NOTA KESEPAHAMAN

(Memorandum of Understanding)
Antara
UPTD PUSKESMAS BINONG
PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
Dengan
PT. USADI SISTEMINDO INTERMATIKA
Tentang
CLOUD BLUD PUSKESMAS
006/DPA/REG3/MOU-BLUD/I/2021
…………………………………………

Pada hari ini Sabtu tanggal Dua bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. H. ANANG, SKM,M,Mkes : Kepala UPTD PUSKESMAS BINONG Selaku Kuasa

Pengguna Anggaran Pada UPTD PUSKESMAS BINONG,
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah
Kabupaten Subang yang berkedudukan di Jl. Tarum Timur
No. 17, Kec. Binong Kabupaten Subang untuk selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA;

2. RIFQI AMIR : Yang didirikan dengan Akta Notaris Hidajati Ananta

Prajitno Nitisastro, SH Nomor: 23 Tanggal 11 September
1990 dan Akta Perubahan dengan Notaris Kasmita Syafni,
SH Nomor: 01 Tanggal 02 Agustus 2016, dalam hal ini
sesuai ketentuan Anggaran Dasarnya bertindak untuk dan
atas nama PT. Usadi Sistemindo Intermatika, yang
selanjutnya dalam perjanjian ini disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama selanjutnya disebut PARA PIHAK.
Terlebih dahulu PARA PIHAK menerangkan hal-hal sebagai berikut :
1. PIHAK KESATU, sesuai tugas pokok dan fungsinya berkewajiban melakukan
pengelolaan jasa keuangan dalam penggunaan aplikasi BLUD PUSKESMAS dari
USADI beserta professional support yang disepakati untuk digunakan layanan
operasional oleh PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KEDUA adalah perusahaan jasa konsultan bidang manajemen, keuangan
daerah dan teknologi informasi yang berdasarkan pengalaman dan kompetensinya
 memiliki kapabilitas membantu pemerintah daerah khususnya Kabupaten Subang
dalam pengelolaan keuangan daerah berbasis sistem informasi.
3. Bahwa Para Pihak bermaksud untuk melakukan pertukaran informasi yang
diklasifikasikan sebagai rahasia (sebagaimana dinyatakan pada Pasal 1 Perjanjian
ini) berkaitan dengan maksud kerjasama di atas;
4. Bahwa PIHAK KESATU maupun PIHAK KEDUA dalam setiap pelaksanaan
kerjasama dapat menjadi pihak pemberi dan/atau pihak penerima informasi
rahasia, selanjutnya para pihak menginginkan informasi rahasia tersebut tetap
terjaga kerahasiaannya dan tidak menjadi terbuka untuk umum.

Kedua belah pihak berdasarkan itikad baik, kesepahaman, sikap saling menghargai peran
dan kedudukan masing-masing bermaksud menjalin kerjasama yang saling memberikan
manfaat sesuai dengan ketentuan peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Dasar Pelaksanaan Nota Kesepahaman ini yakni sebagai berikut:

a. Undang-undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;
b. Undang-undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;
c. Undang-undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan
Pertanggungjawaban Keuangan Negara;
d. Peraturan Pemerintah Nomor 56 Tahun 2005 tentang Sistem Informasi
Keuangan Daerah;
e. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan
Daerah;
f. Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2006 tentang Pelaporan Keuangan dan
Kinerja Instansi Pemerintah;
g. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum;
h. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Daerah,
i. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 59 Tahun 2007 tentang Perubahan
Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Daerah;
j. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman
Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah.
k. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 55 Tahun 2008 tentang Tatacara
Penatausahaan dan Penyusunan Laporan Pertanggungjawaban Bendahara
Serta Penyampaiannya.
l. Peraturan Pemerintah Nomor 71 Tahun 2010 tentang tentang Standar
Akuntansi Pemerintahan;
m. Peraturan Menteri Dalam Negeri No. 21 Tahun 2011.
n. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.05/2008 tentang Pedoman
Akuntansi dan Pelaporan Keuangan Badan Layanan Umum.
 o. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor 900/2280/SJ Tanggal 5 Mei 2014
tentang Petunjuk Teknis Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, serta
Pertanggungjawaban Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional pada Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah;
p. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2014
Tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional.

Atas dasar landasan hukum tersebut, PARA PIHAK telah sepaham dan sepakat untuk
mengadakan kerjasama pengelolaan Cloud (Manage Service) dalam penggunaan aplikasi
BLUD PUSKESMAS dari USADI beserta professional support dengan ketentuan dan syarat-
syarat sebagai berikut:

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

a. Maksud diadakannya kerjasama antara Kedua Belah Pihak ini adalah untuk
mengimplementasikan BLUD PUSKESMAS pada UPTD PUSKESMAS BINONG secara
terpadu dan terintegrasi
b. Tujuan diadakannya kerjasama ini adalah sebagai berikut :
1) Meningkatkan kinerja manajemen keuangan BLUD PUSKESMAS pada Puskesmas
Batangsari dan percepatan dalam penyampaian data /informasi keuangan
kepada Pemerintahan Daerah dengan kepentingan konsolidasi dengan pihak
lainnya yang terkait analisis laporan keuangan berbasis BLUD PUSKESMAS.
2) Menata ulang proses pengelolaan keuangan daerah sesuai dengan Peraturan
Pemerintah, Peraturan Menteri Dalam Negeri, Peraturan Menteri Keuangan,
Peraturan Daerah dan peraturan lainnya yang terkait pengelolaan keuangan
BLUD PUSKESMAS.
c. Mengembangkan dan mengimplementasikan BLUD PUSKESMAS secara terpadu dan
terintegritas dengan SIPKD untuk memenuhi kebutuhan operasional pengelolaan
keuangan daerah secara professional.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

(1) Ruang lingkup pekerjaan yang disepakati adalah sebagai berikut :

Layanan Aplikasi BLUD yang terdiri dari :

1. Pengelolaan Cloud (Manage Service) dalam penggunaan aplikasi BLUD
Puskesmas
2. Konsultasi Implementasi BLUD Puskesmas
 Pasal 3
PELAKSANAAN

(1) PIHAK KEDUA menyusun langkah-langkah implementasi sistem secara sistematis dan
terukur untuk disetujui oleh PIHAK PERTAMA
(2) PIHAK KEDUA, wajib menjaga kerahasiaan seluruh informasi baik fisik maupun
elektronik (database) milik PIHAK PERTAMA. Selanjutnya PIHAK KEDUA tidak berhak
untuk memberitahukan dan atau memberikan data baik sebagian atau seluruhnya
kepada pihak lain, kecuali telah mendapat persetujuan tertulis dari PIHAK KEDUA, atau
telah menjadi informasi publik yang dinyatakan oleh PIHAK PERTAMA, atau menurut
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku bahwa informasi dan data
tersebut wajib dibuka. Kewajiban menjaga rahasia data dan informasi sebagaimana
tersebut diatas, tetap berlaku bagi PARA KEDUA sekalipun kerjasama ini telah berakhir.

Pasal 4
TUGAS DAN WEWENANG PIHAK PERTAMA

Tugas dan wewenang PIHAK PERTAMA adalah :

(1) Menyediakan infrastruktur yang diperlukan untuk menjalankan BLUD PUSKESMAS;
(2) Melakukan konsolidasi sumber daya manusia di Puskesmas, khususnya para
pengelola keuangan BLUD PUSKESMAS, di lingkungan UPTD PUSKESMAS BINONG
Kabupaten Subang dalam penguasaan aplikasi;
(3) Melakukan evaluasi atas pekerjaan yang dilakukan Pihak Kedua.

Pasal 5
TUGAS DAN WEWENANG PIHAK KEDUA

Tugas dan wewenang PIHAK KEDUA adalah sebagai berikut :

(1) Menyediakan tenaga ahli yang dibutuhkan dalam mengoperasikan dan pemecahan
permasalahan dalam aplikasi BLUD PUSKESMAS;
(2) Melakukan asistensi/pendampingan sehingga mampu mengoperasikan dan
menyelesaikan permasalahan seputar aplikasi BLUD PUSKESMAS;
(3) Melakukan asistensi/pendampingan kepada para pengelola keuangan di lingkungan
Puskesmas Kabupaten Subang dalam mengoperasikan BLUD PUSKESMAS;
(4) Memberikan layanan helpdesk atas permasalahan dengan cepat;
(5) Mendapatkan imbalan atas jasa yang diberikan dari Pihak Pertama sesuai dengan
anggaran yang telah dialokasikan dalam Anggaran BLUD UPTD PUSKESMAS
BINONG Kabupaten Subang.
 Pasal 6
BIAYA DAN CARA PEMBAYARAN

(1) Biaya pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam Nota Kesepahaman ini ditetapkan
sebesar Rp. 1.500.000 untuk Biaya Proffesional Support dan Manage Service;
(2) PIHAK PERTAMA akan melakukan pembayaran setiap 3 (tiga) bulan kepada Pihak Kedua
dan menerima bukti pembayaran dari PIHAK KEDUA;
(3) Pembayaran tersebut dilakukan kepada Pihak Kedua dengan cara transfer atau
pemindah bukuan ke rekening PIHAK KEDUA dengan rincian sebagai berikut :
 Nama Pemilik Rekening : PT. USADI SISTEMINDO INTERMATIKA
 Nama Bank : Bank BJB
 Kantor Cabang : Rawamangun, Jakarta
 Nomor Rekening : 0002-11294-9001

Pasal 7
JANGKA WAKTU

(1) Jangka Waktu Pelaksanaan Pekerjaan dilaksanakan dengan waktu pelaksanaan disaat di
tandatangani MOU;
(2) Nota Kesepahaman ini dilaksanakan selama (12) Dua Belas Bulan kalender yaitu sejak
tanggal 2 Januari 2021 sampai dengan tanggal 31 Desember 2021;
(3) Jangka waktu Nota Kesepahaman sebagaimana dimaksud pada ayat (1) di atas dapat
diperpanjang sesuai dengan kesepakatan PARA PIHAK.

Pasal 8
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Apabila di kemudian hari terdapat perselisihan dalam pelaksanaan Nota Kesepahaman
ini, PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikannya secara musyawarah dan mufakat.
(2) Apabila upaya penyelesaian perselisihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak
membawa hasil yang diharapkan, PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikannya secara
mediasi, dimana masing-masing pihak menunjuk seorang wakilnya, dan seorang yang
ditunjuk bersama oleh PARA PIHAK.
(3) Keputusan hasil mediasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) merupakan keputusan
yang final dan mengikat PARA PIHAK (final and binding).
 Pasal 9
PENUTUP

Hal-hal yang tidak dan/atau belum cukup diatur dalam Nota Kesepahaman ini akan diatur
kemudian berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam Addendum
(Perjanjian Tambahan), sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari Nota Kesepahaman ini.

Demikian Nota Kesepahaman ini dibuat dan ditandatangani, dibuat dalam rangkap 2 (dua)
bermaterai cukup, masing-masing memiliki kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PT. USADI SISTEMINDO INTERMATIKA KEPALA UPTD PUSKESMAS BINONG
KABUPATEN SUBANG
SELAKU KUASA PENGGUNA ANGGARAN

RIFQI AMIR H. ANANG, SKM,M,Mkes

Direktur NIP. 19740706 199702 1 001