PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Hayam Wuruk 14 Telp. (0343) 426501,426502,426503,426504,426505,426506
PASURUAN

Pasuruan, 07 Juni 2021

Kepada.
Nomor : 005/ 288 /424.011/2021 Yth. (sebagaimana terlampir)
Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) Berkas di -
Perihal : UNDANGAN PASURUAN

Dalam rangka menjalin kerjasama antara Pemerintah Kabupaten

Pasuruan dengan Rumah Sakit Islam Masyitoh Bangil Pasuruan, maka
dengan ini kami mengharap kepada saudara untuk menugaskan
pejabat yang membidangi urusan kerja sama untuk hadir besok pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 10 Juni 2021
Pukul : 09.00 WIB
Acara : Rapat koordinasi pembahasan draft Kesepakatan Bersama
antara Pemerintah Kabupaten Pasuruan dengan Rumah
Sakit Islam Masyitoh Bangil
Tempat : Ruang Rapat Bagian Tata Pemerintahan Setda Kabupaten
Pasuruan. Jl Hayam wuruk No 14 Pasuruan.

Demikian atas kehadiran dan kerjasamanya kami sampaikan

terima kasih.

a.n. SEKRETARIS DAERAH

ASISTEN PEMERINTAHAN DAN KESRA,

RACHMAT SYARIFUDDIN,S.Sos
Pembina Utama Muda
NIP. 19720103 199201 1 002
DAFTAR UNDANGAN :
1. TKKSD KAB. PASURUAN :
- Sekretaris Daerah Kab.Pasuruan;
- Asisten Pemerintahan dan Kesra;
- Sekretaris Bappeda;
- Kabag. Tata Pemerintahan;
- Sekretaris BKD;
- Sekretaris Inspektorat Kab.Pasuruan;
- Kasubag Per Undang-undangan Bag Hukum;
- Kasubag. Administrasi Pemerintahan Bag.Tapem;
- Kasubag. Administrasi Kewilayahan Bag. Tapem;
- Kasubag. Kerja Sama Bag. Tapem;
2. DISPENDUK CAPIL KAB. PASURUAN;
3. RSI. MASYITOH BANGIL.
 KESEPAKATAN BERSAMA
ANTARA
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DAN
RUMAH SAKIT ISLAM MASYITHOH BANGIL PASURUAN
TENTANG
PELAYANAN PENGURUSAN AKTA KELAHIRAN

NOMOR : 440/ /424.011/KSB/2021

NOMOR : /2021

Pada hari ini, ….. tanggal .........bulan … tahun ……(……) kami yang
bertandatangan di bawah ini:
I. MOHAMMAD IRSYAD YUSUF : Bupati Pasuruan, berkedudukan di Jalan
Hayam Wuruk Nomor 14 Pasuruan, dalam
hal ini bertindak untuk dan atas nama
Pemerintah Kabupaten Pasuruan, yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.

II. HANDAYANTO : Direktur Rumah Sakit Islam Masyithoh

Bangil, berkedudukan dan berkantor di
Jalan …………………, sesuai dengan Surat
Keputusan Yayasan Kesejahteraan
Muslimat NU Bangil Nomor : ………………..
tanggal ………………., oleh karena itu
bertindak dalam jabatannya tersebut
mewakili Rumas Sakit Islam Masyithoh
berdasarkan Anggaran Dasar tercantum
dalam Akta Notaris ……….. Nomor ….
tanggal …., yang telah beberapa kali
diubah terakhir dengan Akta Notaris
Nomor … tanggal ……yang perubahannya
telah diterima dan dicatat di dalam data
Sistem Administrasi Badan Hukum
Kementerian Hukum dan Hak Asasi
Manusia Republik Indonesia Nomor : AHU-
0097290 AH.01.11 Tahun 2019 tanggal
24 Juni 2019, yang selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama dalam Kesepakatan
Bersama ini disebut PARA PIHAK, dan secara sendiri-sendiri disebut PIHAK.
PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :
1. PIHAK KESATU adalah unsur penyelenggara pemerintahan daerah yang
memiliki kewenangan untuk mengurus dan mengatur urusan
pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah otonom.
2. PIHAK KEDUA adalah suatu rumah sakit yang bergerak dalam bidang
usaha pelayanan kesehatan masyarakat, dengan tujuan dan misi untuk
memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan standard
pelayanan medis yang baik.

DASAR HUKUM :
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-
Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2018 tentang Kerja Sama Daerah;
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 22 Tahun 2020 tentang Tata Cara
Kerja Sama Daerah dengan Daerah Lain dan Kerja Sama Daerah dengan
Pihak Ketiga;

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, sesuai dengan kedudukan masing-

masing, PARA PIHAK setuju dan sepakat untuk melaksanakan Kesepakatan
Bersama tentang Pelayanan Pengurusan Akta Kelahiran dengan ketentuan
dan syarat-syarat sebagai berikut :

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

(1) Maksud Kesepakatan Bersama ini adalah untuk mendekatkan pelayanan,

memberikan kemudahan serta kelancaran dalam pengurusan dan
penerbitan akta kelahiran bagi anak yang dilahirkan di Rumah Sakit
Masyithoh bangil Pasuruna.
(2) Tujuan Kesepakatan Bersama ini adalah untuk mewujudkan hubungan
kerja sama yang saling menguntungkan bagi PARA PIHAK dalam upaya
memberikan pelayanan pengurusan administrasi kependudukan bagi
masyarakat Kabupaten Pasuruan.
 Pasal 2
OBJEK KESEPAKATAN BERSAMA

Objek Kesepakatan Bersama ini adalah pelayanan administrasi kependudukan

melalui pelayanan perubahan Kartu Keluarga dan penerbitan Akta Kelahiran
bagi anak yang dilahirkan di Rumah Sakit Islam Masyithoh Bangil Pasuruan.

Pasal 3
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup Kesepakatan Bersama ini meliputi:

a. Pelayanan administrasi kependudukan;
b. ……………………………..;
c. ……………………………..;
d. ……………………………..;
e. ………………………………

Pasal 4
PELAKSANAAN

(1) Kesepakatan Bersama ini akan ditindaklanjuti dalam bentuk Perjanjian

Kerja Sama (PKS) yang mengatur hal-hal yang dikerjasamakan.
(2) Untuk pembahasan, penandatanganan dan pelaksanaan Perjanjian Kerja
Sama (PKS) sebagaimana dimaksud pada ayat (1), PIHAK KESATU
memberikan kuasa kepada Perangkat Daerah terkait untuk melaksanakan
kerja sama sesuai dengan tugas dan fungsinya dan PIHAK KEDUA dapat
memberikan kuasa kepada unit kerja yang membidangi.

Pasal 5
JANGKA WAKTU

(1) Kesepakatan Bersama ini berlaku untuk jangka waktu 3 (tiga ) tahun sejak
ditandatangani dan dapat diperpanjang berdasarkan kesepakatan PARA
PIHAK.
(2) Paling lambat 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya jangka waktunya , PARA
PIHAK dapat mengajukan permohonan tertulis untuk memperpanjang
Kesepakatan Bersama ini.
(3) Dalam hal ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak
terpenuhi, maka Kesepakatan Bersama ini secara otomatis berakhir sesuai
jangka waktunya.
 Pasal 6
SURAT MENYURAT

(1) Semua surat menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau

pernyataan-pernyataan atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan
perlu dilakukan oleh salah satu PIHAK kepada PIHAK lainnya dalam
pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini, harus dilakukan secara tertulis
dan disampaikan secara langsung, melalui faksimile atau surat elektronik
(email) yang ditujukan kepada :
PIHAK KESATU
Pemerintah Kabupaten Pasuruan.
Alamat : Jalan Hayam Wuruk Nomor 14 Pasuruan
Telp. : 0343-429070
Faks. : 0343-429070
Email : tapem@pasuruankab.go.id

PIHAK KEDUA
Kantor Rumah Sakit Masyithoh Bangil Pasuruan.
Alamat : Jalan Bangil Pasuruan
Telp. : 0343-741018
Faks. : 0343-742425
Email : rsi.masyithoh.bangil@gmail.com

(2) PARA PIHAK dapat sewaktu-waktu mengubah alamatnya dan wajib

memberitahukan kepada PIHAK lainnya dengan pemberitahuan tertulis
dalam waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja.

Pasal 7
LAIN-LAIN

(1) Perubahan atas Kesepakatan Bersama ini hanya dapat dilakukan atas
persetujuan PARA PIHAK.
(2) Hal-hal yang belum diatur dalam Kesepakatan Bersama ini akan dimuat
dalam perubahan (addendum) tersendiri dan merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Kesepakatan Bersama ini.

Demikian Kesepakatan Bersama ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA

PIHAK pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, dibuat dalam
rangkap 2 (dua) asli, 1 (satu) rangkap untuk PIHAK KESATU dan 1 (satu)
rangkap untuk PIHAK KEDUA masing-masing bermeterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama.
PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

HANDAYANTO MOHAMMAD IRSYAD YUSUF