REFERAT

TERAPI INTERVENSI UNTUK NYERI PADA PASIEN KANKER: A

NARRATIVE REVIEW

Oleh :
Farah Arviani Azzahra
120810021

Pembimbing :
dr. Aris Sunaryo, Sp.An.,M.kes

KEPANITERAAN KLINIK SMF ANESTESI

FAKULTAS KEDOKTERAN UGJ/RSUD WALED
CIREBON
2022
 LEMBAR PENGESAHAN

REFERAT
TERAPI INTERVENSI UNTUK NYERI PADA PASIEN KANKER: A
NARRATIVE REVIEW

Telah disetujui dan dipresentasikan

Pada Tanggal Juli 2022
Disusun Oleh:

Farah Arviani Azzahra 121810021

Pembimbing

dr. Aris Sunaryo, Sp.An.,M.Kes

 TERAPI INTERVENSI UNTUK NYERI PADA PASIEN KANKER: NARRATIVE
REVIEW

Abstrak
Tujuan Peninjauan Nyeri merupakan gejala umum dalam kehidupan pasien kanker.
Mengingat epidemi opioid yang sedang berlangsung dan meningkatnya kesadaran akan
potensi penyalahgunaan dan kecanduan opioid, dokter secara progresif beralih ke terapi
intervensi. Artikel ini mengulas teknik intervensi yang tersedia untuk mengurangi efek
melemahkan yang dimiliki oleh rasa sakit yang tidak diobati atau diobati dengan buruk pada
populasi ini.
Temuan Terbaru Berbagai terapi intervensi dan pendekatan teknis tersedia untuk
pengobatan nyeri terkait kanker. Banyak teknik yang dijelaskan mungkin menawarkan
analgesia yang efektif dengan toksisitas dan ketergantungan sistemik yang lebih sedikit
daripada agen oral dan parenteral lini pertama dan kedua. Teknik neuromodulator termasuk
stimulasi ganglion akar dorsal dan stimulasi saraf perifer semakin menemukan peran dalam
pengelolaan nyeri onkologis.
Ringkasan Tujuan dari tinjauan naratif pragmatis ini adalah untuk membahas
pendekatan intervensi terhadap nyeri terkait kanker dan potensi terapi tersebut untuk
meningkatkan kualitas hidup pasien kanker.
Kata kunci nyeri kanker. Manajemen nyeri intervensi. Kualitas hidup . Nyeri
muskuloskeletal. Nyeri terkait tulang belakang. Nyeri viseral. Neuromodulasi
Pengantar
Nyeri sangat berdampak dan lazim dalam kehidupan pasien dengan kanker. Nyeri
kanker yang tidak diobati atau diobati dengan buruk memiliki potensi untuk memiliki efek
luas pada kualitas hidup, status fungsional, dan kesejahteraan psikologis. Studi epidemiologis
sering mencirikan nyeri pada pasien dengan kanker yang secara langsung disebabkan oleh
proses neoplastik, terjadi sebagai komplikasi terapi, atau tidak terkait dengan proses
neoplastic. Untuk sebagian besar pasien kanker, rasa sakit menyebar di semua aktivitas
kehidupan sehari-hari. Baik rasa sakit dan depresi memiliki implikasi negatif yang luas pada
kualitas hidup yang berhubungan dengan kesehatan, kecacatan, dan penggunaan perawatan
kesehatan pada populasi pasien kanker. Sebagai jumlah dan keseluruhan
Terapi Intervensi untuk muskuloskeletal
Penyebab paling umum dari nyeri terkait kanker adalah nyeri somatik dari metastasis
tulang. Pada pasien dengan kanker stadium lanjut, 60 hingga 84% melaporkan mengalami
nyeri tulang yang digambarkan sebagai sangat melemahkan dan merusak kualitas hidup
secara keseluruhan. Keganasan yang paling sering dikaitkan dengan metastasis tulang
termasuk kanker prostat, paru-paru, payudara, dan darah. Metastasis paling sering, terletak di
tulang belakang (69%), tulang panggul (41%), tulang panjang (25%), dan tengkorak (14%).
Sebagian besar pasien menggambarkan mengalami nyeri tumpul ringan sampai sedang
dengan nyeri menjalar yang intermiten dan berat
Mekanisme nyeri muskuloskeletal pada pasien kanker sangat kompleks. Pada tingkat
sel, nyeri berasal dari interaksi kompleks antara sel tumor, sel tulang, sel inflamasi, miosit,
dan neuron sensorik. Ada interaksi timbal balik antara sel kanker metastatik dan osteoblas
atau osteoklas yang memicu pelepasan mediator kimia yang mengganggu kontrol asli
kepadatan tulang. Nyeri dihasilkan oleh beberapa mekanisme termasuk stimulasi ujung saraf
endosteal melalui kerusakan struktur tulang, pelepasan mediator pro-inflamasi, peregangan
mekanis periosteum, fraktur, dan invasi jaringan lokal oleh tumor. Pelampiasan dan infiltrasi
otot dan fasia di dekatnya dapat menyebabkan hipersensitivitas lokal dan sindrom nyeri
myofascial. Sinyal nyeri dari area metastasis tulang dan trigger point myofascial hipersensitif
dikomunikasikan oleh jalur inflamasi dan neuropatik dan dimodulasi pada tingkat jaringan,
saraf, sumsum tulang belakang, dan otak. Selain efek langsung sel kanker pada tulang, nyeri
muskuloskeletal pada pasien kanker juga dapat disebabkan atau diperburuk oleh terapi
antineoplastik. Sekitar sepertiga pasien yang menjalani terapi radiasi untuk metastasis tulang
akan mengalami nyeri tulang fokal. Agen kemoterapi, senyawa sitotoksik, dan modulator
hormonal semuanya telah dikaitkan dengan perkembangan artralgia.
Ketika metode deteksi kanker meningkat dan terapi menjadi lebih manjur, lebih
banyak pasien akan mengalami dan hidup dengan nyeri muskuloskeletal akibat kanker.
Kontrol nyeri paliatif tampaknya tidak hanya meningkatkan kualitas hidup tetapi mungkin
memperpanjang kelangsungan hidup. Radioterapi dan pembedahan lokal adalah andalan
terapi antineoplastik untuk metastasis tulang tetapi juga memberikan keuntungan tambahan
dari kontrol gejala melalui pengurangan volume tumor dan infiltrasi jaringan lokal. Analgesik
lini pertama dan kedua termasuk obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID), opioid, bifosfonat,
antikonvulsan, kortikosteroid, dan terapi target seperti tanezumab dan denosumab. Terlepas
dari rangkaian terapi yang luas, bagaimanapun, pasien akan terus mengalami nyeri yang tidak
terkontrol dengan baik dan kebutuhan akan manajemen nyeri yang lebih efektif menjadi
diakui secara luas. Modalitas seperti ultrasound, akupunktur, dan terapi manual termasuk
pijat, dan kompresi trigger point telah menunjukkan manfaat dalam pengobatan metastasis
dan nyeri kanker terkait antineoplastik. Teknik tambahan yang tersedia bagi dokter intervensi
nyeri untuk nyeri muskuloskeletal terkait kanker termasuk trigger point dan injeksi pada
sendi.
Intervensi: injeksi trigger point
Trigger point adalah area otot rangka dengan penjalaran nyeri yang khas saat palpasi.
Area tersebut dapat menunjukkan aktivitas listrik spontan yang menunjukkan generasi
potensial aksi yang menyimpang. Suntikan pada trigger point telah menunjukkan manfaat
dalam pengurangan nyeri muskuloskeletal myofascial fokal pada populasi non-kanker dan
subset spesifik pasien kanker. Manfaat dianggap dimediasi oleh relaksasi ketegangan otot
lokal, yang memfasilitasi peningkatan perfusi, pengisian adenosin trifosfat (ATP), dan
penghapusan senyawa metabolik dan nosiseptif. Otot yang paling sering ditargetkan untuk
trigger point terkait kanker diantaranya otot masseter, levator scapulae, gluteus medius,
quadratus lumborum, trapezius, sternocleidomastoid, dan temporalis.
Kemanjuran trigger point telah dieksplorasi untuk pengelolaan nyeri myofascial
terkait kanker. Sebuah studi yang dilakukan oleh Lee et al. mengeksplorasi kemanjuran
injeksi trigger point sebagai tambahan untuk terapi analgesik yang ada termasuk opioid,
benzodiazepin, steroid, dan relaksan otot. Mayoritas kohort pasien kanker stadium lanjut ini,
terutama dengan neoplasma paru dan gastrointestinal, mengalami penurunan skor nyeri yang
signifikan dalam waktu 3 hari setelah injeksi trigger point. Tidak ada pasien yang melaporkan
nyeri yang memburuk atau efek samping yang signifikan. Sebuah penelitian pada pasien
pascamastektomi juga mengamati perbaikan gejala nyeri pada 74% pasien dengan satu sesi
injeksi trigger point yang dipandu ultrasound pada otot subscapularis dan/atau pektoralis.29].
Faktor yang terkait dengan kemanjuran termasuk lebih sedikit trigger point keseluruhan dan
lokasi trigger point di leher dan punggung atas dibandingkan punggung bawah atau pinggul.
Suntikan juga cenderung lebih efektif jika trigger point secara langsung disebabkan oleh
proses neoplastik atau terlokalisasi secara klinis, di mana tumor dan trigger point myofascial
terletak di tempat yang sama.
Prosedur ini dilakukan dengan mengidentifikasi trigger point target dan mensterilkan
kulit di atasnya. Dengan trigger point stabil antara jari telunjuk dan ibu jari, jarum berulang
kali dimasukkan pada sudut 30° tanpa penarikan penuh dari perut otot. Dengan cara ini, tusuk
jarum kering dapat dilakukan, atau anestesi lokal dapat disuntikkan. Penusukan jarum dapat
dilanjutkan sampai relaksasi trigger point teraba. Suntikan diindikasikan pada pasien dengan
pita otot yang dapat diidentifikasi dan teraba dengan pola nyeri yang dirujuk yang konsisten
dengan trigger point myofascial. Kontraindikasi absolut mungkin termasuk infeksi aktif di
tempat suntikan atau cacat tulang lokal. Kontraindikasi relatif mungkin termasuk koagulopati
parah, alergi terhadap anestesi lokal, fibromyalgia parah, dan riwayat pembentukan keloid.
Komplikasi sebagian besar terbatas pada iritasi lokal, pembentukan hematoma, reaksi alergi,
atau cedera vaskular.
Intervensi: Suntikan pada sendi
Uji klinis telah menunjukkan kemanjuran analgesik jangka pendek dari injeksi intra-
artikular untuk pasien dengan osteoarthritis lutut, sindrom pelampiasan bahu, epikondilitis
lateral, sindrom nyeri trokanterika yang lebih besar, tenosinovitis de Quervain, dan
radikulopati lumbal. Laporan kasus telah menggambarkan penggunaan suntikan
kortikosteroid intra- artikular ke lutut dalam pengaturan paliatif. Fu dkk. menggambarkan
injeksi kortikosteroid bilateral untuk paliatif osteoartritis pada pasien dengan meningioma
progresif stadium akhir. Dalam kasus ini, nyeri merupakan mekanisme sekunder yang
kemungkinan tidak terkait dengan keganasan primer tetapi tetap merupakan metode analgesik
yang efektif.
Suntikan sendi sering dilakukan dengan teknik berbasis landmark di mana pasien
diposisikan untuk memfasilitasi akses ke sendi target. Dengan fluoroskopi, jarum dimajukan
dengan panduan fluoroskopi intermiten ke ruang sendi yang relevan. Masuknya sendi dapat
dikonfirmasi dengan injeksi 0,3 hingga 0,5 mL kontras untuk menguraikan ruang sendi.
Dengan konfirmasi penempatan jarum, kortikosteroid dan/atau injeksi anestesi lokal dapat
diberikan baik pada titik akhir taktil, pelepasan ekstrakapsular, atau volume maksimum.
Kontraindikasi absolut mungkin termasuk infeksi sistemik atau lokal dan alergi terhadap
komponen yang disuntikkan. Kontraindikasi relatif mungkin termasuk koagulopati berat,
leukopenia, osteomielitis, atau diabetes mellitus tipe II dengan kontrol glikemik yang buruk.
Komplikasi mungkin termasuk nyeri yang memburuk, cedera pada saraf atau struktur di
sekitarnya, dan infeksi lokal atau sistemik.
Pengantar Nyeri Terkait Tulang Belakang
Nyeri punggung, terutama tulang belakang lumbar, adalah kondisi umum pada
populasi umum dengan 70% orang dewasa melaporkan riwayat setidaknya satu episode.
Menurut Survei Pemeriksaan Kesehatan dan Gizi Nasional yang dilakukan pada 2009-2010,
13,1% orang dewasa di Amerika Serikat (AS) berusia antara 20 dan 69 tahun dilaporkan
mengalami nyeri punggung bawah kronis.Data lebih lanjut dari laporan The State of US
Health 1990-2016 mengamati bahwa nyeri punggung bawah adalah kontributor nomor satu
untuk tahun hidup dengan disabilitas (YLDs) di populasi umum AS dan nyeri leher terdaftar
di antara 10 kondisi teratas dari 333 total penyebab kecacatan.
Nyeri punggung dapat timbul dari struktur tulang belakang dan ekstraspinal. Struktur
ekstraspinal dari mana nyeri dapat berasal biasanya termasuk otot paraspinal, fasia, pembuluh
darah, dan nyeri alih dari organ viseral. Struktur tulang belakang dari mana rasa sakit
mungkin berasal biasanya termasuk sendi facet, diskus intervertebralis, badan vertebral
(misalnya, fraktur kompresi), dan akar saraf tulang belakang (yaitu, radikulopati). Nyeri
dapat ditimbulkan dari struktur tersebut melalui beberapa mekanisme termasuk degenerasi
atau cedera. Patologi struktur sekitarnya seperti neoplasma, inflamasi, hematoma, dan abses
dapat menekan akar saraf atau sumsum tulang belakang itu sendiri. Penyakit inflamasi
sistemik dapat bermanifestasi sebagai peradangan langsung pada struktur tulang belakang dan
ekstraspinal. Dan akhirnya, kelainan anatomi tulang belakang seperti skoliosis dan
spondylolisthesis dapat menimbulkan rasa sakit tergantung pada sejauh mana kelainan
tersebut.
Meskipun sebagian besar nyeri punggung tidak terkait dengan kanker, kanker
metastatik adalah penyakit sistemik paling umum yang mempengaruhi tulang belakang dan
menyumbang sekitar 0,7% dari nyeri punggung bawah. Tulang belakang adalah lokasi paling
umum dari metastasis tulang dan terdiri dari sekitar 68% kasus di mana neoplasma
bermetastasis ke tulang. Mekanisme nyeri punggung pada pasien kanker sama dengan pasien
non- kanker tetapi perhatian khusus harus diberikan pada kondisi seperti fraktur kompresi
vertebra. Pasien kanker tidak hanya berisiko secara signifikan lebih tinggi daripada populasi
umum untuk menderita fraktur kompresi tetapi fraktur cenderung meningkat keparahannya.
Pasien kanker juga mengalami peningkatan tingkat keropos tulang sebagai akibat dari
osteolisis tumor, efek samping kemoradiasi dan terapi antineoplastik, osteoporosis umum
akibat pemberian steroid kronis, dan malnutrisi.43]. Sebagai catatan, kompresi medula
spinalis dan radikulopati juga dapat terjadi pada 20% pasien dengan kanker metastatik ke
tulang belakang.Kompresi medula spinalis bermanifestasi sebagai nyeri punggung pada 95%
pasien tetapi juga dapat dikaitkan dengan kelemahan, kelainan sensorik, atau disfungsi
otonom pada setidaknya 50%.
Prevalensi keseluruhan metastasis tulang belakang yang diamati dengan analisis
mikroskopis dari 832 tulang belakang pasien yang meninggal dengan kanker metastatik
adalah 36,1%. Keganasan primer yang paling umum yang menyebabkan metastasis tulang
belakang adalah kanker payudara dan paru-paru. Lesi metastatik paling sering terjadi di
tulang belakang toraks, terhitung sekitar 70%, dan diikuti oleh tulang belakang lumbosakral
(15-20%) dan tulang belakang leher (10-15%). Secara anatomis, lesi cenderung berlokasi di
korpus vertebra (80%) atau ruang paravertebra (10-15%) dan lebih jarang, epidural atau
intradural. Tumor primer tulang belakang yang paling umum adalah multiple myeloma dan
merupakan salah satu yang paling banyak dipelajari dalam konteks intervensi manajemen
nyeri untuk lesi tulang belakan.
Etiologi lain dari nyeri punggung, termasuk artropati sendi sakroiliaka (SI) dan
artropati sendi faset, juga dapat terlihat pada pasien kanker. Kondisi tersebut mungkin ada
sebagai komorbiditas yang tidak berhubungan dengan keganasan atau timbul dari atau
diperburuk oleh proses neoplastik atau terapi antineoplastik. Artropati faset adalah kondisi
umum pada populasi umum dengan 19% orang dewasa antara 45 dan 64 tahun menunjukkan
bukti radiografis artropati faset serviks, sebuah metrik yang meningkat menjadi 57% pada
orang dewasa yang lebih tua dari 65 tahun. Artropati faset lumbal sama-sama mengesankan
dengan 67% orang dewasa antara 45 dan 64 tahun dan 89% orang dewasa di atas 65 tahun
yang menunjukkan bukti computed tomography (CT) artropati faset lumbal. Laporan tumor
baik bermetastasis atau membahayakan sendi faset itu sendiri jarang terjadi dalam literatur
yang diterbitkan. Chondrosarcoma adalah tumor primer yang berasal dari elemen tulang
rawan yang mungkin timbul di tulang belakang hingga 10% kasus, sering mempengaruhi
elemen posterior vertebra termasuk sendi facet.
Nyeri sendi sakroiliaka telah diamati pada hingga 25% dari populasi umum dengan
nyeri punggung bawah dan seringkali sekunder akibat degenerasi sendi, peradangan (yaitu,
sakroiliitis), atau mekanisme sendi yang abnormal dan trauma. Lesi metastatik juga dapat
menyebabkan nyeri terkait sendi sakroiliaka dan menyerupai sakroiliitis. Meskipun relatif
jarang, laporan kasus lesi metastasis ke sendi sakroiliaka telah dilaporkan pada pasien dengan
kanker rektal. dan limfoma Hodgkin. Keganasan primer termasuk sarkoma epiteloid juga
telah digambarkan sebagai etiologi potensial nyeri sendi sakroiliaka yang menyerupai
sakroiliitis.55]. Setidaknya satu laporan kasus menggambarkan sindrom paraneoplastik yang
menyerupai nyeri sendi sakroiliaka. Pada pasien yang awalnya salah didiagnosis dengan
ankylosing spondylitis, osteomalacia yang diinduksi tumor diidentifikasi sebagai penyebab
nyeri punggung dan kecacatan yang semakin memburuk.
Intervensi: Blok Cabang Medial dan Ablasi Frekuensi Radio
Blok cabang medial (MBBs) dan radiofrequency ablation (RFA) sering diindikasikan
untuk pasien dengan nyeri punggung kronis yang diduga etiologi aksial. Prosedur
menargetkan saraf cabang medial, yang menyampaikan sinyal nosiseptif dari sendi facet, di
persimpangan antara proses artikular superior dan proses transversal vertebra yang
berdekatan. Pada blok cabang medial, target tersebut didekati dengan jarum spinal 22-G di
bawah bimbingan fluoroskopi dan anestesi lokal dan/atau kortikosteroid diberikan. Relief
mungkin berumur pendek, sehingga membuat prosedur lebih diagnostik daripada terapeutik.
Sebuah respon positif untuk MBB, sering didefinisikan sebagai lebih dari 50% nyeri,
cenderung menjadi prediktor respon positif terhadap neurolisis saraf cabang medial melalui
RFA. Meskipun penggunaan neurolisis cabang medial secara luas dengan RFA untuk nyeri
punggung kronis non-kanker, literatur tentang penggunaan neurolisis MBB dan RFA pada
nyeri kanker masih kurang, tetapi mungkin bermanfaat bagi pasien kanker dengan nyeri
punggung facetogenik atau non-radikular.
Penggunaan teknik ablasi, termasuk RFA, yang secara langsung menargetkan tumor
mengurangi nyeri kanker. Ablasi dapat digunakan untuk mengurangi peradangan yang terkait
dengan neoplasma untuk mendekompresi struktur yang berdekatan atau struktur target yang
menyampaikan sinyal nosiseptif untuk neurolisis.Tergantung pada lokasi tumor, berbagai
teknik ablasi telah menunjukkan pereda nyeri pada tumor primer dan metastatik dari
kerangka perifer, panggul, dan tulang belakang. Meskipun literatur tentang ablasi frekuensi
radio pada pasien kanker telah berpusat pada penggunaan ablasi langsung dari lesi metastasis,
penelitian di masa depan harus membahas manfaat potensial dari ablasi frekuensi radio
cabang medial pada pasien dengan nyeri kanker terkait tulang belakang.
MBB dan RFA dianggap sebagai prosedur yang aman dengan insiden komplikasi
yang rendah. Anatomi target relatif jauh dari struktur vital di tulang belakang. Komplikasi
cenderung dikaitkan dengan penempatan jarum yang tidak tepat atau perpindahan jarum
secara tiba-tiba dan cedera pada struktur saraf. Dalam sebuah studi kohort dari 7500 pasien
yang menjalani
43.000 blok saraf sendi facet, komplikasi yang paling umum adalah injeksi anestesi lokal
intravaskular, yang terjadi pada 11,4% pasien, diikuti oleh hematoma lokal pada 1,9%.
Komplikasi lain termasuk gejala vasovagal, perdarahan hebat, atau nyeri yang signifikan dan
iritasi akar saraf terjadi pada kurang dari 1% pasien. Untungnya, komplikasi parah jarang
terjadi tetapi denervasi lengkap dari akar tulang belakang dengan ablasi frekuensi radio telah
dilaporkan pada pasien yang menjalani prosedur dengan anestesi umum. Intervensi: Injeksi
Steroid Epidural
Injeksi steroid epidural (ESI) adalah pemberian kortikosteroid dan/ atau anestesi lokal
ke dalam ruang epidural dengan tujuan mengurangi inflamasi dan berpotensi meminimalkan
kompresi dan iritasi medula spinalis atau akar saraf. Prosedur ini telah menunjukkan manfaat
untuk pereda nyeri jangka pendek tetapi bukti bertentangan sehubungan dengan pengurangan
kebutuhan intervensi bedah pada pasien dengan radikulopati atau gejala kompresi sumsum
tulang belakang. Prosedur ini biasanya dilakukan di bawah panduan fluoroskopi dengan salah
satu dari dua pendekatan: interlaminar atau transforaminal. Pendekatan interlaminar paling
sering digunakan dan memerlukan akses ke ruang epidural posterior antara lamina vertebra
yang berdekatan. Penempatan jarum dikonfirmasi dengan teknik loss-ofresistance dan injeksi
kontras. Pendekatan transforaminal mungkin lebih menantang secara teknis dan terdiri dari
penyimpanan obat pada tingkat akar saraf yang ada melalui foramen intervertebralis.
Pendekatan ini telah dianggap meningkatkan penyebaran ke dalam ruang epidural ventral dan
mungkin memfasilitasi pengiriman steroid dengan konsentrasi yang lebih tinggi ke lokasi
peradangan dan kompresi. Tidak ada bukti nyata yang menunjukkan keunggulan antara
pendekatan sehubungan dengan penghilang rasa sakit dan fungsi secara keseluruhan.
Nyeri punggung lumbal adalah indikasi paling umum untuk ESI. Sebuah studi
observasional terhadap 25.479 pasien dengan nyeri tulang belakang melaporkan bahwa
12,6% pasien dengan nyeri pada tulang belakang lumbal direkomendasikan ESI. Namun, dari
pasien dengan gejala serviks dan toraks, ESI hanya direkomendasikan masing-masing 3,7%
dan 1,8%. Ini berpotensi dijelaskan oleh tantangan mendiagnosis radikulopati toraks, karena
gejalanya cenderung terbatas pada batang tubuh dan tidak terlokalisasi pada ekstremitas atas
atau bawah. Untuk radikulopati servikal, keganasan ekstraspinal termasuk tumor tiroid,
esofagus, dan faring juga harus disingkirkan sebagai penyebab potensial radikulopati servikal
sebelum ESI. Oh dkk. menerbitkan tinjauan pragmatis baru-baru ini yang mencakup 10
pasien dengan keganasan tulang belakang yang menjalani injeksi steroid epidural. ESI toraks
tampaknya paling efektif, memberikan setidaknya bantuan moderat pada 100% kasus, diikuti
oleh injeksi lumbal yang memberikan bantuan setidaknya moderat pada 86%. Injeksi caudal
ditemukan secara signifikan kurang efektif.
Meninjau studi pencitraan dianjurkan sebelum melakukan prosedur intervensi tulang
belakang. Ini sangat relevan untuk pasien kanker yang mungkin memiliki neoplasma di
sekitarnya atau patologi terkait. Lesi kanker cenderung sangat vaskularisasi dan, tergantung
lokasi, dapat dikaitkan dengan peningkatan risiko hematoma epidural dengan ESI. Risiko
teoretis juga ada dari potensi penyemaian sel tumor ke dalam ruang epidural. Dari literatur
yang diterbitkan terbatas, Demaree et al. secara retrospektif meninjau 80 pasien dengan
keganasan hematologi yang menjalani patch darah epidural untuk sakit kepala pasca tusukan
dura yang refrakter. Tidak ada pasien yang memiliki bukti penyebaran selanjutnya ke sistem
saraf pusat. Literatur kurang sehubungan dengan keganasan lainnya. Injeksi intravaskular
adalah komplikasi yang paling umum dan terlihat pada 4,3% injeksi steroid epidural dan
hingga 23% injeksi transforaminal. Iritasi akar saraf terlihat pada sekitar 1% injeksi steroid
epidural dan 4,65 injeksi transforaminal. Hematoma lokal, reaksi vasovagal, pungsi dural,
dan sakit kepala pasca pungsi dural terlihat pada kurang dari 1% dari total kasus. Komplikasi
berat termasuk hematoma epidural, paraplegia, tetraplegia, dan abses epidural semuanya telah
dilaporkan dalam literatur tetapi frekuensinya tidak diketahui.65(hal20)
Intervensi: Injeksi dan Ablasi Sendi Sacroiliac
Injeksi sendi sakroiliaka (SI) dan ablasi frekuensi radio telah menunjukkan
kemanjuran sehubungan dengan peningkatan nyeri dan fungsi pada pasien dengan nyeri dan
sakroiliitis terkait sendi SI. Injeksi sendi SI intraartikular dapat dilakukan di bawah
bimbingan fluoroskopik atau ultrasonik. Jarum yang paling umum digunakan untuk
mengakses sendi adalah jarum Quincke 22-G. Dalam teknik yang dipandu fluoroskopi, C-
arm digunakan untuk menemukan sepertiga distal posterior sendi SI dengan kemiringan
sefalo-kaudal dan angulasi miring kontralateral untuk mengoptimalkan pandangan. Jarum
diarahkan koaksial ke sinar fluoroskopi dan maju ke kutub bawah sendi. Penempatan yang
benar dapat dikonfirmasi dengan kontras. Dengan konfirmasi posisi jarum yang benar, steroid
dan/atau anestesi lokal disuntikkan ke dalam sendi. Dalam teknik USG, probe berorientasi
melintang untuk mengidentifikasi tulang belakang iliaka posterior superior, batas lateral
sakrum, dan tulang pangkal paha. Probe kemudian maju ke kaudal untuk memvisualisasikan
sendi SI. Jarum kemudian dapat dimasukkan ke dalam atau di luar bidang ke dalam sendi.
Dalam sebuah penelitian yang membandingkan teknik yang dipandu fluoroskopi dan dipandu
ultrasound, tidak ada perbedaan signifikan dalam hasil klinis yang diamati tetapi teknik
ultrasound dikaitkan dengan waktu prosedur yang jauh lebih lama. Teknik ablasi juga dapat
digunakan untuk mengatasi nyeri sendi SI dengan menargetkan sendi itu sendiri atau saraf
cabang lateral yang bertanggung jawab untuk persarafan sensorik. Ablasi frekuensi radio
saraf cabang lateral tampaknya lebih efektif daripada ablasi sendi langsung. Keterbatasan
penting dari penargetan saraf cabang lateral, bagaimanapun, adalah bahwa hal itu mungkin
tidak cukup mengatasi rasa sakit yang berasal dari aspek ventral sendi.
Suntikan sendi SI telah menunjukkan kemanjuran untuk manajemen nyeri pada
populasi umum dan paliatif nyeri pada pasien kanker. Hutson dkk. mempelajari 19 pasien
dengan tumor sakroiliaka yang menjalani injeksi steroid intraartikular SI dan RFA cabang
lateral. Kelompok injeksi intraartikular, terdiri dari 13 pasien, melaporkan pengurangan nyeri
pasca prosedur rata-rata pada 1 bulan sebesar 5,1 poin pada NRS. Kelompok RFA, terdiri
dari 6 pasien, melaporkan pengurangan nyeri 7 poin pada NRS. Durasi rata-rata pereda nyeri
adalah 3,7 bulan dan 5,3 bulan masing- masing pada kelompok RFA injeksi intraartikular dan
cabang lateral. Komplikasi injeksi sendi sakroiliaka tampaknya relatif jarang dan mungkin
termasuk injeksi intravaskular, nyeri lokal di tempat suntikan, perdarahan, infeksi, atau
penyebaran obat ke epidural. Prevalensi komplikasi spesifik belum dilaporkan dalam literatur
Intervensi: Augmentasi Vertebral
Augmentasi vertebra adalah sekelompok teknik invasif minimal yang bertujuan untuk
mengembalikan tinggi dan fungsi tubuh vertebral, seringkali dalam pengaturan fraktur
kompresi vertebra. Di bawah panduan CT, salah satu dari dua prosedur dapat dilakukan
tergantung pada derajat deformitas. Vertebroplasti melibatkan injeksi semen
polymethylmethacrylate (PMMA) ke dalam tubuh vertebral untuk mengisi dan menstabilkan
cacat, sehingga mungkin mengurangi gejala termasuk rasa sakit. Jarum dimasukkan ke dalam
tubuh vertebral menggunakan CT atau panduan fluoroskopi, biasanya melalui pendekatan
transpedicular. Kyphoplasty adalah variasi yang bertujuan untuk mengurangi tinggi dan sudut
kyphosis vertebral. Sekali lagi, jarum dimasukkan ke dalam tubuh vertebral melalui
pendekatan transpedicular. Para ahli merekomendasikan perawatan hingga 3 level yang
berdekatan dalam satu sesi.
Teknik augmentasi vertebra diindikasikan untuk tumor tubuh vertebra yang
menyakitkan, angioma vertebral simptomatik, dan fraktur kompresi yang menyakitkan pada
pasien dengan osteoporosis berat. Beberapa studi prospektif dan uji coba terkontrol secara
acak telah menunjukkan kemanjuran vertebroplasti atau kyphoplasty dalam mengendalikan
rasa sakit dan meningkatkan kualitas hidup pada pasien dengan lesi tulang belakang
metastatik dan multiple myeloma. Augmentasi semen dan kyphoplasty juga telah berhasil
digunakan untuk mengobati pasien dengan metastasis vertebral dari karsinoma sel ginjal.
Metastasis tulang belakang dari karsinoma sel ginjal (RCC) terjadi pada hingga 15% pasien
dengan jenis kanker ini dan cenderung sangat agresif dan resisten terhadap kemoradiasi. Lesi
ini mungkin hipervaskular dan umumnya berhubungan dengan fraktur patologis dan
kompresi medula spinalis. Langdon dkk. menerbitkan dua kasus pasien dengan metastasis
tulang belakang dari RCC yang dirawat dengan vertebroplasti dan kyphoplasty dan tetap
bebas rasa sakit tanpa tanda-tanda kompresi sumsum tulang belakang 1 tahun setelah
prosedur.
RFA dipandu CT langsung diikuti dengan augmentasi semen adalah pendekatan yang
relatif baru untuk pengelolaan nyeri dan kecacatan yang disebabkan oleh metastasis tubuh
vertebral, yang telah terbukti efektif dalam meningkatkan rasa sakit dan kualitas hidup dan
mengurangi kecacatan pada populasi ini. Dalam kohort 50 pasien dengan metastasis tulang
vertebra, penurunan rata-rata 4 poin dalam skala nyeri peringkat numerik 3 bulan diamati
setelah prosedur. Hal ini disertai dengan penurunan yang signifikan secara statistik dalam
Oswestry Disability Index dan peningkatan yang signifikan secara statistik dalam kuesioner
Penilaian Fungsional Terapi Kanker-Nyeri Tulang. Studi lain mengeksplorasi keamanan dan
efektivitas vertebroplasti setelah dekompresi lumbal dan ablasi frekuensi radio pada pasien
dengan metastasis tulang belakang dari kanker paru-paru, menunjukkan peningkatan yang
signifikan dalam skor VAS rata-rata dan kualitas hidup.
Kontraindikasi absolut termasuk diatesis perdarahan atau infeksi aktif. Lesi neoplastik
dengan perluasan epidural harus ditangani dengan hati-hati karena risiko kompresi medula
spinalis akibat perpindahan jaringan atau kebocoran semen. Kebocoran foramina saraf yang
menyebabkan radikulopati dan kebocoran semen ke dalam sistem vena yang menyebabkan
emboli semen merupakan komplikasi yang jarang terjadi dari prosedur augmentasi vertebra.
McDonald dkk. melaporkan beberapa derajat kebocoran semen pada 19% pasien dengan
multiple myeloma yang menjalani augmentasi vertebra, yang semuanya asimtomatik. Dalam
studi prospektif longitudinal oleh Markmiller et al., insiden radikulopati sekunder akibat
kebocoran semen setelah kyphoplasty atau vertebroplasty adalah 2,6%, tetapi semua pasien
memiliki resolusi gejala 6 bulan pasca-prosedur.
Terapi Intervensi untuk Nyeri Kanker Visceral
Pengantar Nyeri Kanker Visceral
Nyeri visceral adalah kondisi umum dan melemahkan dalam populasi kanker yang
diperkirakan mempengaruhi sekitar 70% pasien dengan penyakit lanjut. Neoplasma
menghasilkan nyeri viseral melalui berbagai mekanisme termasuk pelepasan kimiawi dari
kanker dan sel imun, distensi atau obstruksi organ luminal, dan kompresi atau infiltrasi saraf
langsung. Sering dicirikan oleh sensasi kolik yang dalam, tertekan, atau nyeri yang tidak
jelas, nyeri viseral berasal dari nosiseptor di dalam organ internal sistem kardiovaskular,
pernapasan, gastrointestinal, dan genitourinari. Lokalisasi menantang karena rendahnya
kepadatan persarafan sensorik viseral dan hiperalgesia sekunder yang disebabkan oleh
rujukan ke struktur somatik parietal. Nyeri viseral sering dikaitkan dengan disautonomia
termasuk pucat, berkeringat, mual atau muntah, dan gangguan kardiovaskular.
Mekanismenya masih kurang dipahami tetapi umumnya dianggap melibatkan sensitisasi
organ viseral yang mempersarafi aferen sensorik primer, disregulasi jalur desendens yang
memodulasi transmisi nosiseptif spinal, dan hipereksitabilitas neuron asenden spinalis yang
menerima input sinaptik dari visera.88]. Kemajuan terbaru dalam terapi nyeri intervensi telah
menunjukkan hasil yang menjanjikan pada individu yang menderita nyeri viseral sekunder
untuk patologi kanker.
Intervensi: Blok Ganglion Stellate
Ganglion stellata simpatis, juga disebut ganglion cervicothoracic, adalah struktur yang
dibentuk oleh fusi ganglion serviks inferior dengan ganglion simpatis toraks superior. Pada
sebagian besar populasi, terletak di anterior prosesus transversus C7 dan leher iga pertama,
medial otot skalenus, dan anterolateral otot longus colli. Hal ini digambarkan dari pleura
serviks inferior oleh membran suprapleural. Ganglion stellata memediasi input simpatis ke
ekstremitas atas ipsilateral, dada, wajah, dan kepala dan merupakan target blokade dalam
kondisi nyeri termasuk, terutama, sindrom nyeri regional kompleks.
Banyak teknik untuk blok ganglion stellata (SGB) telah ditunjukkan dan diterbitkan
dalam literature. Carron dan Litwiller awalnya melaporkan penargetan batang simpatik
dengan pendekatan paratrakeal yang dimodifikasi menggunakan teknik berbasis landmark.
Proses transversal C6 anterior diidentifikasi pada pasien terlentang dengan palpasi takik
krikotiroid dengan jari telunjuk dan translasi lateral berikutnya. Jarum berukuran 2,5
sentimeter (cm) 22 atau 23 kemudian dimasukkan ke medial jari telunjuk yang terfiksasi
hingga kedalaman kira-kira 1 cm. Sebanyak 3 mililiter (mL) lidokain 1 hingga 2% tanpa
epinefrin disuntikkan. Media kontras dengan volume yang sama diperkenalkan untuk
mengkonfirmasi penyebaran yang memadai ke ganglion yang ditargetkan dan bidang fasia.
Kehadiran sindrom Horner, peningkatan suhu kulit, dan kurangnya respon kulit galvanik
yang sugestif dari SGB sukses. Pada tahun 1995, Kapra et al. menyelidiki pencitraan yang
dipandu ultrasound bersama teknik berbasis landmark untuk SGB. Modalitas pencitraan telah
semakin dieksplorasi karena komplikasi dengan teknik berbasis landmark termasuk
pneumotoraks, tusukan arteri vertebralis, dan kejang dari injeksi anestesi lokal intravaskular.
Teknik berbasis landmark yang dijelaskan oleh Kapral et al. mengidentifikasi tuberkulum
vertebra C6 dengan palpasi pada pasien terlentang dengan sedikit ekstensi leher. Dengan
telunjuk dan jari ke-3 di antara arteri karotis dan trakea, jarum ukuran 22 3,5 cm dimasukkan
sampai kontak dengan tuberkulum C6. Jarum kemudian ditarik kira-kira 1-2 milimeter (mm)
sebelum injeksi 8 mL bupivakain 0,25%. Pada kelompok pasien yang sama, para peneliti juga
menggunakan ultrasound untuk memetakan bidang yang dibatasi oleh arteri karotis, trakea,
otot longus colli, dan prosesus transversal C6. Jarum 22-gauge dimajukan dengan visualisasi
langsung ke proses transversal C6 dan 5 mL bupivakain 0,25% disuntikkan di area tersebut.
Pencitraan ultrasound mampu memvisualisasikan penyebaran depot anestesi lokal. Teknik
panduan ultrasound saat ini berfokus pada penyisipan jarum secara lateral ke proses
transversal C7 dengan posisi akhir di atas otot longus colli antara fasia karotis dan
prevertebral. Panduan fluoroskopi juga telah dibandingkan dengan panduan ultrasound
sebagai teknik untuk SGB. Dengan teknik fluoroskopi, delineasi tulang ditingkatkan dan
memungkinkan identifikasi struktur yang mudah untuk proses transversal C6 atau pendekatan
paratrakeal anterior C7. Penggunaan kontras adalah pilihan tambahan dengan fluoroskopi
untuk mengkonfirmasi penempatan jarum yang tepat dan untuk menyingkirkan injeksi
intravaskular.
Literatur tentang indikasi SGB pada pasien kanker terbatas. Sharbel dkk. melakukan
studi pendahuluan pada tahun 2020 mengevaluasi SGB pra operasi pada operasi kanker
kepala dan leher lateral. Sebuah studi dari 9 peserta mengamati peningkatan nyeri pasca
operasi dini, penurunan kebutuhan narkotika, dan penurunan lama tinggal. Percobaan
tambahan diperlukan untuk mengeksplorasi peran SGB dalam pengaturan perioperatif.
Sehubungan dengan nyeri kronis, sebuah kasus pada tahun 2016 menggambarkan penerapan
SGB yang dipandu ultrasound dengan fenol untuk nyeri wajah unilateral akibat kanker
orofasial. Pasien mengalami pereda nyeri yang nyata dan peningkatan kemampuan
mengunyah dan menelan. SGB juga telah dievaluasi sebagai modalitas yang menjanjikan
dalam konteks sindrom nyeri pasca- mastektomi terkait dengan pengobatan kanker payudara
bedah. Dari 50 pasien yang dievaluasi, 47 diamati peningkatan skor VAS, penurunan
konsumsi narkotika harian, dan penurunan allodynia. Ablasi frekuensi radio termal dan
denyut juga telah dieksplorasi untuk sindrom nyeri pascamastektomi dengan hasil yang
menjanjikan. Pada kedua kelompok, pengurangan nyeri yang diukur dengan VAS meningkat
dalam minggu pertama, selain peningkatan kualitas hidup dan kapasitas fungsional pasien.
Tinjauan sistematis komplikasi yang terkait dengan SGB mengidentifikasi 260 kasus
dengan efek samping yang dilaporkan dengan 51,5% kasus menggunakan panduan gambar.
Dari total kasus, 64 (24,6%) dan 70 (26,9%) masing-masing melaporkan penggunaan
panduan ultrasound dan fluoroskopi. Efek samping sistemik yang paling umum adalah suara
serak sementara dan pusing. Satu kasus melaporkan kematian akibat hematoma masif dan
obstruksi jalan napas berikutnya. Quadriplegia lain yang dilaporkan dari abses epidural
serviks piogenik dan diskitis. Hipertensi berat juga telah diamati. Komplikasi lokal yang
paling umum termasuk aspirasi darah dan pembentukan hematoma. Mengingat kedekatan
ganglion stellata dengan struktur tambahan, efek samping lainnya termasuk blokade pleksus
brakialis, sakit kepala, ptosis, dan kejang juga telah dilaporkan.
Intervensi: Blok Pleksus Celiac dan Neurolisis
Pleksus seliaka terdiri dari jaringan serabut saraf yang terletak di dalam lemak
retroperitoneal dan permukaan anterolateral aorta, epigastrium, krus diafragma, dan posterior
pankreas dan lambung. Ini dibentuk dari ganglia kecil berpasangan yang paling sering
terletak di tingkat vertebra T12, dan L1. Pleksus adalah target untuk blok pleksus celiac
(CPB) dan neurolisis karena pleksus mentransmisikan serat aferen yang bertanggung jawab
untuk nosiseptif. Sejumlah besar teknik telah dijelaskan untuk CPB dan neurolisis termasuk
pendekatan para-aorta posterior, para-aorta anterior, diskus transintervertebral, dan
endoskopi. Panduan gambar dengan ultrasound, computed tomography (CT), fluoroscopy,
dan magnetic resonance imaging (MRI) telah dieksplorasi untuk meningkatkan tingkat
keberhasilan teknis dan meminimalkan komplikasi.
Untuk pendekatan para-aorta posterior, pasien diposisikan tengkurap atau terlentang.
Jarum 20 sampai 24-gauge dimajukan ke anterior untuk melintasi diafragma dan memasuki
ruang antecrural. Jarum diposisikan 1 sampai 2 cm anterolateral ke aorta, antara arteri
mesenterika superior (SMA) dan batang seliaka. Setelah konfirmasi posisi jarum, agen
neurolitik disuntikkan di kedua sisi aorta. Agen yang paling umum termasuk 20 hingga 30
mL 50 hingga 100% etanol atau 20 hingga 25 mL dari 3 hingga 20% fenol. Ketidaknyamanan
pada neurolisis dapat diminimalkan dengan injeksi anestesi lokal pre-emptive.
Pendekatan para-aorta anterior terkenal karena kebutuhan untuk melintasi beberapa
organ viseral termasuk lambung, hati, dan pankreas. Meskipun panduan gambar memiliki
tingkat komplikasi keseluruhan yang lebih rendah, pendekatan ini umumnya dicadangkan
untuk pasien dengan kontraindikasi pada pendekatan posterior seperti anatomi yang berubah
atau tumor invasive. Dengan pasien diposisikan terlentang, jarum 20 sampai 24-gauge
dimasukkan melalui dinding perut dan maju ke posterior melalui ruang retro-pankreas. Jarum
diposisikan 1 sampai 2 cm anterolateral ke aorta, sekali lagi, antara SMA dan celiac trunk
[106]. Setelah konfirmasi posisi jarum, 30 hingga 50 mL agen neurolitik disuntikkan
berdekatan dengan pleksus celiac secara bilateral.
Pendekatan trans-aorta posterior memerlukan tusukan langsung dan penyeberangan
aorta dengan posisi pasien tengkurap. Jarum masuk setinggi vertebra L1 kira-kira 4 sampai 6
cm kiri dari garis tengah dan kemudian maju sepanjang lintasan paravertebral kiri untuk
memenuhi dinding aorta posterior sekitar 2 cm distal dari prosesus transversus L1. Dengan
kemajuan tambahan, jarum melewati dinding posterior dan kemudian anterior aorta untuk
mendarat di ruang pra- aorta. Penempatan jarum yang benar dikonfirmasi dengan beberapa
mililiter kontras untuk mengevaluasi penyebaran retro-pankreas dan aspirasi negatif. 25
sampai 30 mL agen neurolitik diberikan
Pendekatan endoskopi menggunakan panduan ultrasound dan memanfaatkan
kedekatan aorta dan pleksus celiac ke dinding lambung. Ultrasonografi endoskopi (EUS)
memberikan visualisasi langsung dan waktu nyata. Lingkup EUS dimajukan ke tingkat arteri
celiac dan diputar searah jarum jam sampai arteri celiac menghilang dari pandangan. Pleksus
celiac divisualisasikan sebagai sekelompok kecil struktur hypoechoic. Jarum halus yang
dibilas dengan saline kemudian dimajukan melalui saluran biopsi dan masuk melalui dinding
posterior lambung untuk diposisikan di sebelah batas anterolateral aorta. Dengan aspirasi
negatif, ganglia seliaka langsung disuntikkan pertama dengan 3 mL anestesi lokal dan
kemudian 10 ml alkohol 98%. Agen neurolitik juga dapat digunakan setelah injeksi tunggal
atau ganda pada asal batang celiac
Akhirnya, pendekatan CPB intervertebralis dapat dipertimbangkan jika anatomi
pasien menghalangi kinerja pendekatan paraaorta. Dengan pasien dalam posisi tengkurap
atau lateral dekubitus, jarum dimasukkan melalui ruang diskus intervertebralis T12-L1 atau
L1-L2 pada sudut miring. Dengan panduan CT atau fluoroskopi, jarum dimajukan ke dalam
ruang antecrural dan ke aorta setinggi sumbu celiac. Dengan konfirmasi penempatan jarum
yang benar, kira-kira 25 sampai 30 mL agen neurolitik disuntikkan dengan cara satu atau dua
langkah.
CPB dan neurolisis pleksus celiac telah menunjukkan kemanjuran dalam mengelola
rasa sakit yang terkait dengan beberapa kondisi intra-abdomen termasuk kanker pankreas dan
pankreatitis kronis terkait. Yondonjamts dkk. menjelaskan indikasi tambahan terkait kanker
lambung, esofagus, kolorektal, hati, kandung empedu, dan saluran empedu. Dalam
metaanalisis blok pleksus seliaka neurolitik pada 1145 pasien nyeri kanker, penghilangan
nyeri parsial hingga lengkap dilaporkan pada sekitar 90% pasien yang hidup pada 3 bulan dan
pada 70% hingga 90% sampai kematian setelah 3 bulan. Sebuah studi 2017 oleh Cao et al.
juga menunjukkan kontrol nyeri superior dari blok pleksus celiac neurolitik perkutan, yang
diukur dengan Numeric Rating Score (NRS) dan Karnofsky Performance Status (KPS),
dibandingkan dengan strategi pengobatan tradisional. Evaluasi ekonomi kesehatan pada
populasi yang sama menunjukkan pengurangan biaya obat-spesifik dan total biaya perawatan
kesehatan pada kelompok pengobatan neurolysis. Secara umum, kriteria eksklusi difokuskan
pada pasien dengan disfungsi jantung, hati, atau ginjal yang parah. Kontraindikasi tambahan
yang dijelaskan termasuk koagulopati berat, trombositopenia, aneurisma aorta perut, dan
infeksi aktif. Kontraindikasi unik yang dijelaskan adalah pasien dengan obstruksi usus karena
potensi persarafan parasimpatis dan kemungkinan perforasi.
Efek samping CPB atau neurolisis yang paling umum dijelaskan termasuk nyeri lokal
sementara. Efek samping tambahan termasuk diare dan hipotensi, keduanya dikaitkan dengan
persarafan parasimpatis tanpa hambatan setelah blokade seliaka simpatik. Meskipun jarang,
kelemahan ekstremitas bawah telah dilaporkan dalam pengaturan cedera arteri spinalis
anterior atau vasospasme dengan iskemia sumsum tulang belakang berikutnya. Komplikasi
tambahan yang jarang dilaporkan termasuk infark hati atau limpa dari trombosis trunkus
celiac dan infark lambung atau usus kecil dari vasospasme arteri celiac. Kemajuan dalam
panduan gambar telah menurunkan risiko penempatan jarum yang tidak tepat dan komplikasi
termasuk hematuria dari tusukan ginjal, peritonitis, pneumotoraks, dan hematoma
retroperitoneal.
Intervensi: Blok Ganglion Impar
Ganglion impar adalah struktur retroperitoneal soliter yang terletak setinggi dan
anterior dari sacrococcygeal junction. Banyak saraf aferen simpatis viseral yang
mempersarafi struktur panggul dalam termasuk perineum, rektum distal, anus, uretra distal,
vulva, dan vagina ke-3 berkumpul di ganglion impair. Beberapa teknik telah dijelaskan,
dengan pendekatan trans-sacrococcygeal menjadi yang paling umum. Dalam seri kasus 2015,
Ahmed et al. menggambarkan pendekatan trans-sacrococcygeal, awalnya dilakukan pada
tahun 1995, dengan pasien dalam posisi tengkurap. Sebuah jarum miring 22-gauge
dimasukkan, di bawah bimbingan fluoroscopic, untuk menembus ligamen sacrococcygeal
dorsal di garis tengah. Jarum dimajukan melalui diskus vertebralis untuk menempatkan ujung
anterior ke ligamen sacrococcygeal ventral. Penempatan ujung jarum dikonfirmasi dengan
injeksi pewarna kontras ke dalam ruang retroperitoneal dan 4 hingga 6 mL fenol 8% dalam
saline selanjutnya disuntikkan.
Teknik tambahan telah dijelaskan dalam review 2013 pada blok ganglion impar.
Pendekatan anococcygeal menggunakan fluoroskopi untuk memandu jarum 22-gauge melalui
ligamen anococcygeal untuk menemukan ujung retroperitoneal di persimpangan
sacrococcygeal. Pendekatan coccygeal transversal menggunakan jarum untuk melintasi
coccyx melalui salah satu ruang sendi inferior di antara segmen coccygeal. Variasi serupa,
teknik inter-coccygeal, juga dijelaskan di mana jarum tulang belakang 22-gauge 2-inci
dipandu di bawah fluoroskopi ke ruang disk antara yang pertama dan sendi coccygeal kedua.
Teknik lain yang tidak melewati sakrum atau tulang ekor juga telah dilaporkan. Salah satu
teknik melibatkan penyisipan jarum di bawah proses transversal tulang ekor dengan angulasi
berikutnya untuk memposisikan ujung jarum anterior ke sendi sacrococcygeal. Yang lain
menggunakan jarum ukuran 25 dengan tikungan 20 hingga 30 ° di ujungnya dengan cara
"pembuka botol" untuk pendekatan paracoccygeal. Modalitas pencitraan lain termasuk CT
juga telah dieksplorasi.
Neurolisis ganglion impar pertama kali dijelaskan pada tahun 1990 untuk pasien yang
mengalami nyeri sekunder akibat kanker perineum. Indikasi tambahan untuk nyeri termasuk
keganasan lain termasuk serviks, kolon, kandung kemih, rektal, dan karsinoma endometrium.
Blok ganglion impar untuk nyeri perianal juga telah dijelaskan. Kontraindikasi spesifik untuk
blok termasuk invasi sakral metastasis, infeksi panggul lokal, atau radiasi dan kemoterapi
baru-baru ini. Diskusi tentang harapan hidup dan tujuan perawatan mungkin menjadi
pertimbangan tambahan.
Meskipun jarang, efek samping khusus untuk blok telah dilaporkan termasuk
perforasi rektum atau pelampiasan saraf siatik. Potensi infeksi dengan pendekatan
anococcygeal adalah perhatian yang memerlukan perhatian khusus karena kedekatan anus.
Pendekatan trans- sacrococcygeal telah terlibat dalam ruptur diskus. Komplikasi lain
termasuk disfungsi motorik, seksual, kandung kemih, dan usus juga telah dijelaskan.
Intervensi: Blok Simpatik Lumbar
Rantai simpatis lumbal terletak di retroperitoneum, posterior pembuluh darah besar
dan anterior otot psoas dan badan vertebra. Serabut nyeri aferen viseral dalam rantai ini
berjalan dengan saraf simpatis dan parasimpatis yang badan selnya terletak di ganglion akar
dorsal. Rantai simpatis adalah target umum untuk blok simpatis lumbal (LSBs). Dalam studi
tahun 2020 oleh Spiegel et al., LSB dilakukan dengan pasien dalam posisi tengkurap dan
dengan bantuan fluoroskopi atau panduan CT. Target penyisipan jarum berada pada tingkat
L2 hingga L3 dengan panduan fluoroskopik pada pandangan anteroposterior dan lateral untuk
memastikan lokasi ujung di anterior dan di dalam sepertiga bagian atas korpus vertebra.
Dengan aspirasi negatif untuk memastikan tidak hanya tidak adanya darah atau udara tetapi
juga cairan serebrospinal, 1 mL iohexol disuntikkan untuk mengevaluasi penyebaran yang
tepat pada permukaan anterior korpus vertebra. Selanjutnya 10 mL 0.25% bupivacaine atau 9
mL 0.25% bupivacaine dengan 1 mL 40 mg/mL triamcinolone disuntikkan.
Sebuah studi yang diterbitkan pada 2018 membandingkan ultrasound dan fluoroskopi
sebagai modalitas pencitraan untuk LSB. Untuk teknik ultrasound, probe frekuensi rendah 5-
2-MHz digunakan dalam pendekatan sagital paramedian untuk menemukan sambungan
lumbosakral dan untuk selanjutnya mengidentifikasi vertebra L2 dan L3. Dengan identifikasi
vertebra, pemindaian transversal yang dimodifikasi kemudian dilakukan. Sasaran ujung
jarum adalah anterior dan medial dari otot psoas mayor pada aspek anterolateral korpus
vertebra lumbalis. Penyisipan jarum dilakukan dari lateral ke medial menggunakan teknik in-
plane. Dengan konfirmasi posisi ujung jarum dan aspirasi negatif, 3 mL pewarna kontras
diberikan untuk menyingkirkan injeksi vaskular pada pandangan AP dan lateral. Saat
pewarna kontras terlihat menyebar pada rantai simpatis spesifik, 10 mL levobupivacaine
0,25% disuntikkan. Untuk teknik fluoroskopi, sepertiga bawah L2 atau sepertiga atas vertebra
L3 menjadi sasaran. Jarum dimajukan ke arah tepi anterolateral dari vertebra target dengan
teknik penglihatan terowongan dan C- arm disesuaikan 25 hingga 35 ° secara lateral. Jarum
kemudian dimajukan ke margin anterolateral dari tubuh vertebral dan dengan konfirmasi
posisi dan aspirasi negatif, 3 mL pewarna kontras disuntikkan. Saat penyebaran simpatis
dikonfirmasi, 10 mL levobupivacaine 0,25% disuntikkan.
Seiring dengan celiac dan blok pleksus hipogastrik superior, LSB telah menunjukkan
manfaat untuk pasien kanker dengan gejala nyeri perut atau panggul. Dalam sebuah
penelitian tahun 2004, 60 pasien dengan kanker perut atau panggul dibagi menjadi tiga
kelompok dan diamati selama 8 minggu. Dari dua kelompok yang memiliki blok simpatis
intervensi termasuk neurolitik celiac superior hypogastric, atau blok rantai ganglion simpatis
lumbal, diamati pengurangan nyeri dan konsumsi opioid yang signifikan, selain peningkatan
kualitas hidup. Dalam tinjauan retrospektif baru-baru ini, kegunaan LSB untuk nyeri terkait
kanker pada punggung, perut, panggul, dan kaki dievaluasi. Studi ini mengamati pereda nyeri
yang efektif, yang didefinisikan sebagai: ≥30% bantuan untuk setidaknya 1 hari, di
setidaknya 675, 82%, dan 75% individu untuk nyeri punggung, abdominopelvic, dan kaki,
masing-masing. LSB sering merupakan prekursor untuk terapi tambahan termasuk
neuromodulasi tetapi semakin dieksplorasi sebagai modalitas terapeutik dalam dan dari
dirinya sendiri.
LSB adalah prosedur mapan untuk pengelolaan nyeri terkait kanker tetapi komplikasi
telah dilaporkan. Seperti blok simpatis lainnya, hipotensi dan diare sering terlihat karena
persarafan parasimpatis yang tidak dilawan. Komplikasi langka lainnya termasuk nyeri paha
anterior dari kemungkinan kerusakan saraf genitofemoral. injeksi intralimfatik, cedera ureter,
dan hematoma retroperitoneal. Spiegel dkk. juga mencatat potensi kurangnya kemanjuran
dari distorsi anatomi saraf dan penyebaran obat yang terhambat karena lesi spaceoccupying
abnormal.
Intervensi: Blok Pleksus Hipogastrik Superior
Pleksus hipogastrikus superior (SHGP) adalah struktur retroperitoneal yang terletak di
anterior diskus L5/S1 dan vertebra bilateral. Ini adalah target untuk pleksus hipogastrikus
superior blok (SHPB) sebagai aferen dari organ visceral baik perut bagian bawah dan
panggul ditransmisikan melalui pleksus. Pendekatan yang paling umum untuk SHPB adalah
teknik transdiskal, paravertebral posterior, dan anterior. Untuk pendekatan transdiscal, pasien
diposisikan tengkurap dengan bantal di bawah krista iliaka. Sebuah C-arm diarahkan
cephalad untuk penyelarasan endplates dan kemudian 15 sampai 25 ° miring untuk
mengoptimalkan gambar dari disk. Dengan titik masuk 5 sampai 7 cm dari garis tengah,
jarum dimajukan oleh penglihatan terowongan lateral aspek inferior dari sendi facet. 0,5 mL
kontras disuntikkan ke dalam disk untuk memverifikasi posisi jarum dan jarum dimajukan
sampai kehilangan resistensi untuk mengkonfirmasi keluar dari disk. Sepuluh mililiter fenol
dalam saline kemudian disuntikkan, diikuti oleh 2 hingga 3 mL udara untuk mencegah
penyebaran agen neurolitik di dalam disk.
Untuk pendekatan paravertebral posterior, pasien kembali diposisikan tengkurap
dengan bantal di bawah krista iliaka. Fluoroskopi membantu identifikasi prosesus spinosus
L4-5. Jarum 15-cm, 20-G dimasukkan 5 sampai 7 cm lateral dari garis tengah dan diarahkan
sekitar 45° medial dan caudal untuk melewatkan proses transversal L5 dan ala sakral. Saat
ujung jarum divisualisasikan di persimpangan anterior L5-S1 dalam tampilan lateral,
hilangnya resistensi dirasakan untuk menunjukkan bahwa jarum telah melintasi psoas ke
dalam ruang retroperitoneal. Penempatan yang memuaskan ditunjukkan dengan kontras
dalam tepi tulang lateral, anterior psoas, dan di atas akar saraf sakral. 8 mL fenol dalam saline
10% disuntikkan di setiap sisi diikuti oleh 2 hingga 3 mL udara. Pendekatan transdiscal yang
dimodifikasi juga telah dijelaskan di mana titik masuknya adalah 7 hingga 8 cm lateral ke
level L4-5, secara signifikan lebih lateral daripada pendekatan transdiscal asli. Pendekatan
yang kurang umum termasuk transvaskular dan transvaginal telah dijelaskan dalam
pengelolaan nyeri panggul kronis dalam pengaturan endometriosis
SHPBs telah menemukan peran yang meningkat dalam pengelolaan nyeri panggul
yang terkait dengan kanker organ viseral panggul. Kehadiran serat aferen nosiseptif yang
menginervasi organ panggul bersama saraf simpatis yang sesuai memfasilitasi penghambatan
oleh agen neurolitik. SHPB neurolitik telah dijelaskan pada pasien dengan kanker ginekologi,
kolorektal, dan genitourinari yang luas dengan nyeri panggul yang melumpuhkan. Dalam
kelompok 26 pasien, 18 melaporkan lebih dari 50% pengurangan skor nyeri analog visual
(VAPS) dalam dua blok di samping pengurangan terapi opioid oral. SHPBs juga telah
dikombinasikan dengan blok neurolitik ganglion impar untuk pengelolaan nyeri panggul dan
perineum terkait dengan keganasan panggul dan perineum. Dalam kelompok 15 pasien yang
menjalani blok gabungan, skor nyeri berkurang dari rata-rata 7,87 ± 1,19 pra-prosedur
menjadi 2,40 ± 2,10 1 minggu pasca-prosedur (P < 0,05) tanpa komplikasi atau efek samping
yang serius. Secara keseluruhan, SHGB telah dilaporkan sebagai prosedur dengan efek
samping minimal. Komplikasi mungkin termasuk cedera local struktur termasuk usus,
kandung kemih, atau pembuluh darah seperti arteri iliaka umum. Selain itu, tusukan diskus
intervertebralis dapat menyebabkan diskitis, ruptur diskus, atau herniasi.
Obat Intratekal
 Setelah dipandang sebagai upaya terakhir atau "terapi penyelamatan" untuk pasien
yang gagal terapi opioid sistemik, sistem pelepasan obat intratekal (IDDS), termasuk pompa
intratekal implan, telah memperluas indikasi dalam pengelolaan nyeri terkait kanker.
Keuntungan khusus dari IDDS adalah potensi obat opioid dan non-opioid untuk langsung
masuk ke dalam ruang intratekal dan melewati sawar darah-otak. Saat ini, Food and Drug
Administration (FDA) telah menyetujui morfin, baclofen, dan ziconotide untuk pemberian
intratekal.
IDDS umumnya melibatkan kateter yang ditanamkan di ruang subarachnoid untuk
memungkinkan opioid atau obat tambahan untuk menyusup langsung ke sistem saraf pusat.
Kateter dihubungkan ke pompa infus eksternal kontinu yang ditanamkan secara pembedahan
ke dinding perut. Reservoir mediasi, yang terletak di dalam pompa, mudah diakses secara
perkutan dengan jarum melalui port untuk pengisian ulang pompa dan modifikasi
pemrograman lainnya. Dalam konteks nyeri neuropatik dan nosiseptif, baik morfin dan
ziconotide telah direkomendasikan sebagai agen lini pertama untuk pengiriman intratekal
berkelanjutan. Rekomendasi menyarankan bahwa morfin tidak boleh melebihi 15 mg setiap
hari untuk meminimalkan kemungkinan depresi pernapasan dan pembentukan granuloma.
Ziconotide memiliki jendela terapi yang sangat sempit. Dosis dimulai pada 0,5 g setiap hari
dan dititrasi dengan hati-hati dengan tidak lebih dari peningkatan 0,5 g setiap minggu. Infus
intratekal non-opioid lainnya telah dicoba termasuk klonidin, bupivakain, ketamin, dan
ketorolak.
IDDS untuk pengelolaan sindrom nyeri kanker kronis telah semakin dieksplorasi
untuk pasien dengan nyeri fokal yang tidak dapat diobati atau intoleransi terhadap opioid
sistemik. Sebuah studi prospektif besar dilakukan pada 1403 pasien kanker yang terdaftar
dalam registri IDDS yang mencakup keganasan terutama paru-paru, payudara, usus besar
atau rektum, pankreas, dan prostat. Dari kohort 283 pasien yang memberikan skor nyeri awal,
peningkatan yang signifikan dalam skor nyeri terdaftar pada titik waktu 6 dan 12 bulan.
Peningkatan yang signifikan secara statistik juga terlihat untuk kualitas hidup pada 6 bulan.
Temuan tersebut dikuatkan dalam sekelompok pasien yang diteliti antara 2015 dan 2016
dengan kanker paru-paru, kolorektal, hati, pankreas, prostat, laring, dan payudara. Dari pasien
dengan set data nyeri lengkap, penurunan signifikan dalam skala penilaian numerik nyeri
terlihat pada 1 dan 3 bulan pasca-prosedur. Pereda nyeri yang signifikan didefinisikan
sebagai: ≥50% pengurangan nyeri pada NRS juga diamati pada 86,4%, 79,5%, dan 63,6%
masing-masing pada titik waktu keluar, 1 bulan, dan 3 bulan. Studi skala besar lebih lanjut
mungkin perlu dilakukan untuk mengeksplorasi dan menilai indikasi IDDS sehubungan
dengan patologi kanker tertentu. Apa yang semakin jelas, bagaimanapun, adalah bahwa
pasien kanker dengan nyeri termasuk neuropatik, viseral, somatik, atau terkait tulang telah
memperoleh manfaat analgesik dari IDDS. Populasi yang sama menariknya untuk IDDS
adalah pada pasien dengan respons yang tidak memadai atau efek samping yang tidak dapat
ditoleransi dengan obat sistemik termasuk analgesik opioid dan non-opioid, antidepresan
trisiklik, atau agen antiepilepsi.
Kontraindikasi IDDS mungkin terkait dengan obat intratekal atau prosedur implan itu
sendiri. Misalnya, ziconotide relatif dikontraindikasikan dengan riwayat psikosis, pusing,
kebingungan, atau peningkatan kreatinin kinase. Kontraindikasi implan IDDS termasuk
koagulopati, infeksi lokal atau sistemik, atau kelainan anatomi tulang belakang.
Efek samping sering berhubungan dengan obat itu sendiri. Untuk morfin, efek
samping yang dilaporkan paling mengkhawatirkan termasuk depresi pernapasan, granuloma
ujung kateter, dan ketergantungan obat. Efek samping umum lainnya termasuk sedasi, retensi
urin, pruritus, dan gangguan kognitif. Untuk ziconotide, efek samping terutama dalam SSP
dan termasuk efek kognitif, efek psikiatri, mual, nistagmus, dan kebingungan.154, 169].
Dalam studi terapi TI untuk 55 pasien yang sangat toleran terhadap opioid dengan kanker
stadium lanjut, komplikasi awal termasuk perdarahan ringan pada 2 pasien, sakit kepala pada
pasien 4, kateterisasi kandung kemih pada 6 pasien, operasi ulang untuk perdarahan atau
perubahan posisi kateter pada 6 pasien, kematian yang tidak terkait pada 1 kasus, dan stroke
pada 1. Komplikasi lanjut termasuk infeksi lokal pada 2 dan penghentian terapi karena
kompresi tulang belakang pada 1 kasus.
Neuromodulasi untuk Nyeri Kanker
Intervensi: Stimulasi korda spinalis (Spinal Cord Stimulator)
Stimulasi sumsum tulang belakang (SCS) adalah modalitas neuromodulasi yang
paling umum dan telah semakin diselidiki sebagai modalitas pengobatan untuk nyeri kronis
pada populasi kanker. Uji coba uji sering dilakukan untuk mengevaluasi respons pasien yang
memadai sebelum implantasi permanen. Elektroda dipandu ke dalam ruang epidural pada
permukaan dorsal sumsum tulang belakang. Implantasi sering dipandu oleh fluoroskopi dan
dapat dilakukan dengan laminotomi bedah terbuka untuk mengekspos dura atau teknik
invasif minimal dengan jarum epidural. Generator impuls yang terhubung ke elektroda juga
dimasukkan secara perkutan. Generator impuls diprogram melalui perangkat eksternal.
Mekanisme aksi konkret masih sulit dipahami tetapi mekanisme yang diusulkan termasuk
aktivasi serat Aβ dengan penekanan berikutnya dari saluran spinotalamikus melalui
interneuron penghambatan GABAergik dan kolinergik.
 Meskipun literatur masih jarang dalam mengkonfirmasi peran SCS dalam nyeri terkait
kanker refrakter, banyak indikasi yang dieksplorasi patut dicatat. Dua SCS pertama yang
ditanamkan pada pasien yang didiagnosis dengan karsinoma bronkogenik dan panggul.170].
Indikasi tambahan termasuk kanker payudara dengan atau tanpa invasi pleksus brakialis,
kanker intraabdominal, dan komplikasi iatrogenik termasuk kemoterapi atau neuropati perifer
akibat radiasi. Pada tahun 2012, sebuah kelompok menyelidiki terapi SCS untuk 15 kasus
nyeri punggung bawah yang berhubungan dengan kanker usus besar, kanker dubur, dan
angiosarcoma sacral. SCS juga telah dieksplorasi dalam nyeri terkait dengan karsinoma sel
skuamosa anus dengan metastasis inguinal, kanker usus besar dengan penyebaran epidural
dan nyeri neuropatik akibat radiasi, dan nyeri testis neuropatik pascaprostatektomi.
Kontraindikasi relatif untuk penempatan SCS termasuk alat pacu jantung atau defibrillator
yang ada. Koagulopati dan infeksi aktif merupakan kontraindikasi absolut.
Komplikasi yang terkait dengan terapi SCS termasuk kebocoran cairan serebrospinal,
fraktur timbal, migrasi elektroda, infeksi implan, dan nyeri pasca-prosedur di lokasi elektroda
dengan gerakan. Komplikasi tambahan yang dilaporkan termasuk kegagalan perangkat
implan, meningitis aseptik, dan hematoma kulit.180]. Insiden keseluruhan komplikasi
tersebut, bagaimanapun, tidak pasti.
Intervensi: Stimulasi Ganglion Akar Dorsal
Terletak di dalam selubung dural, ganglion akar dorsal (DRG) adalah struktur yang
bertanggung jawab untuk transduksi dan modulasi sensorik. DRG ditempatkan di dalam
foramina saraf dan membentang di sumsum tulang belakang dan kolom vertebral ke perifer
secara bilateral. Ganglion individu adalah pembesaran akar dorsal yang mengandung somata
neuron sensorik primer. Campuran serabut saraf melewati ganglion termasuk Aδ bermielin
dan serabut C tidak bermielin yang menyampaikan informasi nosiseptif. DRG telah terlibat
dalam perkembangan nyeri neuropatik dan telah menjadi target yang muncul untuk
neuromodulasi.
Penyisipan sadapan DRG dilakukan secara perkutan. Selubung pengantar yang membungkus
timah dimasukkan ke dalam ruang epidural melalui jarum Tuohy dan, dengan panduan
fluoroskopi, ditempatkan di foramen intervertebralis. Sebuah stimulator percobaan menguji
timbal dan umpan balik pasien diperoleh untuk analgesia, pengurangan alodinia, dan/atau
cakupan yang memadai dengan parestesia. Dengan konfirmasi posisi timah, loop pelepas
regangan dilepaskan ke dalam ruang epidural untuk meminimalkan risiko migrasi timah.
Sebuah generator pulsa implan (IPG), yang mampu menampung hingga empat sadapan
quadripolar, kemudian dimasukkan secara subkutan. Stimulasi pasca-prosedur adalah dititrasi
dan diprogram untuk memastikan cakupan yang optimal. Neuromodulasi pada DRG memiliki
beberapa mekanisme analgesia yang diusulkan termasuk vasodilatasi hulu, stabilisasi
nosiseptif peka perifer, deaktivasi hilir neuron peka di kornu dorsalis, dan modulasi potensial
jalur supraspinal yang integral dengan perkembangan nyeri kronis.
Stimulasi DRG terus muncul sebagai target yang menjanjikan untuk pengelolaan
nyeri kronis yang berhubungan dengan kanker. Studi skala besar yang menyelidiki
kemanjuran pada populasi ini terbatas. Dari literatur yang tersedia, sebuah studi retrospektif
pada tahun 2015 menyelidiki penggunaan stimulasi DRG frekuensi radio pada 15 pasien
dengan nyeri yang tidak tertahankan dari lesi vertebra metastatik. Studi ini mengamati bahwa
hampir semua pasien mengalami pengurangan nyeri yang signifikan saat istirahat dan dengan
ambulasi pada 3 minggu. Kontraindikasi penting adalah defisit neurologis, koagulopati, atau
penyakit kardiovaskular yang signifikan.
Efek samping yang dilaporkan terutama untuk indikasi termasuk nyeri tungkai hantu,
sindrom nyeri regional kompleks, sindrom operasi punggung yang gagal, dan nyeri pasca
operasi. Rusa dkk. mencatat peningkatan nyeri pasca-prosedur, migrasi timbal, dan inaktivasi
perangkat. Menurut tinjauan 2017 oleh Harrison et al., efek samping mungkin dipengaruhi
secara tidak proporsional oleh operator atau perangkat keras mengingat sifat baru dari teknik
ini. Hanya sebagian kecil neuromodulator yang akrab dengan teknik saat ini dan
pengembangan lebih lanjut dari perangkat keras dan keterampilan teknis dapat meningkatkan
keamanan stimulasi DRG.
Kesimpulan
Dengan meningkatnya jumlah penderita kanker secara global, sebagian besar
mungkin mengalami rasa sakit kronis selama perjalanan penyakit. Apakah secara langsung
disebabkan oleh neoplasma, terjadi sebagai komplikasi terapi, atau sama sekali tidak terkait,
nyeri kronis pada pasien kanker terus diremehkan. Memahami nilai dan peran teknik nyeri
intervensi sebagai komponen inti dalam tangga analgesik WHO sangat penting bagi setiap
dokter yang merawat pasien dengan kanker. Tinjauan naratif kami bertujuan untuk
menciptakan pemahaman rinci tentang terapi intervensi yang tersedia dalam pengobatan
rencana terkait kanker. Sejumlah teknik yang dijelaskan dalam tinjauan ini mungkin
menawarkan analgesia yang efektif dengan toksisitas dan ketergantungan sistemik yang lebih
sedikit daripada agen oral dan parenteral lini pertama dan kedua tradisional.
Mempertimbangkan dampak negatif yang luas dari nyeri pada kualitas hidup, status
fungsional, dan kesejahteraan psikologis, pendekatan intervensi harus dievaluasi sebagai
pilihan awal.