ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

PADA NY.X DENGAN GANGGUAN KEDARURATAN

SISTEM PERKEMIHAN : GAGAL GINJAL AKUT

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Menyelesaikan

Departemen Keperawatan Gawat Darurat

Program Profesi Ners Stikes Bina Putera Banjar

Disusun Oleh :

Anisa Ulfah, S.Kep

NIM : 4012200014

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA PUTERABANJAR

PROGRAM STUDI NERS ANGKATAN KE-15
TAHUN AKADEMIK 2019-2020

Jl. MayjenLiliKusumah-Sumanding Wetan No. 33 Kota Banjar

Tlp (0265) 741100 Fax (0265) 744043
web: www.stikesbp.ac.id
ASUHAN KEPERAWATAN KASUS KERACUNAN MAKANAN (JAMUR)

A.    PENGKAJIAN

1.      Biodata Pasien

Nama : Ny.X

Umur : 65 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

No medrek : 0903055

Agama : Islam

Golongan darah :A

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Diagnosa medis : Keracunan makanan

Tanggal masuk RS : Senin, 30 November 2020 Pukul 17.00 WIB

Tanggal pengkajian : Senin, 30 November 2020 Pukul 17.00 WIB

Alamat : Desa Majenang Kecamatan Majenang

2. Biodata Penanggung Jawab

Nama : Tn. A

Umur : 46 tahun

Agama : Islam

Hub dengan klien : Suami

Pekerjaan : Petani

Alamat : Desa Majenang Kecamatan Majenang

3. Primary Survey

a. Circulation (Control Pendarahan)

TD : 160/70 mmHg (kuat dan regular), Nadi : 80 x/menit, CRT : <2 dtk

sianosis.

b. Airway (Jalan Nafas)

Terdapat sumbatan pada jalan nafas oleh sputum/lendir. RR : 28 x/ menit,

cepat dan dangkal

c. Breathing (Control Ventilasi)

Inspeksi : frekuensi napas 28 x/menit cepat dan dangkal, tidak terdapat

jejas di area dada, pergerakan dinding dada simetris

Auskultasi : tidak terdapat suara nafas tambahan, bunyi nafas vesikuler

Perkusi : paru terdengar sonor

Palpasi : dinding dada simetris pada saat inspirasi dan ekspirasi, tidak ada

massa dan krepitasi, terdapat nyeri pada bagian dada dan

punggung.

d. Disabillity

Reaksi pupil kiri/kanan (+) terhadap cahaya, besar pupil kanan 2 kiri 2, tingkat

kesadaran somnolen, GCS 10 : E2V4M4

e. Exposure (Kaji seluruh anggota tubuh)

 Kepala : tidak terdapat benjolan, tidak terdapat lesi

 Rambut : berwarna dan terdapat uban

 Mulut : bibir pucat

 Leher : tidak ada peningkatan JVP

  Paru : pergerakan dinding dada simetris, tidak tampak lesi, tidak terdapat

jejas, tidak terdapat nyeri tekan, bunyi paru sonor, tidak terdapat suara napas

tambahan, terdapat nyeri tekan di dada dan punggung

 Jantung : terdapat gangguan irama jantung

 Abdomen : tidak terdapat lesi atau jejas, bising usus 18 xmenit, suara

terdengar timpani, terdapat nyeri tekan diperut.

 Ekstremitas : terdapat pembengkakan pada tungkai dan bagian sendi,

terdapat tremor dibagian tangan

f. Folley Kateter : tidak terpasang DC

g. Gastric Tube : tidak terpasang NGT

h. Heart Monitor

Tekanan darah : 160/70 mmHg

Nadi : 80 x/ menit

RR : 28 x/menit

Suhu : 380C

RE EVALUASI

4. Secondary Survey

a. Pemeriksaan head to toe

1) Kepala : mesosephal, klien berambut lurus dan panjang, dan tidak rontok

2) Mata : besar pupil kanan kiri 2 dan reaksi pupil keduanya (+) terhadap

cahaya kunjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, mata cekung.

 3) Telinga : bersih tidak terdapat serumen dan tidak mengalami gangguan

pendengaran

4) Hidung : Bentuk hidungnya simetris, tidak terdapat polip pada hidung,

napas bau tidak sedap.

5) Wajah : wajah klientampak simetris.

6) Mulut : tampak hipersekrasi kelenjar ludah, mukosa mulut basah, bibir

basah.

7) Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid

8) Dada : Simetris, tidak ada kelainan bentuk, RR 28 x/menit, cepat dan

dangkal, HR 55x/menit, suara jantung s1 dan s2 tunggal terdapat nyeri

tekan pada bagian dada dan punggung.

9) Abdomen : terdapat nyeri tekan pada abdomen, tidak asites, tidak ada luka

memar, peristaltik usus 18x/mnit, perkusi hipertimpani.

10) Ekstremitas : Tidak terdapat luka, capilari revil <2 akral dingin, terdapat

pembengkakan pada tungkai dan sendi

11) Genetalia : Bersih tidak ada kelainan, Tidak terdapat luka/ulkus, tidak

terpasang kateter.

b. Anamnesa

 Keluhan : Klien mengalami penurunan kesadaran yaitu somnolen GCS 10

E2V4M4

 Obat :

 Infus RL 20x/menit

 Dexametahson 3x1,injeksi ampul (iv)

 Citicolin 3x1 ampul,injeksi (iv)

 Vit k 3x1 ampul,injeksi(iv)

 Keterolac 3x1 ampul, injeksi(iv)

 Makanan : Mengkonsumsi makanan yang cukup serat, Protein sesuai

kebutuhan.

 Alergi : klien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan, minuman,

obat-obatan dan cuaca.

c. Kejadian : keluarga klien membawa klien ke ruang IGD dan mengatakan

klien mengeluh merasa lelah, Sesak napas, Nyeri dada (sensasi tertekan),

Napas berbau tidak sedap, Muncul ruam, rasa gatal di kulit, Nafsu makan

menurun, Mual dan muntah, Demam 38C, Sakit di perut dan punggung,

Nyeri dan ada pembengkakan pada sendi, Tremor di tangan.

d. Pemeriksaan Penunjang

Tes darah

Tes urine

USG

e. Pemeriksaan Laboratorium

Hasil tes urin diperoleh Kreatinin Serum atau LFG 3.0 kali nilai dasar, atau

> 75% penurunan LFG, atau kreatinin > 4.0 mg/dL dengan peningkatan akut

0.5 mg/dL. Keluaran urine : < 0.3 mL/kgBB/jam selama 24 jam, atau anuria

selama 12 jam.

f. Radiologi : pemeriksaan EKG (sinus bradikardia)

B.     ANALISA DATA

N
DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
O
1. DS : Ketidakefektifan Pola Keletihan dan Nyeri

1. Klien mengatakan Sesak napas Nafas

DO :

1.Klien tampak lelah,

2. Gangguan irama jantung

2.RR 28x/m
2. DS : Nyeri akut Agens cidera

1. Klien mengeluh nyeri dada biologis

P : nyeri ketika duduk (peningkatan

Q : nyeri sensasi tertekan tekanan

R : nyeri di dada darah)

S : skala nyeri 6

T : nyeri hilang timbul

DO :

1. TTV: TD 160/70 mmHg, RR 28x/m, S

38 ºC
3. DS : Kelebihan Volume Cairan Penurunan Haluran

1. Klien mengatakan Jumlah dan Urine, Diet Berlebih,

frekuensi urine berkurang. dan Retensi Cairan

2. Klien merasakan nyeri dibagian serta Natrium

perut dan punggung

 DO :

1.bengkak pada tungkai dan sendi

2. tremor ditangan

3. muncul ruam dan rasa gatal di kulit

4. TTV: TD 160/70 mmHg, RR 28x/m, S

38 ºC

5. Hasil tes urin diperoleh Kreatinin

Serum atau LFG 3.0 kali nilai dasar, atau
> 75% penurunan LFG, atau kreatinin >
4.0 mg/dL dengan peningkatan akut 0.5
mg/dL. Keluaran urine : < 0.3
mL/kgBB/jam selama 24 jam, atau
anuria selama 12 jam.
4. DS : Nutrisi Kurang dari Anoreksi, Mual

1. Klien mengatakan mual dan Kebutuhan Tubuh Muntah.

muntah, nafsu makan (↓), nafas

bau tidak sedap.

DO :

1. TTV : TD 160/70 mmHg, RR 28x/m,

S 38 ºC

C.     DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan Pola Nafas b.d keletihan dan nyeri

2. Nyeri Akut b.d Agens cidera biologis (peningkatan tekanan darah)

3. Kelebihan volume cairan b.d Penurunan Haluran Urine, Diet Berlebih, dan Retensi

cairan serta Natrium.

4. Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh b.d Anoreksi, Mual Muntah

 D.    Perencanaan

No Diagnosa Tujuan Intervensi

Ketidakefektifan Pola Nafas
1. Setelah dilakukan tindakan 1.observasi pola nafas
b.d keletihan dan nyeri
keperawatan selama 1x24 jam, 2.berikan posisi semi fowler

diharapkan klien menunjukkan : 3.ajarkan relaksasi nafas

1.irama nafas reguler 4.auskultasi suara nafas,

2.suara nafas bersih adanya suara nafas tambahan

3.TTV dalam rentang normal 5.monitoring vital sign

4.dapat bernafas dengan lega 6. Awasi frekuensi dan iramaja

5.tidak ada suara nafas abnormal 7.kolaborasi dalam pemberian

O2

2. Nyeri Akut b.d Agens cidera Setelah dilakukan tindakan 1.kaji nyeri PQRST

biologis (peningkatan tekanan keperawatan selama 1x24 jam, 2.monitoring vital sign

darah) diharapkan klien menunjukkan : 3.menciptakan lingkungan

1.nyeri yang dirasakan klien nyaman

berkurang / hilang 4.mengajarkan mengotrol n

2.klien melaporkan nyeri telah teknik relaksasi otot p

berkurang 5.kolaborasi dengan dokter

 3.klien tampak nyaman dan rileks pemberian obat analgetic

Kelebihan volume cairan b.d

Penurunan Haluran Urine,

3. Setelah dilakukan tindakan 1.Monitoring status caira
Diet Berlebih, dan Retensi
keperawatan selama 1x24 jam, harian, turgor kulit dan
Cairan serta Natrium. diharapkan klien menunjukkan : edema, distensi vena leher, da

1. pembengkakan berkurang 2.Pencatatan volume intak

2.turgor kulit normal/baik output, dan kumulatif keseim

3.produksi urine > 600 cc/hari cairan

4.keseimbangan antara input dan 3. Mengidentifikasi sumber

output obat,makan an, dll, dan reak

5.BB stabil (tidak kelebihan cairan) biasa terjadi

6.mukosa bibir lembab 4. Monitor respon alergi sela

jam

5. Ajarkan/ diskusikan

klien/keluraga untuk meng

alergen

6. hitung balance cairan

7. batasi masukan cairan

8.tingkatkan dan dorong oral h

 Nutrisi Kurang dari Setelah dilakukan tindakan 1.observasi k/u klien
4.
keperawatan selama 1x24 jam,
Kebutuhan Tubuh b.d 2.awasi ko
diharapkan klien menunjukkan :
Anoreksi, Mual Muntah makanan/minuman dan
1.tidak ada tanda-tanda malnutrisi
kalori/hari
2.nafsu makan meningkat
3.kaji adanya mual m
3.tidak ada keluhan anoreksia,
4.anjurkan cemilan tinggi
mual muntah
rendah protein rendah n
4.porsi makan meningkat 5.jelaskan pembatasan die
hubungannya dengan penyak
6.nafas tidak bau
ginjal

6.tingkatkan oral hygiene

E.     Implementasi

No Diagnosa Implementasi
1. Ketidakefektifan Pola Nafas b.d keletihan 1. Melakukan pengkajian dan S :

dan nyeri Observasi pada klien. Monitoring Kli

vital sign ; TD 140/80 mmHg, RR be

24x/m, HR 76x/m, S 36,7ºC O

2. Memberikan posisi semi ke

fowler. tam

3. Awasi frekuensi dan iramajantung. ve

4. Memberikan injeksi cefriaxon 20ml tam

dan ketorolax 1ml tam

5. Melakukan auskultasi suara nafas : mm

sonor (+), ronchi & whezing (-) 36

6. Mengajarkan relaksasi nafas dalam A:

dan relaksasi otot progresif, P

7. Mempertahankan O2 3Lpm nasal int

kanul

Nyeri akut (b.d agens cidera biologis

2. 1. Melakukan pengkajian nyeri S :
(peningkatan tekanan darah)
PQRST dan observasi k/u Kli

2. Monitoring vital sign ; TD 140/80 da

mmHg, RR 24x/m, HR 76x/m, S O

36,7ºC. ke

3. Mengajarkan mengontrol nyeri ; su

teknik relaksasi otot progresif ny

4. Menciptakan lingkungan yang 24

nyaman A:
 5. Monitoring tekanan darah P:

setelah diberikan terapi otot

progresif ; TD 140/80 mmHg

Kelebihan volume cairan b.d Penurunan 1. Mengobservasi pada klien dan
3. S:
Haluran Urine, dan Retensi Cairan serta Mengkaji status cairan ; BB 88 kg,
Kli
Natrium. edema pada tungkai bawah, kulit
ruam & tampak gatal, ureum mu

242mg/dL, creatinin 14,6mg/dL mu

2. Monitoring vital sign ; TD 140/80 O
mmHg, RR 24x/m, HR 76x/m, S
ke
37ºC
be
3. Mengidentifikasi sumber alergi :
obat,makan an, dll, dan reaksi se

yang biasa terjadi da

4. Monitor respon alergi selama 24 be
jam
RR
5. Ajarkan/ diskusikan dgn
ur
klien/keluraga untuk menghindari
13
alergen
6. Menganjurkan membatasi ou
masukan cairan 1.1
7. Mencatat intake dan output ; A:
Intake 1.124cc output 337,5cc
P
8. Menghitung balance cairan ; +
2,3
746,5cc
 Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh b.d 1. Mengobservasi keadaan umum
4. S:
Anoreksi, Mual Muntah klien ; klien tampak Lelah
Kli
Monitoring vital sign ; TD 140/80
mmHg, RR 24x/m, HR 80x/m, S mu

37,6ºC ma
2. Mengkaji adanya mual muntah ; me
anoreksia (+), mual (+), muntah (-)
O:
3. Menganjurkan makan sedikit tapi
ke
sering ; tinggi kalori rendah protein
rendah natrium lem

4. Mengawasi makanan / minuman 24

klien 9,0
5. Kolaborasi dengan ahli gizi
15
6. Menjelaskan pembatasan diet dan
A:
hubunganya dengan penyakit gagal
P
ginjal dan peningkatan urea dan
kadar kreatinin 1,2

Evaluasi

Evaluasi Paraf
1. Anisa Ulfah.,
S:
S.Kep
Klien mengatakan sesak nafas berkurang
O:
kesadaran composmentis, klien tampak nyaman,
suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas
tambahan TD 140/80 mmHg, RR 24x/m, HR
76x/m, S 36,7ºC, NRM 2Lpm
A: Masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan dan lanjutkan intervensi No; 1, 2,
 3, 6,7

2. Anisa Ulfah.,
S:
S.Kep
Klien mengatakan nyeri dada berkurang
O:
kesadaran composmentis, klien sudah tampak
nyaman, skala nyeri 3, TD 140/80 mmHg, RR
24x/m, HR 76x/m, S 36,7ºC
A: Masalah teratasi Sebagian
P : Lanjutkan intervensi ; 1,2,3,4,5
3. S: Anisa Ulfah.,
Klien mengatakan nyeri dadaberkurang S.Kep
O:
kesadaran composmentis, klien sudah tampak
nyaman, skala nyeri 3, TD 140/80 mmHg, RR
24x/m, HR 76x/m, S 36,7ºC
A: Masalah teratasi Sebagian
P : Lanjutkan intervensi ; 1,2,3
S:
Klien mengatakan BAK sudah mulai banyak, nyeri
di perut mulai berkurang.
O:
kesadaran composmentis, bengkak pada tungkai
dan sendi mulai berkurang, ruam dan rasa gatal
mulai berkurang.. TD 140/80 mmHg, RR 24x/m,
HR 76x/m, S 36º7C, ureum 208 mg/dL, creatinin
13,3 mg/dL, intake 1.450 cc output 332,5 cc,
balance cairan 1.117,5 cc
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi ; 2,3,4,5,6
4. Anisa Ulfah.,
S:
S.Kep
Klien mengatakan mual muntah mulai berkurang,
makan habis ½ porsi , klien merasa napasnya lebih
segar.
O:
kesadaran composmentis, k/u lemas, , TD 140/80
mmHg, RR 24x/m, HR 76x/m, S 36,7ºC, Hb 9,0
g/dl, HCT 29%, BB 88kg, TB 150cm, IWL 19,5
kg/m2
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi ; 1,2,3,4,5,6