sempit Realistik Miskin Isi Koheren Halusinasi (-)
2022 Makan habis(+) cukup rapih Pikir (-)

31/01/ Tidur cukup (+), tenang, Hipoaktif Hipotimia Sempit Realistik Miskin Isi Koheren Halusinasi (-)
2022 Makan habis(+) cukup rapih Pikir (-)
SLIDESMANIA.CO
Thank you!
SLIDESMANIA.CO