FORMAT RESUME KASUS

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KALTIM

A. Identitas Klien
Nama : Tn. Petarunk
Tanggal Lahir : 1 Januari 1990 (31th)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : kawin
Agama : Islam
Alamat : Jl. Pahlawan 1, No.xx, Rt. xx, Kec. Samarinda Ulu, Kota
samarinda
Tgl & jam Masuk RS : 1 Januari 2020 (07.00 WITA)
Tanggal Pengkajian : 3 Januari 2020
Dx. Medis : stroke hemoragic
No. Register : xxxxxxx

B. Pengkajian
1. Keluhan Utama : Pasien datang ke ruang ICU pada tanggal 1
januari 2020 pukul 10.00 WIB dari IGD, dengan
penurunan kesadaran sejak jam 04.00 pagi
sebelum tidak sadar klien sempat kejang dua
kali, lalu klien di bawa ke RS Bikini Bottom

2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengalami penurunan kesadaran

GCS,E2,M4,V2 (Somnolen), terlihat nyeri
(meringis), dengan tekanan 180/100 mmHg

3. Riwayat Penyakit Dahulu : Keluarga klien mengatakan klien terserang

stroke kedua kalinya, yang pertama 2 bulan
yang lalu Pasien datang ke ruang ICU pada
tanggal 1 desember 2020 pukul 10.00 WIB dari
IGD,dengan penurunan kesadaran sejak jam
 04.00 pagi sebelum tidak sadar klien sempat
kejang dua kali,lalu klien di bawa ke RS Bikini
Bottom GCS,E2,M4,V2 Somnolen dan BAB,
BAK tidak terkontrol

4. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga : Keluarga klien mengatakan mempunyai riwayat

peryakit hipertensi tidak mempunyai riwayat
peryakit DM, Asma

5. Pemeriksaan TTV & Fisik : Keadaan umum lemah, TD : 180/100 mmHg, N

: 120 x/menit, S : 36,8 ᵒ C, RR : 20x/menit,
SPO2 : 90%, akral hangat, tidak terdapat
sianosis, MAP :126 mmHg. kesadaran
somnolen GCS E:2V:2M:4, Diuresis yang
keluar dari jam 10.00 Wib - 12.00Wib sebanyak
400cc, pemeriksaan nyeri menggunakan wong-
baker pada skala 6 (moderate)

6. Pemeriksaan Penunjang :

PEMERIKSAAN LAB 1 JANUARI 2020

Nilai
Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan
Rujukan

1. Lekosit 12,66 3,8-10,6 /ul

2. GDS 141 70-105 Mg/dl
SENIN, 1
JAN 2020 3. Eosinofil 0,4 2,0-4,0 %
08.00
4. Neotrofil 86,6 50-70 %
5. Limfosit 6,9 25-40 %
 CT-SCAN CRANIAL

Dari hasil CT-Scan pada tanggal 1 januari 2020 terdapat pendarahan di lobus
temporalis dextra dengan edema cerebri.

FOTO RONTGEN

pulmo masih tampak normal , cardiomegaly

C. Data Fokus

DS :

 Keluarga pasien mengatakan ini serangan stroke ke-2 kalinya

 Pasien mengalami kejang sebelum dibawa kerumah sakit
 Keluarga mengatakan pasien tidak terkontrol BAB dan BAK selama tidak sadarkan
diri

DO

 Keadaan umum lemah

 Tekanan darah : 180/100 mmHg
 Nadi : 120 x/menit
 Suhu : 36,8 ᵒ C
 Respirasi : 20x/menit
 MAP :126 mmHg
 SPO2 : 90%
 akral hangat
 tidak terdapat sianosis
 kesadaran somnolen GCS E:2V:2M:4
 Diuresis : 400 cc
 Nyeri wong-baker pada skala 6 (moderate)
 Dari hasil CT-Scan terdapat pendarahan di lobus temporalis dextra dengan edema
cerebri.

D. Rencana Asuhan Keperawatan

1. Dx. Keperawatan

1) Resiko perfusi serebral tidak efektif (D.0017) b/d faktor resiko hipertensi

2) Nyeri akut (D.0017) b/d faktor pencedera fisiologis (peningkatan tekanan

intrakranial)

3) Resiko Jatuh (D.0143) b/d faktor resiko penurunan tingkat kesadaran

2. Tujuan

1) Resiko perfusi serebral tidak efektif (D.0017) b/d faktor resiko hipertensi

Tujuan : Setelah dilakukan intervensi selama 1 x 3 jam, maka status perfusi

serebral pasien meningkat. (L02011)

2) Nyeri akut (D.0017) b/d faktor pencedera fisiologis (peningkatan tekanan

intrakranial)

Tujuan : Setelah dilakukan intervensi selama 1x30 menit, maka status tingkat nyeri
pasien menurun. (L.08066)

3) Resiko Jatuh (D.0143) b/d faktor resiko penurunan tingkat kesadaran

Tujuan : Setelah dilakukan intervensi selama 1x30 menit, maka status tingkat jatuh
pasien menurun. (L.14138)

3. Kriteria hasil

1) Resiko perfusi serebral tidak efektif (D.0017) b/d faktor resiko hipertensi

Kriteria Hasil :

 Denyut nadi pasien dalam batas normal (60-100 x/menit)

 Tekanan darah pasien dalam batas normal (120/80 mmHg)

 Tingkat kesadaran pasien membaik (GCS 15 kompos mentris)

 Dapat mempertahan-kan tingkat oksigenasi pasien (SpO2 : 90-100 % dan

PCO2 : 35-45 mmHg)

2) Nyeri akut (D.0017) b/d faktor pencedera fisiologis (peningkatan tekanan

intrakranial)

Kriteria Hasil :

 Nyeri hilang/membaik (skala nyeri 0)

 Denyut nadi pasien dalam batas normal (60-100 x/menit)

3) Resiko Jatuh (D.0143) b/d faktor resiko penurunan tingkat kesadaran

Kriteria Hasil :
  Resiko jatuh pasien berkurang

 Pasien tidak jatuh selama proses perawatan

4. Intervensi (Pkl...Wita)

1) Resiko perfusi serebral tidak efektif (D.0017) b/d faktor resiko hipertensi

1.1 Manajemen peningkatan tekanan intrakranial (I.06194)

Observasi:

 Identifikasi penyebab peningkatan TIK (misal edema serebral, obstruksi

cairan serebrospina;, hipertensi)

 Monitor tanda/gejala peningkatan TIK

 Monitor MAP (mean arterial pressure)

 Monitor ICP (intra cranial pressure), jika tersedia

 Monitor status pernapasan

 Monitor intake dan output cairan

 Monitor cairan serebro-spinalis

Terapeutik:

 Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang

 Berikan posisi semi-fowler

 Cegah terjadinya kejang

 Atur ventilator agar PaCO2 optimal

 Pertahankan suhu tubuh normal

Kolaborasi:

 Kolaborasi pemberian sedasi dan antikonvulsan, jika perlu

 Kolaborasi pemberian diuretik osmosis, jika perlu

 Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu

2) Nyeri akut (D.0017) b/d faktor pencedera fisiologis (peningkatan tekanan
intrakranial)

2.1 Manajemen nyeri (I.08238)

Observasi:

 Identifikasi lokasi, Karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri

 Identifikasi skala nyeri

 Identifikasi factor memperberat dan memperingan nyeri

Terapeutik:

 Fasilitasi istirahat dan tidur

Edukasi:

 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

 Jelaskan strategi meredakan nyeri

Kolaborasi:

 Kolaborasi pemberian farmakologis (analgetik)

3) Resiko Jatuh (D.0143) b/d faktor resiko penurunan tingkat kesadaran

3.1 Pencegahan jatuh (I.14540)

Observasi:

 Identifikasi resiko jatuh (misal penurunan kesadaran, gangguan

keseimbangan dll.)

 Identifikasi risiko jatuh setidaknya setiap shift atau dengan kebijakan institusi

 Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan risiko jatuh (misal lantai

licin dll.)

 Hitung resiko jatuh dengan menggunakan skala (misal fall morse scale,
humpty dumty scale) jika perlu

 Monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur ke kursi roda dan

sebaliknya

Terapeutik:
  Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga

 Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu dalam kondisi terkunci

 Pasang handraill tempat tidur

 Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah

 Tempatkan pasien beresiko tinggi jatuh dekat dengan pantauan perawat

dari nurse station

 Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan pasien

 Memasang restrain, jika perlu

Edukasi:

 Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan untuk berpindah

E. Evaluasi SOAP (Pkl...Wita)

1) Resiko perfusi serebral tidak efektif (D.0017) b/d faktor resiko hipertensi

S (subjektif) :

O (objektif) :

 Denyut nadi pasien : 95 x/menit

 Tekanan darah pasien : 140/90 mmHg

 Tingkat kesadaran pasien GCS 12 apatis E3 V4 M5)

 SpO2 : 90%

 PCO2 : 37 mmHg

A (assesment) :

Masalah teratasi sebagian

P (plan) :

Lanjutkan intervensi

2) Nyeri akut (D.0017) b/d faktor pencedera fisiologis (peningkatan tekanan intrakranial)

S (subjektif) :
 O (objektif) :

 Nadi : 90 x/menit

 Nyeri kepala pasien skala 1 (wong-baker)

A (assesment) :

Masalah teratasi sebagian

P (plan) :

Lanjutkan intervensi

3) Resiko Jatuh (D.0143) b/d faktor resiko penurunan tingkat kesadaran

S (subjektif) :
O (objektif) :
 Pasien tidak ada terjatuh selama proses perawatan
A (assesment) :
Masalah teratasi
P (plan) :
Lanjutkan intervensi
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN
PRAKTIK KEPERAWATAN KLINIK 2 (KMB I)
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

NAMA MAHASISWA : Muhammad Arfian Nur Rizky M.H.

NIM : P07220218016
TINGKAT/SEMESTER/JALUR : III/VI/Reguler
RS/RUANG : xx/yy

A. Data Umum
A. Biodata Klien :
Nama Pasien (Inisial) : Tn. Petarunk...................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki...........................................................................................
Status Perkawinan : Kawin................................................................................................
Agama : Islam..................................................................................................
Pendidikan Terakhir : SMA....................................................................................................
Pekerjaan : Swasta...............................................................................................
Suku : Jawa....................................................................................................
Alamat : Jl. Pahlawan 1, No.xx, Rt. xx, Kec. Samarinda Ulu, Kota
samarinda........................................................................................
Tanggal Masuk RS : 1 januari 2020................................................................................
Tanggal Pengkajian : 3 januari 2020................................................................................
Dx. Medis : stroke hemoragic...........................................................................
No. Register : xxxxxxx...............................................................................................

B. Proses Keperawatan

A. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama :
Pasien datang ke ruang ICU pada tanggal 1 januari 2020 pukul 10.00 WIB dari IGD,
dengan penurunan kesadaran sejak jam 04.00 pagi sebelum tidak sadar klien sempat
kejang dua kali, lalu klien di bawa ke RS Bikini Bottom

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengalami penurunan kesadaran GCS,E2,M4,V2 (Somnolen), terlihat nyeri
(meringis), dengan tekanan 180/100 mmHg

B. Data Fokus Dari Hasil Pengkajian

3. Kondisi Pasien :

DS :

 Keluarga pasien mengatakan ini serangan stroke ke-2 kalinya

 Pasien mengalami kejang sebelum dibawa kerumah sakit
 Keluarga mengatakan pasien tidak terkontrol BAB dan BAK selama tidak
sadarkan diri
DO

 Keadaan umum lemah

 Tekanan darah : 180/100 mmHg
 Nadi : 120 x/menit
 Suhu : 36,8 ᵒ C
 Respirasi : 20x/menit
 MAP :126 mmHg
 SPO2 : 90%
 akral hangat
 tidak terdapat sianosis
 kesadaran somnolen GCS E:2V:2M:4
 Diuresis : 400 cc
 Nyeri wong-baker pada skala 6 (moderate)
 Dari hasil CT-Scan terdapat pendarahan di lobus temporalis dextra dengan
edema cerebri.

4. Diagnosa Keperawatan :

1) Resiko perfusi serebral tidak efektif (D.0017) b/d faktor resiko hipertensi
2) Nyeri akut (D.0017) b/d faktor pencedera fisiologis (peningkatan tekanan
intrakranial)
3) Resiko Jatuh (D.0143) b/d faktor resiko penurunan tingkat kesadaran

5. Tujuan Khusus (Alasan dilakukan tindakan) :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan perfusi serebral pasien membaik, nyeri

pasien hilang (skala 0), dan pasien tidak jatuh selama perawatan
 INTERVENSI, IMPLEMENTASI & EVALUASI
ASUHAN KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA IMPLEMENTASI

SLKI SIKI EVALUASI
KEPERAWATAN JAM TINDAKAN
1 Resiko perfusi Tujuan : Setelah 2.1 Manajemen  Monitor S (subjektif) :
serebral tidak efektif dilakukan peningkatan tanda-tanda
O (objektif) :
(D.0017) b/d faktor intervensi selama tekanan vital
resiko hipertensi 1 x 3 jam, maka intrakranial  penkajian  Denyut nadi
status perfusi (I.06194) fisik kardio- pasien : 95
serebral pasien Observasi: vaskular x/menit
meningkat.  Identifikasi  monitor
(L02011)  Tekanan darah
penyebab tingkat
Kriteria Hasil : pasien : 140/90
peningkatan kesadaran
mmHg
 Denyut nadi TIK (misal pasien
pasien dalam edema  mengatur  Tingkat
batas normal serebral, posisi pasien kesadaran pasien
(60-100 obstruksi (semi-fowler) GCS 12 apatis E3
x/menit) cairan 30ᵒ V4 M5)
 Tekanan darah serebrospina;,  pemberian
pasien dalam hipertensi)  SpO2 : 90%
oksigenasi 1-2
batas normal  Monitor liter/menit  PCO2 : 37 mmHg
(120/80 mmHg) tanda/gejala nasal kanul
 Tingkat A (assesment) :
peningkatan  pemberian
kesadaran TIK cairan koloid Masalah teratasi
pasien membaik  Monitor MAP Wida NS (20 sebagian
(GCS 15 kompos (mean tpm)
P (plan) :
mentris) arterial  pemberian
 Dapat pressure) vitamin saraf Lanjutkan
mempertahan-  Monitor ICP (injeksi intervensi
kan tingkat (intra cranial citicolin 500
oksigenasi pressure), jika mg/12 jam)
pasien (SpO2 : tersedia  pemberian
90-100 % dan  Monitor obat
PCO2 : 35-45 status neurotonik
mmHg) pernapasan (injeksi
 Monitor piracetam 1
intake dan gr/8 jam)
output cairan  pemberian
 Monitor obat
cairan antihipertensi
serebro- (injeksi
spinalis catapres
Terapeutik: 300mg/
 Minimalkan  pemasangan
stimulus selang NGT
dengan  pemasangan
menyediakan kateter
lingkungan  anjurkan
yang tenang pasien untuk
 Berikan posisi menggunakan
semi-fowler pampes
 Cegah
 terjadinya
kejang
 Atur
ventilator
agar PaCO2
optimal
 Pertahankan
suhu tubuh
normal
Kolaborasi:
 Kolaborasi
pemberian
sedasi dan
antikonvulsan
, jika perlu
 Kolaborasi
pemberian
diuretik
osmosis, jika
perlu
 Kolaborasi
pemberian
pelunak tinja,
jika perlu S (subjektif) :
Tujuan : Setelah  pengkajian O (objektif) :
2 Nyeri akut (D.0017) dilakukan 2.1 Manajemen nyeri
 Nadi : 90
b/d faktor pencedera intervensi selama nyeri (I.08238)  edukasi
Observasi: x/menit
fisiologis (peningkatan 1x30 menit, maka teknik
tekanan intrakranial) status tingkat  Identifikasi relaksasi  Nyeri kepala
nyeri pasien lokasi,  kolaboratif pasien skala 1
menurun. Karakteristik, pemberian (wong-baker)
(L.08066) durasi, obat
Kriteria Hasil : frekuensi, A (assesment) :
analgesik
 Nyeri kualitas, (Cefrtiaxone 1 Masalah teratasi
hilang/membaik intensitas gr/12 jam) sebagian
(skala nyeri 0) nyeri
 Identifikasi P (plan) :
 Denyut nadi
pasien dalam skala nyeri Lanjutkan
batas normal  Identifikasi intervensi
(60-100 factor
x/menit) memperberat
dan
memperingan
nyeri
Terapeutik:
 Fasilitasi
istirahat dan
tidur
Edukasi:
 Jelaskan
penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri
  Jelaskan
strategi
meredakan
nyeri
Kolaborasi:
 Kolaborasi
pemberian
farmakologis
(analgetik)
S (subjektif) :
Tujuan : Setelah  meng-
O (objektif) :
dilakukan 3.1 Pencegahan identifikasi
3 Resiko Jatuh (D.0143) intervensi selama jatuh (I.14540) perilaku yang  Pasien tidak ada
b/d faktor resiko 1x30 menit, maka Observasi: mem- terjatuh selama
penurunan tingkat status tingkat  Identifikasi pengaruhi proses
kesadaran jatuh pasien resiko jatuh risiko jatuh perawatan
menurun. (misal  memasang rel
A (assesment) :
(L.14138) penurunan pada tempat
Kriteria Hasil : kesadaran, tidur Masalah teratasi
 Resiko jatuh gangguan  memasang
P (plan) :
pasien keseimbangan tanda risiko
berkurang dll.) jatuh pada Lanjutkan
 Pasien tidak  Identifikasi gelang pasien intervensi
jatuh selama risiko jatuh  melakukan
proses setidaknya pemasangan
perawatan setiap shift restraint
atau dengan  memberikan
kebijakan penkes
institusi kepada
 Identifikasi keluarga
faktor tentang
lingkungan kondisi
yang pasien
meningkatkan
risiko jatuh
(misal lantai
licin dll.)
 Hitung resiko
jatuh dengan
menggunakan
skala (misal
fall morse
scale, humpty
dumty scale)
jika perlu
 Monitor
kemampuan
berpindah
dari tempat
tidur ke kursi
roda dan
sebaliknya
Terapeutik:
 Orientasikan
 ruangan pada
pasien dan
keluarga
 Pastikan roda
tempat tidur
dan kursi
roda selalu
dalam kondisi
terkunci
 Pasang
handraill
tempat tidur
 Atur tempat
tidur mekanis
pada posisi
terendah
 Tempatkan
pasien
beresiko
tinggi jatuh
dekat dengan
pantauan
perawat dari
nurse station
 Dekatkan bel
pemanggil
dalam
jangkauan
pasien
 Memasang
restrain, jika
perlu
Edukasi:
 Anjurkan
memanggil
perawat jika
membutuh-
kan bantuan
untuk
berpindah