KESEPAKATAN BERSAMA

ANTARA
PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL
DAN
RUMAH SAKIT ‘JIH’ YOGYAKARTA

TENTANG
PROGRAM PENINGKATAN PELAYANAN ADMINISTRASI KEPENDUDUKAN BAGI
PENDUDUK BANTUL

Nomor : 42/MoU/Bt/2021
Nomor : ……../MoU/…/XII/2021

Pada hari ini Kamis, tanggal Enam belas, bulan Desember, tahun Dua ribu dua puluh
satu (16-12-2021), bertempat di Sleman, yang bertanda tangan di bawah ini:
I ABDUL HALIM Bupati Bantul, berkedudukan di Jalan Robert Wolter
MUSLIH Monginsidi Nomor 1 Bantul 55711, yang diangkat
berdasarkan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 131.34-
269 Tahun 2021, tanggal 19 Februari 2021, dalam hal ini
bertindak dalam jabatannya untuk dan atas nama serta sah
mewakili Pemerintah Kabupaten Bantul, selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KESATU.
II MULYO HARTANA Presiden Direktur Rumah Sakit ‘JIH’ Yogyakarta,
berkedudukan di Jalan Ring Road Utara (Padjajaran) Nomor
160, Condongcatur, Depok, Sleman, Yogyakarta yang
diangkat berdasarkan Keputusan Direktur Utama PT. Unisia
Medika Farma Nomor 344/PTUMF/II/2020 tanggal 28
Februari 2020 tentang Pengangkatan Presiden Direktur
Rumah Sakit “JIH”, dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya untuk dan atas nama serta sah mewakili RS ‘JIH’
Yogyakarta selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Halaman 1 dari 5
Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK terlebih dahulu menerangkan bahwa masing-masing mempunyai batas
kewenangan dan kewajiban, serta dengan tidak mengurangi kelancaran tugas masing-
masing, menyatakan sepakat untuk mengadakan Kesepahaman Bersama berdasarkan
asas itikad baik, saling koordinasi, menghormati, dan akan melaksanakannya sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.

Dengan memperhatikan peraturan perundang-undangan sebagai berikut:

a. UU No. 23 Tahun 2006 sebagaimana telah diubah dengan UU Nomor 24 Tahun
2013 tentang Administrasi Kependudukan;
b. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 96 Tahun 2018 tentang Persyaratan
dan Tata Cara Pendaftaran Penduduk dan Pencatatan Sipil;
c. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 7 Tahun 2019 tentang Pelayanan
Administrasi Kependudukan Secara Daring;
d. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 108 Tahun 2019 Tentang Peraturan
Pelaksanaan Peraturan Presiden Nomor 96 Tahun 2018 tentang Persyaratan dan
Tata Cara Pendaftaran Penduduk;
e. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 109 Tahun 2019 Tentang Formulir dan
Buku yang Digunakan dalam Administrasi Kependudukan.

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

(1) Maksud Kesepakatan Bersama adalah untuk meningkatkan Layanan Adminstrasi

Kependudukan.
(2) Tujuan Kesepakatan Bersama adalah untuk memberikan kemudahan pelayanan
pada masyarakat di bidang Administrasi Kependudukan.

PASAL 2
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup Kesepakatan Bersama adalah pemberian hak akses Pelayanan

Administrasi Kependudukan melalui fasilitas kesehatan.

Halaman 2 dari 5
 PASAL 3
PELAKSANAAN

(1) PARA PIHAK sepakat bahwa

pelaksanaan Kesepakatan Bersama sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 diatur
lebih lanjut dalam Perjanjian Kerja Sama berdasarkan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
(2) PIHAK KESATU dalam melaksanakan
Kesepakatan Bersama sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat menunjuk
dan/atau menugaskan kepada pejabat di lingkungan PIHAK KESATU sesuai
dengan tugas dan fungsinya.
(3) PIHAK KEDUA dalam melaksanakan
Kesepakatan Bersama sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat menunjuk
dan/atau menugaskan kepada Pejabat di lingkungan PIHAK KEDUA sesuai
dengan tugas dan fungsinya.

PASAL 4
BIAYA

Biaya yang timbul sebagai akibat dari pelaksanaan Kesepakatan Bersama dibebankan
kepada PARA PIHAK sesuai dengan tugas dan tanggung jawab masing-masing.

PASAL 5
JANGKA WAKTU

Kesepakatan Bersama berlaku selama 3 (tiga) tahun terhitung sejak tanggal

ditandatangani oleh PARA PIHAK dan dapat diperpanjang, diubah, atau diakhiri dengan
persetujuan tertulis dari PARA PIHAK.

PASAL 6
PENGAKHIRAN KESEPAKATAN BERSAMA

(1) Kesepakatan Bersama berakhir pada tanggal 15 bulan Desember tahun 2024
(2) Kesepakatan Bersama berakhir atau diakhiri jika ada peraturan perundang-
undangan dan/atau kebijakan Pemerintah yang tidak memungkinkan
dilaksanakannya Kesepakatan Bersama.

Halaman 3 dari 5
 (3) Dalam hal Kesepakatan Bersama berakhir dan/atau diakhiri sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dan (2) tidak menyebabkan berakhirnya perjanjian-
perjanjian yang dibuat secara tersendiri apabila belum diselesaikannya hak dan
kewajiban masing-masing Pihak.
PASAL 7
KETENTUAN TAMBAHAN

Hal-hal yang belum diatur dalam Kesepakatan Bersama akan dituangkan dalam
Addendum yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Kesepakatan Bersama.

PASAL 8
PEMBERITAHUAN

(1) Setiap dokumen dan/atau pemberitahuan yang berhubungan dengan

Kesepakatan Bersama harus dibuat secara tertulis dan disampaikan secara
langsung atau melalui pos tercatat serta cara-cara lain yang memungkinkan.
(2) Alamat PARA PIHAK yang akan dipakai untuk komunikasi guna keperluan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah sebagai berikut:
PIHAK KESATU : PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL
u.p. Kepala Bagian Administrasi Pemerintahan
Setda Kabupaten Bantul
Jalan Robert Wolter Monginsidi Nomor 1 Bantul
Telepon : (0274) 367509

Faksimile : ((0274) 367796

Email : bag.tapem@bantulkab.go.id

PIHAK KEDUA : RUMAH SAKIT ‘JIH’ YOGYAKARTA

Jalan Ring Road Utara (Padjajaran) No. 160,
Condongcatur, Depok, Sleman, Yogyakarta.
Telepon : 0274-4463535
Faksimile : 0274-4463444
Email : info@rs-jih.co.id

Halaman 4 dari 5
 PASAL 9
PENUTUP

(1) Segala ketentuan dalam Kesepakatan Bersama berlaku dan mengikat PARA
PIHAK yang menandatangani atau pengganti-penggantinya.
(2) Kesepakatan Bersama dibuat dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan, dan
tahun sebagaimana tersebut di atas, dalam rangkap 2 (dua) asli untuk PARA
PIHAK, dan bermeterai cukup yang dipegang oleh PARA PIHAK dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

MULYO HARTANA ABDUL HALIM MUSLIH

Halaman 5 dari 5