BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN TEORI

A. Pengkajian
1. Identitas orang tua
2. Identitas bayi
Tanggal lahir .... jam….
Jenis kelamin ….
Kelahiran tunggal / ganda
Lahir hidup / mati
Ukuran : BB, TB, LK, LD, LLA
Apgar score
Lama proses persalinan
3. Riwayat persalinan
Persalinan di ….
Cara persalinan …. Ditolong oleh …. Atas indikasi ….
Lama proses persalinan kala I ….
Lama proses persalinan kala II ….
Perdarahan ….
Ketuban pecah jam …. Jumlah …. Cc
Warna air ketuban …. Bau ….
Masalah ….
4. Pemeriksaan fisik
Tanggal …. Jam ….
Keadaan umum : lemah, letargis
a. Sistem pernafasan
Nafas cepat, saat bernafas ada retraksi dada, kadang-kadang terjadi
dipsnoe. Di saluran nafas terdapat sisa cairan / air ketuban.
b. Sistem kardiovaskuler
Denyut jantung cepat > 120 x / menit, tampak sianosis.
c. Sistem pencernaan
Kadang-kadang dijumpai obstruksi esofagus dan duodenum.

17
 5. Pemeriksaan penunjang :
a. Laboratorium
Laborat darah rutin : d.b.n.
b. Rontgen
Terlihat bercak infiltrat, gerakan kedua lapang paru kasar, diameter
antero posterior tambah dan diafragma mendatar.
B. Diagnosa Keperawatan
1. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan
perfusi ventilasi.
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan
nafas.
3. Pola makan bayi tidak efektif berhubungan dengan kegagalan neurologik.
4. Resiko kekurangan volume cairan.
C. Intervensi Keperawatan
1. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi
ventilasi
Batasan karakteristik :
- Tachicardi
- Dispnea
- Sianosis
- Nafas cuping hidung
a. Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam
diharapkan tak terjadi kerusakan pertukaran gas.
b. NOC:
- Status pernafasan
- Status tanda vital
- Outcome : kandungan O2dalam darah d.b.n.
c. NIC :
 Monitor pernafasan
Intervensi :
1) Monitor irama, frekuensi, kedalaman, usaha dalam respirasi.

18
 2) Monitor bunyi dan pola nafas
3) Menjaga kepatenan jalan nafas.
4) Memposisikan pasien dengan tepat dengan tujuan adekuatnya
ventilasi
 Manajemen asam basa
Intervnsi:
1) Monitor status hemodinamik
2) Monitor AGD
2. Bersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas
oleh mukus.
Batasan karakteristik :
- Dispnea
a. Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam
diharapkan bersihan jalan nafas efektif
b. NOC :
- Bersihan jalan nafas efektif
c. NIC :
 Manajemen jalan nafas
Intervensi
1) Buka jalan nafas
2) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi dan
mengurangi dispnea
3) Sianosis
4) Perubahan ritme dan frekuensi
5) Pernafasan
6) Gelisah
7) Trackeobronkial bersih
Indikator :
a) RR dbn
b) Suara nafas bersih
c) Tidak ada sianosis

19
 d) Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
e) Identifikasi pasien perlunya pemasangan jalan nafas buatan
f) Keluarkan sekret dengan suction
g) Monitor respirasi dan status oksigen bila memungkinkan
 Manajemen suction
Intervensi
1) Kaji kebutuhan suction oral / trakeal
2) Auskultasi bunyi nafas sebelum dan sesudah suction
3) Gunakan selang kateter suction sesuai ukuran
4) Gunakan alat-alat proteksi : sarung tangan, masker
5) Berikan O2 dengan konsentrasi 100% gunakan respirator atau
resusitator manual
6) Monitor status oksigen dan kemodinamik sebelum dan sesudah
prosedur suction
7) Catat tipe dan jumlah sekret
3. Pola makan bayi tidak efektif berhubungan dengan kegagalan neurologik
Batasan karakteristik :
- Tidak mampu dalam menghisap
a. Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatanselama … x 24 jam diharapkan
pola makan bayi efektif
b. NOC : Pola makan bayi efektif
c. NIC :
Intervensi
 Enteral tube feeding
1) Pasang NGT, OGT
2) Monitor ketepatan insersi NGT / OGT
3) Tidak mampu dalam memulai atau menunjang penghisapan
efektif
4) Cek peristaltik usus
5) Monitor terhadap muntah / distensi abdomen
6) Cek residu 4-6 jam sebelum pemberian enteral

20
  TPN ( Total Parenteral Nutrisi )
1) Pelihara tehnik steril dalam persiapan cairan
2) Cek TPN kebenaran cairan nutrisi sesuai order
3) Gunakan infus pump
4) Monitor intake – output
5) Monitor hasil GDS elektrolit, protein
6) Timbang berat badan bayi tiap hari
 Membantu menyusui bayi :
1) Monitor reflek hisap bayi
2) Ajarkan orangtua untuk menyusui
3) Ajarkan orang tua untuk memeras ASI
4) Berikan susu formula bila perlu
4. Resiko kekurangan volume cairan
Faktor Resiko :
- Ostruksi esofagus dan duodenum
a. Tujuan
Setelah dilakukan tindakan ke-perawatan selama … x 24 jam
b. NOC
- Keseimbangan cairan diharapkan tak terjadi defisit volume cairan.
c. NIC :
Intervensi
 Manajemen cairan
1) Timbang popok bila diperlukan
Indikator :
a) Tanda vital dbn
b) Turgor kulit elastis
c) Urine output ( + )
d) Pertahankan catatan in take dan output
e) Monitor status hidrasi( kelembaban membran mukosa, nadi
adekuat )
f) Monitor vital sign

21
 g) Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan ( crackes, edema,
asites )
h) Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori
harian
i) Lakukan terapi iv
j) Monitor nutrisi
 Terapi intra vena
1) Verifikasi perintah terapi intra vena
2) Pertahanan tehnik aseptik
3) Periksa jenis cairan, jumlah, tanggal kadaluarsa, karakter cairan
dan kerusakan kontainer
4) Pilih dan persiapkan pompa intra vena
5) Pasangkan kontainer dengan tube yang sesuai
6) Simpan cairan iv pada suhu ruangan
7) Identifikasi apakah pasien mendapatkan obat yang tidak cocok
dengan pengobatan yang diintruksikan
8) Berikan pengobatan iv dan monitor hasilnya
9) Monitor kecepatan iv dan area iv selama infusion
10) Monitor overload cairan dari reaksi fisik
11) Monitor kepatenan iv sebelum pemberian iv
12) Ganti canul infus set tiap 48 jam
13) Pertahankan dressing
14) Lakukan pengecekan area iv secara teratur
15) Lakukan perawatan iv secara teratur
16) Monitor tanda dan gejala flebitis
D. Implementasi Keperawatan
Merupakan tindakan-tindakan dari intervensi keperawatan yang telah
ditetapkan dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien

22
E. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi merupakan tahap akhir penilaian dari proses keperawatan
dengan menggunakan SOAP sebagai penilaian keberhasilan atau tidak
berhasilnya implementasi yang telah dilakukan serta melanjutkan dari
intervensi yang belum tercapai.

23