RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

IBNU SUTOWO BATURAJA

PEMBERIAN INFORMED CONSENT

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

Jl. Dr. Moh Hatta No.1
Telp.(0735)320118,320298, 1/3
Fax. (0735) 327096, Email:
ibnusutoworsud@yahoo.co.id

Ditetapkan
Tanggal Terbit : Direktur
RSUD Dr. H. Ibnu Sutowo
STANDAR Baturaja
PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)
dr. Rynna Dyana R.
Pembina
NIP.198208212010012007

Pemberian informasi kepada pasien dan atau keluarga

PENGERTIAN sehubungan dengan kondisi kesehatannya berkaitan
dengan pemberian persetujuan terhadap tindakan medis
/ therapy

Supaya pasien mengerti tentang kondisi kesehatannya dan

TUJUAN
bisa ikut serta dalam mengambil keputusan terhadap
tindakan medis dan terapi

KEBIJAKAN Surat Keputusan Direktur RSUD Dr.H.Ibnu Sutowo

Baturaja Nomor 445 /886.B / XLV/ 5/ 2019 tentang
Pedoman Komunikasi Efektif di RSUD Dr.H.Ibnu Sutowo
Baturaja.
A. Persiapan :
1. Penampilan DPJP
PROSEDUR  Periksa Kerapihan pakaian seragam
 Periksa Kelengkapan atribut
2. Alat – alat
 Alat tulis
 Formulir informed consent
B. Pelaksanaan
1. Bawa alat – alat yang telah disiapkan ke dekat
pasien
2. Ucapkan salam ( selamat pagi / siang / sore/
malam bapak , ibu … )
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
IBNU SUTOWO BATURAJA
INFORMED CONSENT

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

Jl. Dr. Moh Hatta No.1
Telp.(0735)320118,320298, 2/3
Fax. (0735) 327096, Email:
ibnusutoworsud@yahoo.co.id

3. Pastikan identitas pasien ( minta pasien /

keluarga menyebutkan namanya dan tanggal
lahir )
4. DPJP menjelaskan materi yang berkaitan
dengan informed consent kepada pasien dan
keluarga:
a. Diagnosa dan tata cara tindakan kedokteran
b. Tujuan tindakan yang dilakukan
c. Alternatif tindakan lain
d. Resiko tindakan
e. Komplikasi tindakan yang mungkin terjadi
f. Resiko atau akibat apabila tindakan tidak
dilakukan
g. Kemungkinan keberhasilan tidakan yang
dilakukan
5. Dorong pasien dan keluarga untuk bertanya
PROSEDUR mengenai informasi yang diberikan
6. Lakukan verifikasi kepada pasien dan atau
keluarga terhadap informasi yang telah diberikan
7. Berikan formulir informed consent untuk ditanda
tangani oleh pasien dan atau keluarga dan
lampirkan di status pasien

8. Beri kesempatan pada pasien dan atau keluarga

untuk berunding sebelum memberi keputusan
( bila akan dilakukan tindakan)
9. Setelah ada keputusan berikan formulir
persetujuan untuk ditandatangani
10. Tanyakan kembali (“ apakah masih ada yang
dapat saya bantu ?”)
11. Ucapkan terima kasih dan lekas sembuh
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
IBNU SUTOWO BATURAJA
INFORMED CONSENT

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

Jl. Dr. Moh Hatta No.1
Telp.(0735)320118,320298, 3/3
Fax. (0735) 327096, Email:
ibnusutoworsud@yahoo.co.id

12. Penjelasan dicatat dan didokumentasikan dalam

berkas medis dengan mencantumkan tanggal,
PROSEDUR
waktu, nama, tanda tangan oleh pemberi dan
penerima penjelasan

- Instalasi Rawat Jalan

UNIT TERKAIT - Instalasi Rawat Inap
- Kamar Bersalin
- ICU
- Neonatus (Perinatal)
- IGD