metode persalinan pervaginam

Ada perbedaan mendasar yang penting antara persalinan dan pelahiran pada presentasi kepala
dan bokong. Dengan presentasi kepala, setelah kepala dilahirkan, sisa
tubuh biasanya mengikuti tanpa kesulitan. Dengan sungsang, bagaimanapun, bagian yang
lebih besar dan kurang kompresibel berturut-turut lahir. Ekspulsi lengkap spontan janin yang
muncul sebagai sungsang, seperti yang dijelaskan selanjutnya, jarang berhasil dilakukan.
Oleh karena itu, sebagai aturan, persalinan pervaginam membutuhkan partisipasi terampil
untuk hasil yang menguntungkan.
Ada tiga metode umum persalinan sungsang melalui vagina:
1. Persalinan sungsang spontan. Janin dikeluarkan seluruhnya secara spontan tanpa traksi
atau manipulasi apapun selain penopang bayi baru lahir.
2. Ekstraksi sungsang parsial. Janin dilahirkan secara spontan sejauh umbilikus, tetapi sisa
tubuh dikeluarkan atau dilahirkan dengan traksi operator dan manuver yang dibantu, dengan
atau tanpa upaya ekspulsi ibu.
3. Ekstraksi bokong total. Seluruh tubuh janin diekstraksi oleh dokter kandungan.
Induksi dan Augmentasi Persalinan
Induksi atau augmentasi persalinan pada wanita dengan presentasi bokong masih
kontroversial, dan datanya terbatas. Marzouk dkk (2011) menemukan hasil perinatal neonatal
yang serupa dengan persalinan spontan atau dengan persiapan serviks dan persalinan induksi.
Dalam banyak penelitian, peningkatan tingkat keberhasilan persalinan pervaginam dan luaran
neonatus dikaitkan dengan kemajuan persalinan yang teratur. Dengan demikian, beberapa
protokol menghindari augmentasi, sedangkan yang lain merekomendasikannya hanya untuk
kontraksi hipotonik (Alarab, 2004; Kotaska, 2009). Pada wanita dengan janin yang hidup, di
Parkland Hospital, kami mencoba induksi amniotomi tetapi lebih memilih persalinan sesar
daripada induksi atau augmentasi oksitosin.
Manajemen Tenaga Kerja
Pada saat kedatangan, penilaian cepat harus dilakukan untuk menetapkan status ketuban,
persalinan, dan kondisi janin. Surveilans denyut jantung janin dan kontraksi uterus dimulai
saat masuk, dan perekrutan segera staf yang diperlukan harus mencakup:
(1) seorang dokter kandungan yang ahli dalam seni ekstraksi sungsang, (2) seorang rekan
untuk membantu persalinan, (3) personel anestesi yang dapat memastikan analgesia atau
anestesi yang memadai bila diperlukan, dan (4) seorang individu yang terlatih dalam
resusitasi bayi baru lahir.
Untuk ibu, kateter intravena dimasukkan, dan infus kristaloid dimulai. Induksi darurat
anestesi atau resusitasi ibu setelah perdarahan dari laserasi atau dari atonia uteri hanyalah dua
dari banyak alasan yang mungkin memerlukan akses intravena segera.
Penilaian dilatasi dan penipisan serviks dan stasioner bagian presentasi sangat penting untuk
merencanakan rute pelahiran. Jika persalinan terlalu jauh, mungkin tidak ada cukup waktu
untuk mendapatkan pelvimetri. Ini saja, bagaimanapun, seharusnya tidak memaksa keputusan
untuk kelahiran sesar. Umumnya, kemajuan persalinan yang memuaskan merupakan
indikator terbaik dari kecukupan panggul (Biswas, 1993; Nwosu, 1993). Biometri janin
sonografi dan penilaian fleksi kepala selesai. Dan jika tidak dilakukan sebagai bagian dari
perawatan prenatal sebelumnya, anatomi janin dievaluasi. Pada akhirnya, pilihan persalinan
pervaginam atau pervaginam didasarkan pada faktor-faktor yang dibahas sebelumnya dan
tercantum dalam Tabel 28-1.
Untuk mengelola persalinan dan melahirkan janin sungsang, bantuan tambahan diperlukan.
Keperawatan satu-satu sangat ideal selama persalinan karena risiko prolaps tali pusat atau
oklusi, dan dokter harus siap sedia untuk keadaan darurat seperti itu. Pedoman untuk
memantau janin berisiko tinggi diterapkan seperti yang dibahas dalam Bab 24 (hal. 497).
Selama tahap pertama persalinan, denyut jantung janin dicatat setidaknya setiap 15 menit.
Kebanyakan dokter lebih memilih pemantauan elektronik terus menerus. Jika pola denyut
jantung janin yang tidak meyakinkan berkembang, maka keputusan harus dibuat mengenai
perlunya persalinan sesar.
Ketika ketuban pecah, baik secara spontan atau buatan, risiko prolaps tali pusat cukup besar
dan meningkat ketika janin kecil atau sungsang tidak lurus (Dilbaz, 2006; Erdemoglu, 2010).
Oleh karena itu, pemeriksaan vagina harus dilakukan setelah ruptur untuk menyingkirkan
prolaps, dan perhatian khusus harus diarahkan pada denyut jantung janin selama 5 sampai 10
menit pertama setelah ketuban pecah.
Gerakan Kardinal dengan Persalinan Sungsang
Keterlibatan dan penurunan sungsang biasanya terjadi dengan diameter bitrochanteric di
salah satu diameter panggul miring. Pinggul anterior biasanya turun lebih cepat daripada
pinggul posterior, dan ketika resistensi dasar panggul terpenuhi, rotasi internal biasanya
mengikuti 45 derajat, membawa pinggul anterior ke lengkung pubis dan memungkinkan
diameter bitrochanteric untuk menempati anteroposterior. diameter pintu keluar panggul.
Namun, jika ekstremitas posterior prolaps, bukan pinggul anterior, yang berotasi ke simfisis
pubis.
Setelah rotasi, penurunan berlanjut sampai perineum teregang oleh sungsang yang maju, dan
pinggul anterior muncul di vulva. Dengan fleksi lateral tubuh janin, pinggul posterior
kemudian dipaksa melewati perineum, yang ditarik ke atas bokong janin, sehingga
memungkinkan bayi untuk meluruskan saat pinggul anterior lahir. Kaki dan kaki mengikuti
sungsang dan mungkin lahir secara spontan atau memerlukan bantuan.
Setelah kelahiran sungsang, ada sedikit rotasi eksternal, dengan punggung berputar ke
anterior saat bahu dibawa
berhubungan dengan salah satu diameter miring panggul. Bahu kemudian turun dengan cepat
dan mengalami rotasi internal, dengan diameter bisacromial menempati bidang
anteroposterior. Segera setelah bahu, kepala, yang biasanya fleksi tajam pada toraks,
memasuki panggul pada salah satu diameter oblik dan kemudian berputar sedemikian rupa
sehingga bagian posterior leher berada di bawah simfisis pubis. Kepala kemudian lahir dalam
keadaan fleksi.
Sungsang mungkin terlibat dalam diameter transversal panggul, dengan sakrum diarahkan
anterior atau posterior. Mekanisme persalinan dalam posisi melintang hanya berbeda dalam
rotasi internal melalui busur 90 daripada 45 derajat. Jarang, rotasi terjadi sedemikian rupa
sehingga bagian belakang janin diarahkan ke posterior, bukan anterior. Rotasi seperti itu
harus dicegah jika memungkinkan. Meskipun kepala dapat dilahirkan dengan membiarkan
dagu dan wajah lewat di bawah simfisis, traksi sekecil apa pun pada tubuh dapat
menyebabkan ekstensi kepala, yang meningkatkan diameter kepala yang harus melewati
panggul.

Ekstraksi Sungsang Sebagian

Dengan semua pelahiran sungsang, kecuali ada relaksasi perineum yang cukup besar,
episiotomi harus dilakukan dan merupakan tambahan penting untuk pelahiran. Idealnya,
sungsang dibiarkan melahirkan secara spontan ke umbilikus. Melahirkan lebih mudah, dan
pada gilirannya, tingkat morbiditas dan mortalitas, setidaknya secara intuitif, lebih rendah.
Persalinan sungsang menarik umbilikus dan tali pusat ke dalam panggul, yang meregangkan
dan menekan tali pusat. Oleh karena itu, setelah bokong melewati introitus vagina, perut,
dada, lengan, dan kepala harus segera dilahirkan baik secara spontan atau dengan bantuan,
seperti yang dijelaskan di sini.
Pinggul posterior akan melahirkan, biasanya dari posisi jam 6, dan seringkali dengan tekanan
yang cukup untuk menimbulkan keluarnya mekonium yang kental (Gbr. 28-5). Pinggul
anterior kemudian melahirkan, diikuti oleh rotasi eksternal ke posisi anterior sakrum. Ibu
harus didorong untuk terus mengejan.

Saat janin terus turun, kaki dilahirkan secara berurutan dengan membebat aspek medial setiap
tulang paha dengan jari-jari operator diposisikan sejajar dengan masing-masing tulang paha,
dan dengan memberikan tekanan secara lateral untuk menyapu setiap kaki menjauh dari garis
tengah.
Setelah melahirkan kaki, tulang panggul janin digenggam dengan kedua tangan,
menggunakan handuk kain yang dibasahi dengan air hangat. Jari-jari harus bertumpu pada
krista iliaka anterior superior dan ibu jari pada sakrum, meminimalkan kemungkinan cedera
jaringan lunak abdomen janin (Gbr. 28-6). Upaya ekspulsi ibu digunakan dalam
hubungannya dengan traksi ke bawah untuk mempengaruhi persalinan.
Aturan utama dalam ekstraksi sungsang yang sukses adalah menggunakan traksi yang stabil,
lembut, ke bawah sampai bagian bawah skapula dilahirkan, tanpa berusaha melahirkan bahu
dan lengan sampai satu aksila terlihat. Saat skapula menjadi terlihat, punggung janin
cenderung berputar secara spontan ke arah sisi ibu yang semula diarahkan. Munculnya satu
aksila menunjukkan bahwa waktunya telah tiba untuk melahirkan bahu. Tidak banyak
perbedaan bahu mana yang dilahirkan lebih dulu, dan ada dua metode untuk melahirkannya.
Pada metode pertama, dengan skapula terlihat, badan diputar sedemikian rupa sehingga bahu
dan lengan anterior muncul di vulva dan dapat dengan mudah dilepaskan dan dilahirkan
terlebih dahulu (Gbr. 28-7). Tubuh janin kemudian diputar 180 derajat ke arah sebaliknya
untuk melahirkan bahu dan lengan lainnya (Gbr. 28-8).
Metode kedua digunakan jika rotasi batang tidak berhasil. Dengan manuver ini, bahu
posterior dilahirkan terlebih dahulu. Untuk ini, kaki digenggam dengan satu tangan dan
ditarik ke atas di atas paha bagian dalam ibu, ke arah mana permukaan ventral janin
diarahkan (Gbr. 28-9). Dengan cara ini, pengungkit diberikan pada bahu posterior, yang
meluncur keluar melewati batas perineum, biasanya diikuti oleh lengan dan tangan.
Kemudian, dengan menekan tubuh janin, bahu anterior muncul di bawah arkus pubis, dan
lengan serta tangan biasanya mengikuti secara spontan.
Manuver traksi rotasi dan ke bawah ini akan menurunkan persistensi lengan nuchal, yang
dapat mencegah penurunan dan dapat mengakibatkan pelahiran traumatis. Manuver ini
seringkali paling mudah dilakukan dengan operator setinggi panggul ibu dan dengan satu
lutut di lantai.
Setelah kedua bahu dilahirkan, bagian belakang janin cenderung berputar secara spontan ke
arah simfisis. Jika rotasi ke atas gagal terjadi, itu diselesaikan dengan rotasi manual tubuh.
Pengiriman kepala kemudian dapat dilakukan.
Sayangnya, prosesnya tidak selalu sesederhana itu, dan kadang-kadang diperlukan untuk
membantu pengiriman senjata. Ada lebih banyak ruang yang tersedia di segmen posterior dan
lateral panggul normal daripada di tempat lain. Oleh karena itu, dalam kasus yang sulit,
lengan posterior harus dibebaskan terlebih dahulu. Karena aksila yang sesuai sudah terlihat,
traksi ke atas pada kaki dilanjutkan, dan dua jari tangan yang lain dilewatkan sepanjang
humerus sampai siku tercapai (lihat Gambar 28-9). Jari-jari ditempatkan sejajar dengan
humerus dan digunakan untuk membebat lengan, yang disapu ke bawah dan dikirim melalui
vulva. Untuk melahirkan lengan anterior, kadang-kadang hanya diperlukan depresi tubuh
janin untuk memungkinkan lengan anterior keluar secara spontan. Dalam kasus lain, lengan
anterior dapat disapu ke bawah di atas dada menggunakan dua jari operator sebagai belat.
Dalam beberapa kasus, tubuh harus dipegang dengan ibu jari di atas skapula dan diputar
untuk membawa bahu yang tidak dilahirkan ke dekat takik sakrosiatik terdekat. Kaki
kemudian dibawa ke atas untuk membawa permukaan ventral janin ke paha bagian dalam ibu
yang berlawanan. Selanjutnya, lengan dapat dilahirkan secara posterior seperti yang
dijelaskan sebelumnya. Jika lengan telah diperpanjang di atas kepala, pengirimannya,
meskipun lebih sulit, biasanya dapat dicapai dengan manuver yang baru saja dijelaskan.
Dalam melakukannya, operator harus berhati-hati untuk mengangkat jari-jarinya ke siku dan
menggunakannya sebagai belat untuk mencegah fraktur humerus janin.

Lengan Nuchal
Seperti yang baru saja disebutkan, satu atau kedua lengan janin kadang-kadang dapat
ditemukan di sekitar bagian belakang leher—lengan nuchal—dan berdampak pada pintu atas
panggul. Dalam situasi ini, pengiriman lebih sulit. Jika lengan nuchal tidak dapat dibebaskan
dengan cara yang baru saja dijelaskan, ekstraksi dapat dibantu, terutama dengan lengan
nuchal tunggal, dengan memutar janin melalui setengah lingkaran sedemikian rupa sehingga
gesekan yang diberikan oleh jalan lahir akan berfungsi untuk menarik siku ke arah wajah
(Gbr. 28-10). Jika rotasi janin gagal membebaskan lengan nuchal, mungkin perlu mendorong
janin ke atas dalam upaya untuk melepaskannya. Jika rotasi masih tidak berhasil, lengan
nuchal sering diekstraksi dengan mengaitkan jari di atasnya dan memaksa lengan melewati
bahu, dan turun ke permukaan ventral untuk melahirkan lengan. Dalam hal ini, fraktur
humerus atau klavikula sering terjadi.
Manuver Praha yang Dimodifikasi
Jarang, bagian belakang janin gagal berotasi ke anterior. Dalam situasi ini, rotasi punggung
ke anterior dapat dicapai dengan menggunakan traksi yang lebih kuat pada kaki janin atau
tulang panggul. Jika punggung masih tetap berorientasi ke posterior, ekstraksi dapat
dilakukan dengan menggunakan manuver Mauriceau, yang dijelaskan selanjutnya, dan
melahirkan janin kembali. Jika hal ini tidak mungkin, janin masih dapat dilahirkan dengan
menggunakan manuver Praha yang dimodifikasi, yang, seperti yang dipraktikkan saat ini,
terdiri dari dua jari dari satu tangan memegang bahu janin yang tertekuk dari bawah.
sementara tangan lainnya menarik kaki ke atas dan melewati perut ibu (Gbr. 28-11).