KESEPAKATAN KERJASAMA

ANTARA
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
KABUPATEN PAMEKASAN
DAN
KELURAHAN BARURAMBAT TIMUR
KECAMATAN PADEMAWU

TENTANG
PERCEPATAN DAN FASILITASI PELAYANAN PENERBITAN
AKTA KEMATIAN DAN AKTA KELAHIRAN
BAGI MASYARAKAT KELURAHAN BARURAMBAT TIMUR
KECAMATAN PADEMAWU

NOMOR : 470/ /432.311/2021

NOMOR : 470/ /432.502.1/2021

Pada hari ini, Senin tanggal Sebelas bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua Puluh
Satu (11-10-2021), kami yang bertanda tangan di bawah ini:

I. Drs. ACH. FAISOL : Kepala Dinas Kependudukan dan

Pencatatan Sipil, yang berkedudukan
di Jalan Jokotole No. 143 Pamekasan,
yang selanjutnya disebut PIHAK
KESATU;
II. KHOIRUL KOMAR : Lurah Barurambat Timur yang
berkedudukan di Jalan Veteran No.
200 Pamekasan, yang selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA;

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang selanjutnya secara bersama-sama disebut
PARA PIHAK, dan secara sendiri-sendiri disebut PIHAK, terlebih dahulu menerangkan
hal-hal sebagai berikut:

1. Bahwa PIHAK KESATU berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Pamekasan

Nomor 6 Tahun 2016 adalah perangkat daerah Kabupaten Pamekasan yang yang
menyelenggarakan urusan pemerintahan bidang Administrasi Kependudukan dan
Pencatatan Sipil;
2. Bahwa PIHAK KEDUA berdasarkan Peraturan Bupati Pamekasan Nomor 26 Tahun
2021 adalah perangkat Kecamatan yang dibentuk untuk membantu dan/atau
melaksanakan sebagian tugas Camat.

Dasar Hukum:

1. Undang–Undang RI Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;

2. Undang Undang RI No 24 Tahun 2013 tentang Administrasi Kependudukan;
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9
Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun
2014;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Pamekasan Nomor 6 Tahun 2016 tentang
Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah;
5. Peraturan Bupati Pamekasan Nomor 26 Tahun 2021 tentang Kedudukan,
Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi serta Tata Kerja Kecamatan.

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, sesuai dengan kedudukan dan kewenangan

masing-masing PIHAK, PARA PIHAK menyepakati Kesepakatan Kerjasama tentang
Percepatan dan Fasilitasi Pelayanan Penerbitan Akta Kematian Bagi Masyarakat
Kelurahan Barurambat Timur Kecamatan Pademawu, dengan ketentuan sebagai
berikut:

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

(1) Maksud Kesepakatan kerjasama ini adalah untuk memberikan percepatan dan
fasilitasi pelayanan penerbitan Akta Kematian, Akta Kelahiran dan perubahan Kartu
Keluarga bagi masyarakat Kelurahan Barurambat Timur Kecamatan Pademawu.
(2) Tujuan Kesepakatan Kerjasama ini adalah :
1. Memberikan percepatan dan fasilitasi pelayanan bagi masyarakat yang
mengalami musibah kematian, yang diperlukan oleh PIHAK KEDUA; dan;
2. Membantu Pemerintah dalam hal ini PIHAK KESATU dalam tertib
administrasi kependudukan.

Pasal 2
LOKASI

Lokasi pelayanan dalam Kesepakatan Kerjasama ini adalah di Wilayah Kelurahan

Barurambat Timur Kecamatan Pademawu.

2
 Pasal 3
OBJEK SINERGI DAN RUANG LINGKUP

(1) Objek sinergi dalam Kesepakatan Kerjasama ini adalah Kerjasama Percepatan
dan fasilitasi dalam pelayanan Penerbitan Akta Kematian, Akta Kelahiran dan
Perubahan Kartu Keluarga.
(2) Ruang lingkup Kesepakatan Kerjasama ini meliputi hal-hal sebagai berikut :
1. Melakukan percepatan dan fasilitasi dalam pelayanan administrasi
kependudukan;
2. Dalam pelayanan administrasi kependudukan, PIHAK KEDUA memperoleh
bantuan dari PIHAK KESATU dalam bentuk Akses pelayanan khusus untuk
memperoleh Akta Kematian dan perubahan Kartu Keluarga secara cepat dan
tepat.

Pasal 4
TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

(1) Tugas dan tanggung jawab PIHAK KESATU adalah memberikan dukungan
terselenggaranya program ini dengan memberikan akses khusus bagi petugas
Kelurahan untuk percepatan dan fasilitasi pelayanan penerbitan Akta Kematian ,
Akta Kelahiran dan perubahan data Kartu Keluarga masyarakat Kelurahan
Barurambat Timur Kecamatan Pademawu;

(2) Tugas dan tanggung jawab PIHAK KEDUA adalah:

a. Melengkapi dan memenuhi segala persayaratan administrasi terkait
penerbitan akta kematian, akta kelahiran dan perubahan Kartu Keluarga
dan mengirimkan kepada PIHAK KESATU;
b. Memberikan kepada PIHAK KESATU hardcopy Kartu Keluarga yang sudah
selesai diperbaharui datanya serta dokumen administrasi lainnya yang
diperlukan oleh PIHAK KESATU;
c. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan Akta Kematian dan Kartu
Keluarga yang telah dikeluarkan oleh PIHAK KESATU kepada masyarakat
secara langsung.
Pasal 5
PELAKSANAAN

PARA PIHAK sepakat bahwa untuk pelaksanaan Kesepakatan Kerjasama yang

bersifat teknis operasional termasuk tugas dan tanggung jawab PARA PIHAK yang
dituangkan dalam Rencana Kerja berdasarkan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

3
 Pasal 6
JANGKA WAKTU

Kesepakatan Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun sejak
ditandatanganinya Kesepakatan Kerjasama ini oleh PARA PIHAK dan dapat
diperpanjang berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK.

Pasal 7
PEMBIAYAAN

Semua biaya yang timbul sebagai akibat dari pelaksanaan Kesepakatan Kerjasama ini
dibebankan pada anggaran PARA PIHAK berdasarkan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Pasal 8
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Apabila terjadi perselisihan sebagai akibat pelaksanaan Kesepakatan Kerjasama ini

akan diselesaikan dengan cara musyawarah dan mufakat.

Pasal 9
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

(1) Force majeure adalah adanya keadaan akibat bencana alam, bencana non alam,
huru-hara, sabotase, pemogokan besar-besaran, perang dan atau akibat adanya
kebijakan Pemerintah Pusat dibidang moneter dan peraturan perundang-undangan
yang dapat berakibat tidak dapat dilaksanakan Kesepakatan Kerjasama ini.

(2) Apabila terjadi keadaan force majeure sebagaimana dimaksud pada ayat (1) serta
hal-hal yang tidak atau belum diatur dalam Kesepakatan Kerjasama ini akan
diadakan musyawarah oleh PARA PIHAK, selanjutnya dituangkan dalam
perjanjian tersendiri (Addendum), yang merupakan bagian tak terpisahkan dengan
Kesepakatan Kerjasama ini.

Pasal 10
PERUBAHAN (ADDENDUM)

(1) PARA PIHAK dapat menyepakati untuk merubah beberapa ketentuan dalam
dalam Kesepakatan Kerjasama ini, dan hasil kesepakatannya dituangkan dalam
Perubahan Kesepakatan Kerjasama(Addendum).

4
(2) Perubahan atas Kesepakatan Kerjasama ini dapat dilakukan dan berlaku atas
dasar kesepakatan PARA PIHAK secara tertulis sebelum waktu berakhirnya
perjanjian;
(3) Usulan perubahan dapat dilakukan sewaktu-waktu atas sebagian dari kerjasama
ini berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK;
(4) Segala sesuatu yang belum diatur dalam Kesepakatan Kerjasama ini atau
perubahan yang dipandang perlu oleh PARA PIHAK akan diatur lebih lanjut dalam
Addendum.
(5) Addendum sebagaimana dimaksud pada ayat (1), hanya dapat dibuat
berdasarkan persetujuan bersama PARA PIHAK dan merupakan satu kesatuan
yang tidak terpisahkan dengan Kesepakatan Kerjasama ini;
(6) Jika dalam Kesepakatan Kerjasama ini terdapat kekeliruan dan kesalahan akan
diperbaiki sebagaimana mestinya;
(7) PARA PIHAK sepakat untuk melaksanakan Kesepakatan Kerjasama ini dengan
itikad baik berdasarkan prinsip kerjasama yang berlaku.

Pasal 11
PENGAKHIRAN KERJA SAMA

Kesepakatan Kerjasama ini dapat berakhir apabila :

(1) Masa berlaku Kesepakatan Kerjasama sebagaimana dimaksud pasal 6 telah
berakhir dan PARA PIHAK tidak berkeinginan untuk memperpanjang jangka
waktunya.

(2) PIHAK KESATU dapat memutuskan kerjasama secara sepihak bilamana PIHAK
KEDUA melalukan hal-hal yang melanggar peraturan Administrasi Kependudukan
(Adminduk)

(3) Terdapat ketentuan perundang-undangan dan/atau kebijakan pemerintah yang

tidak memungkinkan berlangsungnya kerja sama ini.

Pasal 12
KORESPONDENSI

(1) Setiap dokumen dan/atau pemberitahuan yang berhubungan dengan

Kesepakatan Kerjasama ini harus dibuat secara tertulis dan disampaikan secara
langsung atau melalui jasa pengiriman yang memungkinkan.

(2) Alamat PARA PIHAK yang akan dipakai untuk komunikasi guna keperluan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah sebagai berikut :

5
 a. PIHAK KESATU
Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Pamekasan
Alamat : Jalan Jokotole 143 Pamekasan

Telp : (0324) 322175

Email :

b. PIHAK KEDUA
Kelurahan Barurambat Timur Kecamatan Pademawu

Alamat : Jalan Veteran No. 200 Pamekasan

Telp : (0324) 334875

HP : +62 87770126222

Pasal 13
KETENTUAN LAIN-LAIN

Hal-hal yang belum diatur dalam Kesepakatan Kerjasama ini akan diatur kemudian
berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK secara tertulis serta merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari Kesepakatan Kerjasama ini.

Pasal 14
KETENTUAN PENUTUP

Kesepakatan Kerjasama ini dianggap sah dan mengikat sebagai undang-undang bagi
PARA PIHAK setelah ditandatangani.

Demikian Kesepakatan Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani di Pamekasan pada

hari dan tanggal tersebut di atas dalam rangkap 2 (dua) bermeterai cukup, masing-
masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KHOIRUL KOMAR Drs. ACH. FAISOL

Penata Tingkat I Pembina Utama Muda
NIP. 19880313 200701 1 002 NIP. 19661219 198602 1 001

6
7