ASUHAN KEPERAWATAN TRAUMA KRANIOSEREBRAL PADA TN.

X
DIRUANG INSTALASI GAWAT DARURAT BLUD RSU KOTA MAJENANG
PADA TANGGAL 08 DESEMBER 2020

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Menyelesaikan

Departemen Keperawatan Gawat Darurat & Kritis
Program Profesi Ners Stikes Bina Putera Banjar

Disusun Oleh :
Meli Pratiwi, S.Kep
NIM : 4012200017

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA PUTERABANJAR

PROGRAM STUDI NERS ANGKATAN KE-15
TAHUN AKADEMIK 2019-2020

Jl. MayjenLiliKusumah-Sumanding Wetan No. 33 Kota Banjar

Tlp (0265) 741100 Fax (0265) 744043
web: www.stikesbp.ac.id
 ASUHAN KEPERAWATAN TRAUMA KRANIOSEREBRAL PADA TN.X
DIRUANG INSTALASI GAWAT DARURAT BLUD RSU KOTA MAJENANG
PADA TANGGAL 08 DESEMBER 2020

A. Pengkajian
 Biodata Pasien
Nama : Tn.X
Umur : 25 Tahun
TTL : Cilacap, 10 Maret 1995
No. Medrek :-
Agama : Islam
Golongan Darah :O
Pekerjaan : Wiraswasta
Diagnosa Medis : Trauma Kranioserebral
Tanggal Masuk RS : 08 Desember 2020
Tanggal Pengkajian : 08 Desember 2020
Alamat Lengkap : Lakbok

 Biodata Penanggung jawab

Nama : Tn.B
Umur : 35 Tahun
Agama : Islam
Hubungan dengan klien : Bapak
Pekerjaan : Tani
Alamat Lengkap : Lakbok
Primary Survey
A. Circulation
Akral dingin, Wajah Terlihat Pucat, CRT >3detik, Nadi 65x/menit, Suhu
360C, Tekanan darah 150/80 mmHg, Bradikardi.
A. Airway
- Terdapat sumbatan dan terdengar suara nafas Stridor
- Pasang OPA
B. Breathing
Pasang Ventilator
- Inspeksi : Frekuensi nafas 30x/menit, adanya retraksi dada
- Auskultasi : Terdengar suara Stridor
- Perkusi : HiperSonor
- Palpasi : Vocal fremitus tidak terkaji
B. Disabillity
GCS: 2t (E1VtM1) Coma
C. Exposure
1. Kepala : Tidak ada benjolan, kulit kepala bersih
2. Rambut : Tidak rontok dan lembab
3. Mulut : Mukosa bibir kering
4. Mata : Anisokor, Refleks pupil mengecil saat diberi rangsang cahaya
5. Leher : Tidak ada peningkatan JVP
6. Paru
- Inspeksi : Pengembangan dada simetris, tidak ada luka dan tidak ada
lesi
- Palpasi : Vokal premitus tidak terkaji
- Perkusi : Suara Vesikuler
- Auskultasi : Suara Nafas Stridor
7. Jantung
- Inspeksi : Icus cardis tidak nampak
 - Palpasi : Batas jantung jelas
- Perkusi : Suara Pekak
- Auskultasi : Tachicardia
8. Abdomen
- Inspeksi : Tak ada bekas luka
- Palpasi : Kembung, redup
- Perkusi : Tidak ada pembesaran hepar
- Auskultasi : Bising usus tidak terdengar
9. Ekstremitas : Tidak ada pembengkakan pada kedua ekstremitas atas dan
bawah
D. Foley Cateter
- Terpasang Cateter
E. Gastric Tube
- Terpasang NGT/OGT
F. Heart Monitor
- TD : 150/80 mmHg
- Nadi : 65x/menit
- Respirasi : 30x/menit
- Suhu : 360C
- Terpasang ETT
- Terpasang Ventilator

RE EVALUASI
Secondary Survey
1. Kepala : Tidak ada benjolan, kulit kepala bersih
2. Mulut : Mukosa bibir kering
3. Mata : Anisokor, Refleks pupil mengecil saat diberi rangsang cahaya
4. Telinga : Bersih tidak terdapat serumen dan tidak mengalami gangguan
pendengaran
5. Hidung : Bentuk hidung simetris, tidak terdapat polip pada hidung
6. Wajah : Wajah klien tampak simetris
7. Leher : Tidak ada Pembesaran kelanjar tyroid, tidak ada peningkatan JVP,
Tidak ada nyeri tekan.
8. Thorax
Inspeksi : Pergerakan simetris
Palpasi : Ekspansi dinding dada simetris
Perkusi : Hipersonor, tidak terdapat cairan di rongga pleura
Auskultasi : Terdapat suara stridor
9. Jantung
Inspeksi : Dada simetris, icus cardis tidak tampak
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Suara Pekak
Auskultasi : Bradikardi (Bunyi jantung lambat)
10. Abdomen : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak asites, tidak ada
luka memar, peristaltik usus 18x/menit perkusi hipertimpani
11. Genetalia : Bersih tidak ada kelainan, tidak terdapat luka ulkus, tidak
terpasang kateter
12. Ekstremitas : Terpasang infus RL 20x/menit, Tidak terdapat luka, Capilari
revil <3 detik
13. Integumen : Warna kulit sawo matang tidak ada lesi
14. Vital sign
- TD : 150/80 mmHg
- Nadi : 65x/menit
- Respirasi : 30x/menit
- Suhu : 360C
15. Anamnesis
Keluhan : Penurunan Kesadaran Post KLL
Makanan : Mengkonsumsi makanan yang cukup serat, Protein sesuai
kebutuhan.
 Alergi : Tn.X Tidak memiliki riwayat alergi
Kejadian : Tn.X usia 25 tahun datang diantar petugas kepolisian ke IGD
rumah sakit jam 14.00 WIB pada tanggal 08 Desember 2020. Klien
korban KLL, Klien langsung dilakukan pengkajian dengan hasil
pengkajian yang didapatkan: Terdapat cidera dikepala akibat
benturan, terjadi penurunan kesadaran (letargi), tekanan darah
150/80 mmHg, sianosi, hipoksia, bradicardia, terdapat tanda battle
disekitar telinga
Riwayat Penykit dahulu : Tidak ada
Pemeriksaan penunjang :
1. CT-Scan & MRI : terdapat tanda kontras
2. Angiografi serebral : menunjukkan kelainan sirkulasi serebral
3. GDA : abnormal
G. Masalah Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d Obtruksi jalan nafas
2. Ketidakefektifan pola nafas b/d gangguan neurologis
3. Ketidakefektian perfusi jaringan serebral b/d trauma
 H. Perencanaan
No Diagnosa Tujuan Rencana Tindakan
1 Ketidakefektifan bersihan Setelah dilakukan tindakan selama 2x12
1. Monitor status pernafasan dan oksigenisasi
jalan nafas b/d Obtruksi jam status pernafasan klien tidak
2. Buka jalan nafas dengan teknik chin lift atau jaw
jalan nafas terganggu dengan kriteria hasil: thrust
3. Identifikasi kebutuhan aktual/ potensial untuk
1. Tidak ada suara nafas tambahan memasukkan alat membuka jalan nafas
2. Frekuensi pernafasan normal 4. Masukkan alat nasopharingeal airway (NPA) atau
oropharingeal airway (OPA)
5. Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi
6. Lakukan penyedotan melalui endotrakea dan
nasotrakea
7. Kelola nebulizer ultrasonik
8. Posisikan untuk meringankan sesak napas
9. Auskultasi suara nafas, catat area yang
ventilasinya menurun atau tidak ada dan adnaya
suara tambahan
10. Edukasi keluarga klien tentang keadaan klien.
11. Kolaborasi dengan timdokter dala pemberian obat

2 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan selama 2x12jam

pola
nafas b/d gangguan status pernafasan klien tidak terganggu
1. Monitor status pernafasan dan oksigenisasi
 neurologis dengan kriteria hasil:
1. Tidak ada suara nafas tambahan
2. Frekuensi pernafasan normal
2. Buka jalan nafas dengan teknik chin lift atau jaw
thrust
3. Identifikasi kebutuhan aktual/ potensial untuk
memasukkan alat membuka jalan nafas
4. Masukkan alat nasopharingeal airway (NPA) atau
oropharingeal airway (OPA)
5. Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi
6. Lakukan penyedotan melalui endotrakea dan
nasotrakea
7. Kelola nebulizer ultrasonik
8. Posisikan untuk meringankan sesak napas
9. Auskultasi suara nafas, catat area yang
ventilasinya menurun atau tidak ada dan adnaya
suara tambahan
10. Edukasi keluarga klien tentang keadaan klien.
11. Kolaborasi dengan timdokter dala pemberian obat

3 Ketidakefektian perfusi
Setelah dilakukan tindakan selama 1. Monitor status neorologis
jaringan serebral b/d
2x12jam perfusi jaringan serebral klien 2. Monitor intake dan ouput
trauma tidak ada masalah dengan kriteria 3. Moniotr tekanan aliran darah ke otak
hasil: 4. Monitor tingkat CO2 dan pertahankan
1. Tekanan intra cranial normal dalam parameter yang ditentukan
 2. Kesadaran normal 5. Periksa klien terkait adanya tanda kaku
3. Ukuran dan reaksi pupil normal kuduk
4. Tekanan darah normal 6. Sesuaikan kepala tempat tidur untuk
mengoptimalkan perfusi jaringan
serebral
7. Berikan informasi kepada keluarga/
orang penting lainnya
8. Beritahudokteruntukpeningkatan TIK
yang tidak bereaksi sesuai peraturan
perawatan.
9. Kolaborasi dengan tim dokter dalam
pemberian obat

I. Implementasi

No Diagnosa Hari/Tgl Implementasi Evaluasi

1 Ketidakefektifan Selasa, 1. Memonitor status pernafasan dan S: -
bersihan jalan 08-12- oksigenisasi O:
nafas b/d Obtruksi 2020 2. Memposisikan klien untuk memaksimalkan - Tidak sadarkan diri
jalan nafas ventilasi (Pemasangan oksigen,
3. Melakukan penyedotan (suction) melalui tindakan suction,
Endotrakea pemasangan alat
 4. Memposisikan untuk meringankan sesak monitor)
napas A: Ketidak efektifan jalan
5. Mengauskultasi suara nafas, catat area yang nafas belum teratasi
ventilasinya menurun atau tidak ada dan P: Intervensi dilanjutkan
adanya suara tambahan
6. Mengedukasi keluarga klien tentang keadaan
klien.
7. Berkolaborasi dengan timdokter dalam
pemberian obat

2 Ketidakefektifan Selasa, 1. Memonitor status pernafasan danS: -

pola nafas b/d 08-12- Oksigenisasi O:
gangguan 2020 2. Memposisikan klien untuk memaksimalkan - Meninggal
neurologis ventilasi - GCS: -
3. Mengauskultasi suara nafas, catat area yang A: Ketidak efektifan pola
ventilasinya menurun atau tidak ada dan nafas belum teratasi
adanya suara tambahan P: Intervensi dihentikan
4. Mengedukasi keluarga klien tentang keadaan (Klien meninginggal)
klien.
5. Berkolaborasi dengan tim dokter dalam
pemberian obat
3 Ketidakefektian Selasa, 1. Memonitor status neorologis S: -
perfusi jaringan 08-12- 2. Menyesuaikan kepala tempat tidur untuk
O:
serebral b/d 2020 mengoptimalkan perfusi jaringan serebral - Klien Plus
trauma 3. Memberikan informasi kepada keluarga/ - Kesadaran: -
orang penting lainnya keadaan klien A: Ketidak efektifan perfusi
4. Kolaborasi dengan tim dokter dalam jaringan serebral belum
pemberian obat teratasi
P: Intervensi dihentikan
(Klien meninggal).