PERUBAHAN PERJANJIAN KERJA SAMA

(ADDENDUM)

ANTARA

PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA

DENGAN

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

CABANG KARAWANG WILAYAH JAWA BARAT

TENTANG

PELAKSANAAN KEPESERTAAN
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
BAGI PENDUDUK YANG DIDAFTARKAN OLEH PEMERINTAH
DAERAH KABUPATEN PURWAKARTA
NOMOR : 180/43/Dinkes/2018
NOMOR : 30/KTR/V-03/0119

Pada hari ini ………….tanggal…………….. ………………………………

(………………..2019), bertempat di Purwakarta kami yang bertandatangan di
bawah ini melaksanakan Perubahan Perjanjian Kerja Sama oleh dan antara :
I. ANNE RATNA MUSTIKA, selaku Bupati Purwakarta, berkedudukan di Jl.
Gandanegara No. 25 Purwakarta, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya
tersebut berdasarkan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 131.32-5887
Tahun 2018 tentang Pengangkatan Bupati Purwakarta Provinsi Jawa Barat,
dan oleh karena itu sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili
Pemerintah Daerah Kabupaten Purwakarta, untuk selanjutnya disebut
“PIHAK KESATU”;
II. DEBBIE NIANTA MUSIGIASARI, selaku Pejabat Pelaksana Harian (Plh)
Kepala Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Cabang Karawang
Wilayah Jawa Barat , yang berkedudukan dan berkantor di Jl. Ahmad Yani
No.85 Karawang, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya berdasarkan
Keputusan Direktur Utama BPJS Kesehatan Nomor : 0580/Peg-04/0419
Tahun 2019 tanggal 22 April 2019 tentang Promosi Pegawai Atas nama
DEBBIE NIANTA MUSIGIASARI sebagai Pejabat Pelaksana Harian (Plh)
Kepala BPJS Kesehatan Cabang Karawang Wilayah Jawa Barat, dan oleh
karena itu sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan, untuk selanjutnya disebut
“PIHAK KEDUA”.

Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut

“PARA PIHAK” dan secara sendiri-sendiri disebut “PIHAK”.

Halaman 1 dari 3
Berdasarkan :
1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-
Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Provinsi Djawa Barat, sebagaimana
telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1968 tentang
Pembentukan Kabupaten Purwakarta dan Kabupaten Subang Dengan
Mengubah Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang Pembentukan
Daerah-daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Provinsi Djawa Barat;
2. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan
Kesehatan Nasional;
3. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara
Jaminan Kesehatan Nasional;
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah,
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang
Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;
5. Peraturan Presiden Nomor 101 Tahun 2012 tentang Penerima Bantuan
Iuran Jaminan Kesehatan;
6. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan,
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan
PresidenNomor 28 Tahun 2016 tentang Perubahan Ketiga Atas Peraturan
Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan;
7. Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan;

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pedoman

Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional;
9. Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 6
Tahun 2018 Tentang Administrasi Kepesertaan Program Jaminan
Kesehatan.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara sendiri – sendiri

disebut “PIHAK” dan secara bersama-sama disebut “PARA PIHAK”.
PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:
a. bahwa PIHAK KESATU bermaksud untuk, melaksanakan kewajiban
menyediakan kepastian jaminan kesehatan sebagai salah satu kebutuhan
dasar hidup yang layak bagi setiap penduduk di wilayahnya sebagaimana
diamanatkan dalam program Sistem Jaminan Sosial Nasional berdasarkan
Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial
Nasional, maka perlu dilakukan penyelarasan terhadap Jumlah Peserta
yang didaftarkan dalam Jaminan Kesehatan pada saat Perjanjian ini
ditandatangani
b. bahwa program Sistem Jaminan Sosial Nasional telah menetapkan PIHAK
KEDUA sebagai Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan
sebagaimana diamanatkan oleh Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011
tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial dan peraturan
pelaksanaannya, perlu menyesuaikan kepastian rencana Jumlah Peserta
yang didaftarkan dalam Jaminan Kesehatan pada saat Perjanjian ini
ditandatangani

Berdasarkan hal-hal sebagaimana tersebut di atas, PARA PIHAK sepakat

melakukan perubahan (addendum) atas Perjanjian Kerjasama Nomor :
Halaman 2 dari 3
180/42/Dinkes/2018 , 30/KTR/V-30/0119 tentang Perjanjian Kerjasama
antara Pemerintah Kabupaten Purwakarta dengan Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial Kesehatan Cabang Karawang Wilayah Jawa Barat tentang
Kepesertaan Program Jaminan Kesehatan Nasional Bagi Penduduk Yang
Didaftarkan oleh Pemerintah Daerah Kabupaten Purwakarta, sebagai berikut :
Pasal 1

Terdapat perubahaan ketentuan dalam Perjanjian Kerjasama Nomor:

180/42/Dinkes/2018 , 30/KTR/V-30/0119 tentang Perjanjian Kerjasama
antara Pemerintah Kabupaten Purwakarta dengan Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial Kesehatan Cabang Karawang Wilayah Jawa Barat tentang
Kepesertaan Program Jaminan Kesehatan Nasional Bagi Penduduk Yang
Didaftarkan oleh Pemerintah Daerah Kabupaten Purwakarta, diubah sebagai
berikut :

1. Ketentuan ayat (1) Pasal 6 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut :

Pasal 6

KEPESERTAAN

1) Jumlah Peserta yang didaftarkan dalam Jaminan Kesehatan pada saat

Perjanjian ditandatangani adalah paling banyak sejumlah 84.541 (delapan
puluh empat ribu lima ratus empat puluh satu) jiwa untuk bulan Januari
dan Februari Tahun 2019 dan paling banyak sejumlah 54.724 (lima puluh
empat ribu tujuh ratus dua puluh lima) jiwa untuk bulan Maret sampai
Desember Tahun 2019, serta dengan ketentuan jumlah peserta yang
didaftarkan dalam Jaminan Kesehatan selama tahun 2019 tidak melebihi
ketersediaan anggaran sebesar Rp. 14.928.098.000,- (empat belas milyar
sembilan ratus dua puluh delapan juta sembilan puluh delapan ribu
rupiah).
2) Terhadap Pasal 6 ayat 1 tersebut dilakukan diubah, sehingga berbunyi
sebagaimana tercantum dalam lampiran dan merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari Perjanjian ini .

Pasal 2
Perjanjian ini mulai berlaku pada tanggal ditandatangani,

Ditandatangani pada hari dan tanggal sebagaimana disebut dalam awal

naskah Perjanjian ini, dibuat dalam 4 (empat) rangkap, 2 (dua) rangkap
diantaranya dibubuhi materai secukupnya serta 2 (dua) rangkap lainnya
sebagai tambahan untuk dijadikan bukti yang sah bagi PARA PIHAK, dan
masing-masing rangkap mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

DEBBIE NIANTA MUSIGIASARI ANNE RATNA MUSTIKA

Halaman 3 dari 3