NAMA : ...........................................................................................
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NIP : ...........................................................................................
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TEMPAT/TGL LAHIR : ...........................................................................................
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PANGKAT/GOL : ...........................................................................................
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JABATAN : ............................................................................................
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INSTANSI : ...........................................................................................
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Menyatakan bahwa saya bersedia menyerahkan tanda bukti penyerahan LHKPN dan
SPT tahun terakhir paling lambat pada saat seleksi kompetensi (presentasi dan
wawancara).
........................., ..................................2022
Yang membuat pernyataan,
MATERAI 10.000
Nama: ...........................................................