LAPORAN PENDAHULUAN

“PADA PASIEN NY.W DENGAN PRETERM PREMATURE RUPTURE OF

THE MEMBRANE (PPROM)”
Di Ruang 8 Rumah Sakit Dr. Saiful Anwar Malang

Oleh :
Kiki Dwi Lestari
NIM. 1930023

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KEPANJEN
2020
 LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan pada PPROM di Ruang 8 Rumah Sakit dr. Saiful Anwar
Malang yang dilakukan Oleh :

Nama : Kiki Dwi Lestari

NIM : 1930023

Prodi : Pendidikan Profesi Ners Program Profesi STIKes Kepanjen

Malang

Sebagai salah satu syarat dalam pemenuhan tugas praktik Profesi Ners Keperawatan
Maternitas, yang dilaksanakan pada tanggal 17 Februari 2020 – 22 Februari 2020,
yang telah disetujui dan disahkan pada :

Hari :

Tanggal :

Malang, 22 Februari 2020

Mengetahui,

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

(.............................................) (.............................................)
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Ketuban pecah dini (Premature Rupture of Membrane/PROM) terjadi pada
pasien yang melampaui usia kehamilan 37 minggu yang ditandai dengan
pecahnya ketuban sebelum masuk masa awal persalinan. Sedangkan, ketuban
pecah sebelum waktu atau preterm premature rupture of membrane (PPROM)
yaitu pecahnya membran korioamniotik pada usia kehamilan kurang dari 37
minggu. 1 PPROM hanya terjadi pada 2% kehamilan, tetapi dapat menyebabkan
40% kelahiran preterm yang berefek pada morbiditas dan mortalitas neonatus.
Penyebab tersering kematian neonatus yang berhubungan dengan PPROM
adalah prematuritas, sepsis, dan hipoplasia pulmoner.
Etiologi terjadinya PPROM belum jelas, tetapi terdapat berbagai faktor
yang dapat menyebabkan PPROM, seperti sosial ekonomi rendah, perokok,
infeksi langsung pada selaput ketuban maupun asenden dari vagina atau serviks,
riwayat persalinan preterm, perdarahan pervaginam, fisiologi abnormal selaput
ketuban, hygiene buruk, inkompetensi serviks akibat persalinan dan tindakan
kuretase, serviks kurang dari 39mm, pH vagina diatas 4,5, overdistensi uterus
akibat trauma seperti pasca senggama dan pemeriksaan dalam, polihidramnion,
gemelli, serta defisiensi gizi dari tembaga atau asam askorbat.
Beberapa studi menunjukkan patogenesis PPROM berkaitan dengan
peningkatan apoptosis komponen selular membran dan peningkatan tingkat
protease spesifik dalam membran dan cairan amnionik. 6 Kekuatan tahanan
membran banyak diperoleh dari matriks ekstraselular dalam amnion. Amnionik
kolagen interstisial, terutama tipe I dan III, diproduksi dalam sel mesenchymal
dan merupakan komponen struktural yang paling penting untuk kekuatan
membran korioamniotik.
Dalam kehamilan dengan PPROM, menunjukkan tingkat kematian sel
amnion yang lebih tinggi dari pada amnion pada masa aterm. 10 Penanda
apoptosis dengan PPROM juga menunjukkan level yang meningkat
dibandingkan dengan membran aterm. Dalam penelitian in vitro menunjukkan
apoptosis mungkin diatur oleh IL-1b endotoksin bakteri dan TNF-α.
Secara keseluruhan, pengamatan ini menunjukkan banyak kasus PPROM
disebabkan aktivasi degradasi kolagen, perubahan dalam perakitan kolagen, dan
kematian sel mengarah ke amnion yang melemah. 8-10Selain itu, berkurangnya
asam askorbik sebagai komponen kolagen dan defisiensi tembaga terutama pada
ibu hamil yang merokok mengakibatkan pertumbuhan struktur ketuban yang
abnormal.
PPROM dapat ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dengan
vaginal toucher dan inspekulo, serta pemeriksaan penunjang berupa ferning test,
laboratorium, dan USG.11-14 Manajemen tatalaksana pada PPROM yaitu
mengkonfirmasi cairan ketuban, USG untuk memastikan usia kehamilan dan
jumlah cairan amnion, konfirmasi ada tidaknya infeksi, serta terapi
konservatifdengan pemberian uterorelaksan untuk menunda proses persalinan,
pemberian antibiotik sebagai profilaksis, dan kortikosteroid untuk pematangan
paru janin.
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.2 Definisi

Ketuban Pecah Dini (KPD) adalah pecahnya ketuban sebelum waktunya

melahirkan / sebelum inpartu, pada pembukaan <4 cm (fase laten). Hal ini dapat
terjadi pada akhir kehamilan maupun jauh sebelum waktunya
kelahiran (Nugroho, 2010). Menurut Manuaba (2012), Ketuban Pecah Dini
(KDP) yaitu pecahnya ketuban sebelum ada tanda-tanda inpartu, dan setelah
ditunggu selama satu jam belum juga mulai ada tanda tanda inpartu. Achmad
(2012) menambahkan, ketuban pecah dini (KDP) atau ketuban pecah premature
(KPP) adalah keluarnya cairan dari jalan lahir/vagina sebelum proses kelahiran,
termasuk diantaranya adalah PPROM.
Preterm Premature Rupture of the Membrane (PPROM) adalah pecahnya
selaput ketuban sebelum onset persalinan pada pasien yang umur kehamilannya
< 37 minggu (Achmad, 2012). PPROM adalah rusaknya/pecahnya kantung
ketuban (amnion sacs) sebelum awal persalinan, biasanya <37 minggu (The
American College of Obstetricians and Gynecologist/ACOG, 2018).
Berdasarkan pengertian di atas, dapat disimpulkan bahwa PPROM
merupakan kondisi yang termasuk didalam jenis ketuban pecah dini. PPROM
sendiri diartikan sebagai pecahnya/rusaknya selaput atau kantung ketuban
(amnion sacs) pada pasien dengan umur kehamilan <37 minggu tanpa adanya
tanda-tanda melahirkan/inpartu dan setelah ditunggu selama satu jam belum juga
mulai ada tanda tanda inpartu.

2.3 Etiologi
Penyebab KPD maasih belum diketahui dan tidak dapat ditentukan secara
pasti. Beberapa laporan menyebutkan faktor-faktor yang berhubungna erat
dengan KPD, namun faktor-faktor mana yang lebih berperan sulit diketahui.
Kemungkinan yang menjadi faktor predisposisinya adalah:
a. Infeksi.
b. Merokok selama kehamilan.
 c. Penggunaan obat-obatan terlarang selama kehamilan.
d. Riwayat KPD atau kelahiran sebelumnya.
e. Polohidramnion (cairan ketuban berlebih).
f. Kehamilan kembar.
g. Setelah mengalami episode perdarahan kapan saja selama kehamilan.
h. Prosedur invasif.
i. Malnutrisi.
j. Kelainan letak janin (sungsang).
k. Servik yang inkompetensia, kanalis servikalis yang selalu terbuka oleh karena
kelainan pada servik uteri (akibat persalinan, curetage).
l. Trauma.
m. Keadaan sosial ekonomi rendah.
n. Malnutrisi.
o. Usia, untuk reproduksi optimal bagi seorang ibu adalah antara umur 20-35
tahun, usia yang kurang atau lebih akan mempengaruhi sistem reproduksi,
karena organ-organ reproduksinya bisa jadi belum matang atau berkurang
kemampuannya dan keelastisannya dalam menerima kehamilan (Beckman,
2010; Manuaba,2012; DeCherney, 2013 & Cunningham, 2014).

2.4 Klasifikasi
Ketuban pecah dini terbagi dalam beberapa jenis, antara lain:
1. Premature Rupture of the Membrane (PROM), yaitu pecahnya selaput
ketuban sebelum onset persalinan pada pasien yang umur kehamilannya ≥ 37
minggu, kurang lebih satu jam sebelum persalinan dimulai.
2. Preterm Premature Rupture of the Membrane (PPROM), yaitu pecahnya
selaput ketuban sebelum onset persalinan pada pasien yang umur
kehamilannya < 37 minggu.
3. Prolonged Premature Rupture of the Membrane, yaitu pecahnya selaput
ketuban ≥ 18 jam dan belum terjadi onset persalina atau setelahnya timbul
persalinan.
 4. Midtrimester PPROM atau pre-viable PPROM adalah pecahnya selaput
ketuban pada usia kehamilan <24 mingu. Pada usia kehamilan ini janin tidak
dapat bertahan hidup di luar rahim ibu (Beckman, 2010; Cunningham, 2014).

2.5 Manifestasi Klinis

Tanda dan gejala terjadinya PPROM antara lain:
1. Tanda yang terjadi adalah keluarnya cairan ketuban merembes melalui
vagina
2. Aroma air ketuban berbau amis dan tidak seperti bau amoniak, mungkin
cairan tersebut masih merembes atau menetes, dengan ciri pucat dan
bergaris warna darah.
3. Cairan ini tidak akan berhenti atau kering karena terus diproduksi sampai
kelahiran. Tetapi bila Anda duduk atau berdiri, kepala janin yang sudah
terletak di bawah biasanya “menganjal” atau “menyumbat” kebocoran
untuk sementara.
4. Demam, bercak vagina yang banyak, nyeri perut, denyut jantung janin
bertambah cepat merupakan tanda-tanda infeksi yang terjadi (Manuaba,
2012).

2.6 Patofisiologi
Infeksi dan inflamasi dapat menyebabkan ketuban pecah dini dengan
menginduksi kontraksi uterus dan atau kelemahan fokal kulit ketuban. Banyak
mikroorganisme servikovaginal, menghasilkan fosfolipid C yang dapat
meningkatkan konsentrasi secara local asam arakidonat, dan lebih lanjut
menyebabkan pelepasan PGE2 dan PGF2 alfa dan selanjutnya menyebabkan
kontraksi miometrium. Pada infeksi juga dihasilkan produk sekresi akibat
aktivitas monosit/makrofag, yaitu sitokrin, interleukin 1, factor nekrosis tumor
dan interleukin 6. Platelet activating factor yang diproduksi oleh paru-paru
janin dan ginjal janinyang ditemukan dalam cairan amnion, secara sinergis juga
mengaktifasi pembentukan sitokin. Endotoksin yang masuk kedalam cairan
amnion juga akan merangsang sel-sel disidua untuk memproduksi sitokin dan
kemudian prostaglandin yang menyebabkan dimulainya persalinan. Selain itu,
proses infeksi dan inflamasi juga menyebabkan kelemahan kulit ketuban dan
meningkatkan resiko ketuban pecah dini. Melemahnya kulit ketuban juga
disebabkan karena kematian sel, gangguan pembentukkan kolagen dan
kerusakan kolagen (Cunningham, 2014).
2.7 Pemeriksaan Penunjang
Beberapa pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk mendiagnosa PPROM,
antara lain:
1. Pemeriksaan Laboratorium
a. Cairan yang keluar dari vagina perlu diperiksa : warna, kosentrasi, bau
dan pH-nya. Cairan yang keluar dari vagina ini ada kemungkinan air
ketuban, urine atau secret vagina. Secret vagina ibu hamil pH: 4-5,
dengan kertas nitrazin tidak berubah warna, tetap kuning. Tes lakmus (tes
Nitrazin) jika kertas lakmus merah berubah menjadi biru menunjukan
adanya air ketuban (alklis), pH air ketuban 7-7,5, darah dan infeksi
vagina dapat menghasilkan tes positif yang palsu.
b. Fern test (Ujii Pakis): Kapas steril digunakan untuk mengumpulkan
cairan dari vagina dan ditempatkana pada slide mikroskop. Setelah
pengeringan, cairan ketuban akan membentuk pola kristalisasi yang
disebut arborisasi yang menyerupai daun tanaman pakis bila dilihat di
bawah mikroskop.
c. Blood test, untuk mengetahui adanya infeksi
2. Pemeriksaan untrasonografi (USG), pemeriksaan ini dimaksudkan untuk
melihat jumlah cairan ketuban dalam kavum uteri. Pada kasusn KDP terlihat
jumlah cairan ketuban yang sedikit. Namun sering terjadi kesalahan pada
penderita olighidramnion.
3. Pooling test, yaitu dengan melihat ada tidaknya kumpulan cairan amniotik
(ketuban) pada bagian belakangg vagina (fornix vagina) (Manuaba, 2012;
DeCherney, 2013; dan Cunningham et al, 2014).

2.8 Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada PPROM antara lain:
1. Mudah terjadinya infeksi baik pada ibu maupun janin.
2. Partus prematur.
3. Gawat janin dan kematian perinatal.
4. Prolaps tali pusat akibat oligohidramnion parah.
5. Lepasnya plasenta.
 6. Organ-organ bayi tidak terbentuk sempurna (Kayem & Maillard, 2010;
dan MayoClinic, 2018).

2.9 Penatalaksanaan
Penanganan ketuban pecah dini menurut Sarwono (2010), meliputi:
a. Konservatif
1. Pengelolaan konserpatif dilakukan bila tidak ada penyulit (baik pada ibu
maupun pada janin) dan harus di rawat dirumah sakit.
2. Berikan antibiotika (ampicilin 4 x 500 mg atau eritromicin bila tidak
tahan ampicilin) dan metronidazol 2 x 500 mg selama 7 hari.
3. Jika umur kehamilan <32-34 minggu, dirawat selama air ketuban masih
keluar, atau sampai air ketuban tidak keluar lagi.
4. Jika usia kehamilan 32-27 minggu, belum in partu, tidak ada infeksi, tes
buss negativ beri deksametason, observasi tanda-tanda infeksi, dan
kesejahteraan janin, terminasi pada kehamilan 37 minggu.
5. Jika usia kehamilan 32-37 minggu, sudah inpartu, tidak ada infeksi,
berikan tokolitik (salbutamol), deksametason, dan induksi sesudah 24
jam.
6. Jika usia kehamilan 32-37 minggu, ada infeksi, beri antibiotik dan
lakukan induksi.
7. Nilai tanda-tanda infeksi (suhu, leukosit, tanda-tanda infeksi intra uterin).
8. Pada usia kehamilan 32-34 minggu berikan steroid, untuk memicu
kematangan paru janin, dan kalau memungkinkan periksa kadar lesitin
dan spingomielin tiap minggu. Dosis betametason 12 mg sehari dosis
tunggal selama 2 hari, deksametason IM 5 mg setiap 6 jam sebanyak 4
kali.
b. Aktif
1. Kehamilan >37 minggu, induksi dengan oksitosin, bila gagal seksio
sesarea. Dapat pula diberikan misoprostol 50 mg intravaginal tiap 6 jam
maksimal 4 kali.
2. Bila ada tanda-tanda infeksi berikan antibiotika dosis tinggi. Dan
persalinan diakhiri. Bila skor pelvik < 5, lakukan pematangan servik,
 kemudian induksi. Jika tidak berhasil, akhiri persalinan dengan seksio
sesarea
3. Bila skor pelvik > 5, induksi persalinan, partus pervaginam.
2.10 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
1) Identitas ibu
Preterm Premature Rupture of the Membrane (PPROM) adalah
pecahnya selaput ketuban sebelum onset persalinan pada pasien yang
umur kehamilannya < 37 minggu. Angka kejadian PPROM yang
dilaporkan di Cina berkisar 2,7%-7% dalam setahun, dan di Amerika
sekitar 5%-15% per tahunnya. Sedangkan di Indonesia sendiri setiap
tahunnya diperkirakan 5-10% mengalami ketuban pecah dini dari
semua kelahiran (KPD) dan 34% diantaranya terjadi pada kehamilan
preterm (Iswanti, 2017).
2) Keluhan Utama
Ibu datang dengan keluhan keluar cairan dari vagina/jalan lahir.
3) Riwayat kesehatan sekarang
Ibu datang dengan pecahnya ketuban sebelum usia kehamilan <37
minggu dengan atau tanpa komplikasi & tidak ada tanda-tanda inpartu
4) Riwayat kesehatan dahulu
a. Adanya trauma sebelumnya akibat efek pemeriksaan amnion.
b. Pemeriksaan pelvis dan hubungan seksual.
c. Infeksi vagiana /serviks oleh kuman sterptokokus.
d. Selaput amnion yang lemah/tipis.
e. Posisi fetus tidak normal.
f. Kelainan pada otot serviks atau genital seperti panjang serviks yang
pendek.
g. Multiparitas dan peningkatan usia ibu serta defisiensi nutrisi.
h. Pernah mengalami KPD atau kelahiran premature.
5) Pemeriksaan fisik
1. Kepala, leher dan ketiak
a. Mata simetris, sklera tidak ikterik, konjunctiva dapat ditemukan
anemis atau tidak
b. Hidung tidak ada pembengkakan, tidak ada hipersekresi mukosa
 c. Mulut :gigi tidak karies ,mukosa mulut lembab dan warna mukosa
tidak pucat.
d. Leher dan ketiak: tidak ada peningkatan/pembengkakkan JVP,
KGB dan tiroid.
2. Dada / Toraks
a. Inspeksi: dada simetris, bersih, payudara simetris, putting
payudara menonjol ke luar, areola berwarna kecoklatan, tidak ada
retraksi dinding dada, frekuensi pernapasan normal atau dapat
meningkat.
b. Palpasi: payudara tidak ada pembengkakan, tidak teraba massa.
c. Auskultasi:terdengar Bj 1 dan II di IC kiri/kanan,Bunyi napas
normal vesikuler
3. Abdomen
a. Inspeksi: bekas operasi ada atau tidak, striae dan linea
kemungkinan ditemui
b. Palpasi: TFU, kontraksi uterus ada/tidak, posisi kandung kemih
penuh/tidak, pemeriksaan leopold I-IV
c. Auskultasi: DJJ ada
4. Genitalia
a. Inspeksi: kebersihan ada/tidaknya tanda-tanda REEDA (Red,
Edema, discharge, approxiamately), ditemui pengeluaran air
ketuban (lihat: jumlah, warna, bau) jika keruh dan berbau
menyengat/busuk kemungkinan terdapat infeksi.
b. Palpasi : pembukaan serviks (0-4)
5. Ekstremitas: edema pada ekstremitas bawah kemungkinan besar
ditemui, varises tidak.
2. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut b/d Agens Cedera Biologis/Fisk
2. Kerusakan Integritas Jaringan b/d Prosedur Pembedahan
3. Ansietas b/d Ancaman Pada Status Terkini
4. Kurang Pengetahuan b/d Kurang Informasi
5. Risiko Infeksi dengan faktor risiko Pecah Ketuban Dini.
6. Risiko Infeksi Area Pembedahan dengan faktor risiko Tipe Prosedur
Bedah
7. Risiko Perdarahan dengan faktor risiko Komplikasi Pascapartum

3. Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa
NO NOC NIC
Keperawatan
Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
keperawatan selama 3x24
jam, Tingkat Nyeri 1. Lakukan
terkontrol dengan kriteria: pengkajian nyeri
NO Indikator Skala secara
komprehensif.
Nyeri yang 2. Observasi adanya
1 5
dilaporkan petunjuk nonverbal
Ekspresi ketidaknyamanan
2 nyeri 5 3. Gali faktor-faktor
wajah yang dapat
3 Iritabilitas 5 menurunkan atau
4 Mengernyit 5 memperberat
Frekuensi nyeri.
Nyeri Akut b/d 5 5
nafas 4. Berikan informasi
1 Agens Cedera Denyut mengeni nyeri,
Fisik 6 jantung 5 seperti penyebab
radial nyeri.
Tekanan 5. Kurangi atau
7 5
darah eliminasi faktor-
Keterangan Skala: faktor yang dapat
1= Deviasi berat dari mencetuskan nyeri
kisaran normal 6. Ajarkan teknik.
2= deviasi cukup berat dari non-farmakologi
kisaran normal untuk mengurangi
3= deviasi sedang dari nyeri (seperti,
kisaran normal teknik nafas
4= deviasi ringan dari dalam).
kisaran normal 7. Berikan penurun
5= tidak ada deviasi dari nyeri/analgesik.
 kisaran normal

Setelah dilakukan tindakan Perwatan luka

keperawatan selama 3x24
jam, Penyembuhan Luka: 1. Lakukan
Primer adekuat dengan pengkajian luka
kriteria: 2. Berikan perawatan
NO Indikator Skala insisi pada luka,
yang diperlukan
1 Kondisi kulit 5 3. Ganti balutan
Kondisi tepi sesuai dengan
2 5
luka jumlah eksudat
Eritema di dan drainase
3 kulit 5 4. Dokumentasi
sekitarnya lokasi luka,
Lebam di ukuran dan
4 kulit 5 tampilan.
Risiko Infeksi sekitarnya
Area Periwound Kontrol Infeksi
5 5
edema
Pembedahan Bau luka
6 5 5. Ajarkan pasien
2 dengan faktor busuk dan keluarga
Drainase mengenai tanda
risiko Tipe 7 5
purulen dan gejala infeksi
Prosedur Bedah Drainase dan kapan harus
8 5
serosa melaporkannya
Drainase pada tenaga
9 5
sanguinis kesehatan
Drainase 6. Berikan terapi
10
serosanguinis antibiotik yang
Keterangan Skala: sesuai
1= Deviasi berat dari
kisaran normal
2= deviasi cukup berat dari
kisaran normal
3= deviasi sedang dari
kisaran normal
4= deviasi ringan dari
kisaran normal
5= tidak ada deviasi dari
kisaran normal
Setelah dilakukan tindakan Perawatan
Risiko keperawatan selama 1x24 Postpartum
Perdarahan jam, Status Maternal:
3 Pospartum adekuat dengan 1. Monitor tanda-
dengan faktor kriteria: tanda vital
risiko Komplikasi NO Indikator Skala 2. Monitor lokia
(warna, jumlh,
1 Kenyamanan 5
 Pascapartum Tekanan bau, dan adanya
2 5
darah gumpalan)
Denyut nadi 3. Pantau lokasi
3 5 fundus, tinggi,
radial
Tinggi dan tonus uteri
4 5 4. Pantau luka
fundus uteri
5 Jumlah lokie 5 operasi dan
6 Warna lokia 5 jaringan
Eliminasi sekitarnya
7 5 5. Anjurkan pasien
kemih
Eliminasi untuk mulai
8 bergerak (seperti
usus
Asupan berjalan-jalan)
9 makan dan sejak awal dan
cairan lakukan secara
Aktivitas rutin, bantu pasien
10 jika diperlukan
fisik
Keterangan Skala: 6. Monitor kandung
1= Deviasi berat dari kemih (intake dan
kisaran normal output)
2= deviasi cukup berat dari 7. Monitor status
kisaran normal pencernaan
3= deviasi sedang dari (misal, tanggal
kisaran normal dan waktu bab,
4= deviasi ringan dari adanya flatus)
kisaran normal 8. Berikan oksitosin
5= tidak ada deviasi dari IV atau IM, sesuai
kisaran normal protokol atau
order
9. Berikan obat-
obatan sesuai
order
(Herdman & Kamitsuru, 2017; Bulechek et al, 2013; dan Moorhead et al,
2013)
 DAFTAR PUSTAKA

Achmad. F. (2012). Asuhan Kebidanan Patologis. Jakarta: Salemba medika.

American College of Obstetricians and Gynecologist. (2018). ACOG Practice

Bulletin No. 188: Prelabor Rupture of Membranes. Obstetrics &
Gynecology, 131(1):e1–e14. DOI: 10.1097/AOG.0000000000002455

Beckmann, C. (2010). Obstetrics and Gynecology, 6e. Baltimore, MD: Lippincott

Williams & Wilkins.

Cunningham, F (2014). Williams Obstetrics. New York: McGraw-Hill Education.

DeCherney, Alan (2013). Current Diagnosis & Treatment: Obstetrics &

Gynecology. New York: McGraw-Hill Medical

Iswanti, T. (2017). Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Kejadian Ketuban

Pecah Dini Pada Ibu Bersalin. Indonesian Midwifery Journal, 24-34.

Kayem, G, & Maillard, F. (2010). Preterm premature rupture of membranes:

active or wait-and-see management?. Gynécologie Obstétrique & Fertilité,
28(1): 75-76. doi: 10.1016/j.gyobfe.2009.11.012.

Manuaba, I. B. G., Manuaba, I. A., & Manuaba, I. B. G. F. (2012). Pengantar

Kuliah Obstetri. Jakarta: Buku Kedoktera EGC

MayoClinic. (2018). Preterm Labor. Retrieved from

https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/preterm-labor/symptoms-
causes/syc-20376842

Nugroho, T. (2012). OBSGYN OBSTETRI dan GINEKOLOG kebidanan dan

keperawatan. Yogyakarta: Nuha Medika.

Nugroho, T. (2010). Obstetric Untuk Mahasiswa Kebidanan.Yogjakarta: Nuha

Medika.

Sarwono. (2010). Obsteri Dan Ginekologi Panduan Praktik. Jakarta: EGC