FORM USULAN KREDENSIALING

PROFESI KESEHATAN PENUNJANG

A. IDENTITAS
Nama : Tri Nurwahida Fadilah S, A.Md. An
NPP
TTL : Garut, 05 Desember 1991
Alamat : Kp. Cibeureum, RT/007 RW/001 , Desa Sirnagalih,
Kecamatan Cisurupan, Kabupaten Garut, Provinsi Jawa
Barat

B. STATUS REGISTRASI
No. STR : MG00000884534267
No. Ijazah : S.02.13.2402.A1.073
Asal Institusi : UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA BANDUNG
Tanggal Lulus : 24 Juli 2013
Pendidikan : D III Keperawatan Konsentrasi Anestesi dan Gawat
Darurat Medik

C. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN

Awal

Kenaikan Tingkat

Pemulihan Kewenangan

D. PRASYARAT KREDENSIAL
a. Apakah Saudara pernah dilakukan proses kredensial sebelumnya? Kapan?
Belum pernah
b. Apakah Saudara sudah memiliki Surat Penugasan Klinis? Jika memiliki, tulis
tanggal dan nomer surat tersebut.
Belum pernah
c. Apakah Kewenangan Klinis Saudara pernahdikurangi/dibekukan/dicabut/Kapan?
Belum pernah
d. Apakah Saudara pernah terlibat dalam kasus hukum berkaitan dengan kewengan
klinis Saudara?
Tidak pernah
e. Tuliskan Kewenangan Klinis yang diusulkan
No Kewenangan Klinis Keterangan
1. Pelayanan Asuhan Kepenataan Anestesi dalam Preanestesi
a. Melakukan persiapan alat dan mesin anestesi Mandiri
b. Melakukan persiapan alat dan mesin anestesi Mandiri
c. Melakukan persiapan mesin anestesi, peralatan dan obat- Mandiri
obatan sesuai dengan perencanaan teknik anestesi
d. Melakukan persiapan alat-alat untuk anestesi regional Mandiri
e. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital Mandiri
f. Melakukan komunikasi efektif kepada pasien Mandiri
tentang
tindakan anestesi yang akan dilakukan (jika pasien sadar)
g. Melakukan pendokumentasian hasil anamnesis/pengkajian Mandiri
2. Pelayanan Asuhan Kepenataan Anestesi dalam Intraanestesi
a. Melakukan persiapan tindakan teknik anestesi sesuai jenis operasi Mandiri
b. Melakukan monitoring tanda vital selama tindakan anestesi Mandiri
c. Melakukan pendokumentasian pemakaian obat-obatan dan Mandiri
alat kesehatan yang dipakai
d. Melakukan pencatatan pelaporan selama proses anestesi Mandiri
e. Melakukan pemberian obat dalam rangka pemulihan Mandiri
kesadaran sesuai intruksi dokter anestesi
3. Pelayanan Asuhan Kepenataan Anestesi dalam Pascaanestesi
a. Melakukan pemberian oksigenisasi dalam rangka pemulihan Mandiri
Kesadaran
b. Melakukan pemindahan pasien ke Recovery Room Mandiri
c. Melakukan pemantauan kondisi pasien pasca pemasangan Mandiri
kateter epidural dan pemberian obat anestesi regional
d. Melakukan evaluasi hasil pemasangan kateter epidural dan Mandiri
pengobatan anestesi regional
e. Melakukan pendokumentasian pemakaian obat-obatan dan Mandiri
alat kesehatan yang dipakai
f. Melakukan pemeliharaan peralatan agar siap untuk dipakai Mandiri
pada tindakan anestesi selanjutnya
Pelimpahan wewenang secara mandate dari dokter spesialis
4. anestesiologi atau dokter lain dalam rangka membantu
pelayanan anestesi
a. Melakukan pelaksanaan anestesia sesuai dengan instruksi Deligasi
dokter spesialis anestesiologi
b. Melakukan pemasangan alat monitoring non invasif Deligasi
c. Melakukan pemasangan alat monitoring invasif Deligasi
d. Melakukan pemberian obat anestesi Deligasi
e. Mengatasi penyulit yang timbul Deligasi
f.. Melakukan pemeliharaan jalan napas Deligasi
g. Melakukan pemasangan alat ventilasi mekanik Deligasi
h. Melakukan pemasangan alat nebulisasi Deligasi
i. Melakukan pengakhiran tindakan anestesia Deligasi
j. Melakukan pendokumentasian pada rekam medik Deligasi
E. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis didalam dokumen ini adalah
benar adanya. Apabila dikemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka
saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang
berlaku.
Tanggal : Garut, 27 Oktober 2023
Nama Lengkap : Tri Nurwahida Fadilah
S,A.Md.

Tanda Tangan :
 FORM REKOMENDASI KREDENSIAL
PROFESI KESEHATAN PENUNJANG

IDENTITAS
Nama : Tri Nurwahida Fadilah, A.Md. An
NIK
TTL : Garut, 05 Desember 1991
Alamat : Kp. Cibeureum, RT/001 RW/007 , Desa Sirnagalih,
Kecamatan Cisurupan, Kabupaten Garut, Provinsi Jawa
Barat
Tanggal : 27 Oktober 2023

A. IDENTITAS TEAM KREDENSIAL

NO NAMA JABATAN
Sub Komite Kredensial
1. Yudi Permana, A.Md.Kep

B. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

Proses Kredensial
No Daftar Kewenangan Klinis Kemampuan Rekomendasi
Review
Saat Ini K TK
Pelayanan Asuhan Kepenataan
1.
Anestesi dalam Preanestesi
melakukan persiapan alat dan  
a.
mesin anestesi
melakukan persiapan dokumen  
b. kebutuhan pasien dalam
pelayanan anestesi
melakukan persiapan mesin  
anestesi, peralatan dan obat-
c.
obatan sesuai dengan
perencanaan teknik anestesi
d. melakukan persiapan alat-alat  
 untuk anestesi regional
melakukan pemeriksaan tanda-  
e.
tanda vital
melakukan komunikasi efektif  
kepada pasien tentang tindakan
f.
anestesi yang akan dilakukan
(jika pasien sadar)
melakukan pendokumentasian  
g.
hasil anamnesi/pengkajian
Pelayanan Asuhan Kepenataan
2.
Anestesi dalam Intraanestesi
melakukan persiapan tindakan  
a.
teknik anestesi sesuai jenis operasi
melakukan monitoring tanda  
b.
vital selama tindakan anestesi
melakukan pendokumentasian  
c. pemakaian obat-obatan dan
alat
kesehatan yang dipakai
melakukan pencatatan  
d. pelaporan selama proses
anestesi
melakukan pemberian obat  
dalam rangka pemulihan
e.
kesadaran sesuai intruksi
dokter anestesi
Pelayanan Asuhan Kepenataan
3.
Anestesi dalam Pascaanestesi
melakukan pemberian  
a. oksigenisasi dalam rangka
pemulihan kesadaran
melakukan pemindahan pasien  
b.
ke Recovery Room
melakukan pemantauan  
kondisi pasien pasca
c.
pemasangan kateter epidural
dan pemberian
obat anestesi regional
melakukan evaluasi hasil  
pemasangan kateter epidural
d.
dan pengobatan anestesi
regional
e. melakukan pendokumentasian  
 pemakaian obat-obatan dan alat
kesehatan yang dipakai
melakukan pemeliharaan  
peralatan agar siap untuk
f.
dipakai pada tindakan anestesi
selanjutnya
Pelimpahan wewenang secara
mandat dari dokter spesialis
4. anestesiologi atau dokter lain,
dalam rangka membantu
pelayanan anestesi
melakukan pelaksanaan  
anestesia sesuai dengan
a.
instruksi dokter spesialis
anestesiologi
 
b. melakukan pemasangan alat
monitoring non invasive
 
c. melakukan pemasangan alat
monitoring invasive
 
d. melakukan pemberian obat
anestesi
e.  
mengatasi penyulit yang timbul
 
f. melakukan pemeliharaan jalan
napas
 
g. melakukan pemasangan alat
ventilasi mekanik
 
h. melakukan pemasangan alat
nebulisasi
 
i. melakukan pengakhiran
tindakan anestesia
 
j. melakukan pendokumentasian
pada rekam medik
Rekomendasi Team Kredensial/Mitra Bestari
Nama Tanda Tangan
1. Egis Permana, S.Kep.,Ners 1.
2. Bayu Septian Ibrahim, 2.
S.Kep.,Ners
Catatan Profesi
Nama : Tri Nurwahida Fadilah S, A.Md.
Tanda Tangan :

Tanggal : 27– 10- 2023

C. REKOMENDASI
D. PERSETUJUAN

Sub Komite Kredensial

Ketua Anggota :
Nama : Yudi Permana, Nama : Egis Permana,
A.Md. Kep S.Kep.,Ners
Bayu Septian Ibrahim,
S.Kep.,Ners
Tanda : Tanda :
Tangan Tangan
Tanggal : 27 Oktober 2023 Tanggal :
No : Garut, 27 Oktober 2023
Lampiran :
Permohonan Surat Penugasan
Perihal :
Klinik
Kepada Yth
Direktur RSU
NURHAYATI CIKAJANG
Di
Tempat

SURAT REKOMENDASI
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, menindaklanjuti permohonan
Kredensial atas nama :
Nama : Tri Nurwahida Fadilah S,
A.Md. An
NIK :
Unit/Instalasi : Instalasi Anestesi

Komite Profesi Kesehatan Penunjang melalui Sub Komite Kredensial

memberikan REKOMENDASI untuk diterbitkan Surat Penugasan Klinik kepada
yang namanya diatas, sesuai dengan jenjang kompetensinya.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan hasil rekomendasi dari Team
Kredensial Sub Komite Kredensial Komite Profesi Kesehatan Penunjang RSU
Nurhayati Cikajang.
Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak Direktur
disampaikan terimakasih.
Ketua Komite Keperawatan

Khoerul Rizal Sopari, S.Kep

NIK. 19880729 20120516