ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PENGKAJIAN

A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : M. QOIMMUSAFI (L) / P
Umur : 10 BLN
Agama : ISLAM
Suku : JAWA
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Status Perkawinan :-
Alamat : GEDONGMULYO 1/3 LASEM REMBANG
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : SAENUDIN
Umur : 30 TH
Agama : ISLAM
Suku : JAWA
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : SWASTA
Hubungan dengan klien : AYAH
Alamat : IDEM
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Keluhan utama : demam
b. Riwayat kesehatan sekarang : demam sejak hari senin, 17 april ’17, batuk +, muntah +, BAB cair 4X,
BAK +
c. Riwayat kesehatan masa lalu : pasien lahir prematur (7bln) SC indikasi PEB (pre eclamsia berat), BBL
1000gr di Kariadi SMG
d. Riwayat kesehatan keluarga :
e. Riwayat alergi : tidak ada riwayat alergi
C. PENGKAJIAN PRIMER (kegawatan :ABCD)
A : jalan nafas tdk ada masalah
B : pola nafas tdk ada masalah
C : oxigenisasi ada masalah (anemia Hb)
D:
D. PENGKAJIAN SEKUNDER (pemeriksaan fisik, pengkajian pola fungsional dan px. Diagnostik)
Px. Fisik : KU lemah, Kesadaran CM, Nadi 110x/m, RR 30x/m, suhu 38,3°C, BB 4,9Kg, TB , Kepala
mesocepal, dada simetris , abdomen soepel, bising usus +, genitalia DBN, tangan oedema - -, kulit akral
hangat kering pucat, CRT (capilary refile time) < 2 detik, kaki ADP (arteri dorsal pedis) ++
 Laboratorium :
Hb 3,5 gr/dl
Lekosit 7,49 rb/mm³
Eritrosit 2.01 jt/ mm³
HT 11,4 %
Trombocyt 225 rb/ mm³
MCV 56,7 mikro mm³ (BAGIAN DARI ERYTROCYT)
MCH 17,4 pg (
MCHC 30,7 g/dl
RDW 24,1 %
MPV 0 mikro m³
LIMFOSIT % 44,3 %
MONOSIT % 5,2 %
EOSINOFIL % 0,1 %
BASOFIL % 0,3 %
NEUTROFIL SEGMEN % 50,1 %
GOL. DARAH RH B/positif
E. ANALISA DATA
No Hari / Tgl Data Problem Etiologi
1 Rabu, 20-4- Subjektif : - Perubahan perfusi perubahan
17 j.18.25 jaringan komponen seluler
Objektif : ku lemah, cm, membran yg diperlukan utk
mukosa tampak pucat, lemas, mengirim O2 atau
konjungtiva anemis, Hb 3,5 gr/dl, nutrien ke sel

2 Subjektif : - Nutrisi kurang dari ketidakmampuan

kebutuhan utk mencerna
Objektif : BB 4,9 kg, kulit keriput, tidak makan atau
mau makan +, muntah +, BAB cair 4x, absorsi nutrisi yg
diperlukan

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan GADAR disusun berdasarkan prioritas

1. Perubahan perfusi jaringan b/d perubahan komponen seluler yg diperlukan utk mengirim O2 atau
nutrien ke sel
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan b/d ketidakmampuan utk mencerna makan atau absorsi nutrisi yg
diperlukan
G. NCP
RENCANA
Tgl. Ttd
Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional
Jam Nama
kriteria hasil
Rabu, 1. Perubahan Perfusi Awasi TTV, memberikan
20-4-17 perfusi jaringan jaringan kaji warna informasi ttg denyut
j.18.25 b/d perubahan adekuat dg KH kulit atau perfusi jaringan dan
komponen : - tanda vital membran membantu
seluler yg N, membran mukosa dasar menentukan
diperlukan utk mukosa kulit . intervensi
merah, akral selanjutnya.
mengirim O2
hangat Atur posisi Meningkatkan
atau nutrien ke
lebih tinggi ekspansi paru dan
sel memaksimalkan
oksigenasi
Obsrvasi Dispnea
pernafasan menunjukkan gejala
gagal jantung ringan
Kolaborasi Meningkatka jlh sel
pemberian pembawa O2,
transfusi memperbaiki
defisiensi,
menurunkan resiko
tinggi pendarahan
2. Nutrisi kurang Kebutuhan Kaji riwayat Mengidentifikasi
dari kebutuhan nutrisi dpt nutrisi tmsk defisiensi makanan
b/d terpenuhi dgn makan yg
ketidakmampuan KH : disukai
utk mencerna menunjukkan Observasi dan Mengawasi masukan
makan atau peningkatan catat masukan kalori / kualitas
absorsi nutrisi yg BB, nafsu makanan klien kekurangan makanan
diperlukan makan Timbang BB Mengawasi
meningkat, tiap hari penurunan BB atau
pasien tidak efektivitas intervensi
mual muntah Makanan Menurunkan
sedikit tapi kelemahan dan
sering meningkatkan
masukan mencegah
disiensi gaster
Pantau Meningkatkan
pemeriksaan efektitivitas program
Hb, albumin pengobatan tmsk
protein dan diet nutrisi yg
zat besi serum diberikan

H. TINDAKAN KEPERAWATAN :
No
Hari / Tgl Jam Implementasi Respon Paraf
Dx
1. Disesuaikan dgn intervensi S
O
A
 P
2. Disesuaikan dgn intervensi S
O
A
P

I. EVALUASI SUMATIF
No
Hari / Tgl Jam Evaluasi Paraf
Dx
1 S-

O : membran mukosa masih tampak pucat,

A masalah belum teratasi

P lanjutkan rencana tindakan keperawatan

2
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DENGAN EPILEPSI

PENGKAJIAN

J. IDENTITAS
3. Identitas Klien
Nama : An. H R L /( P)
Umur : 11 BLN
Agama : ISLAM
Suku : JAWA
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Status Perkawinan :-
Alamat : Ds. MOJOKERTO 8 / 2 KRAGAN Rembang
4. Identitas Penanggung Jawab
Nama : TN. AS
Umur : 45 TH
Agama : ISLAM
Suku : JAWA
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : SWASTA
Hubungan dengan klien : AYAH
Alamat : Ds. MOJOKERTO 8 / 2 KRAGAN Rembang
K. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Keluhan utama : Kejang
b. Riwayat kesehatan sekarang : Kejang lebih dari 5 menit
c. Riwayat kesehatan masa lalu : Pasien pernah kejang pada waktu umur 1 bln.
d. Riwayat kesehatan keluarga : Dari riwayat keluarga tidak ada yang sakit kejang
e. Riwayat alergi : tidak ada riwayat alergi
L. PENGKAJIAN PRIMER (kegawatan :ABCD)
A : Jalan nafas tidak ada masalah
B : pola nafas tdk ada masalah
C : oxigenisasi ada masalah ( bila kejang )
D : tidak ada masalah
M. PENGKAJIAN SEKUNDER (pemeriksaan fisik, pengkajian pola fungsional dan px. Diagnostik)
Px. Fisik : KU lemah, Kesadaran CM, Nadi 110x/m, RR 25x/m, suhu 36,5°C, BB 9 Kg, Kepala mesocepal,
dada simetris , abdomen soepel, bising usus +, genitalia DBN, tangan oedema - -, kulit akral panas, CRT
(capilary refile time) < 2 detik, kaki ADP (arteri dorsal pedis) ++, kaku kuduk negatif, SpO2 90 %
 Laboratorium :
Hb 10 gr/dl
Lekosit 6,9 rb/mm³
Eritrosit 4 jt/ mm³
HT 29 %
Trombocyt 262 rb/ mm³
MCV 71 mikro mm³ (BAGIAN DARI ERYTROCYT)
MCH 24,5 pg
MCHC 34,2 g/dl
RDW 18 %
MPV 11,1 mikro m³
LIMFOSIT % 60,3 %
MONOSIT % 7,1 %
EOSINOFIL % 0,3 %
BASOFIL % 0,1 %
NEUTROFIL SEGMEN % 31 %
GOL. DARAH RH O/positif
N. ANALISA DATA
No Hari / Tgl Data Problem Etiologi
1 Rabu, 18-4- Subjektif : - Resiko cedera Kerusakan kognitif
17 j.16.30 otak selama kejang
Objektif : ku lemah, cm, kejang
2 Rabu, 18-4- Subjektif : menangis Nyeri Perubahan
17 j.16.30 metabolisme
Objektif : wajah meringis

O. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan GADAR disusun berdasarkan prioritas

1. Resiko cedera otak b/d Kerusakan kognitif selama kejang

2. Nyeri b/d Perubahan metabolisme
P. NCP
RENCANA
Tgl. Ttd
Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional
Jam Nama
kriteria hasil
Rabu, 1. Resiko cedera Setelah - Awasi TTV, - untuk
20-4-17 otak b/d diberikan - kaji mengetahui
j.18.25 Kerusakan askep selama karakteristik seberapa besar
kognitif selama 3 x 24 jam kejang . tingkat kejang yg
kejang dapat - segera dialami pasien
mengurangi letakkan shg pemberian
resiko cedera sendok intervensi
pada pasien dimulut berjalan dgn
pasien, baik
diantara - benda tajam
rahang pasien dapat melukai
- kolaborasi fisik pasien
dlm - dengan
pemberian meletakkan
obat anti sendok diantara
kejang rahang resiko
pasien menggigit
lidahnya tdk
terjadi
- obat anti kejang
dpt mengurangi
derajat kejang yg
dialami pasien
2. Nyeri b/d Setelah - Kaji nyeri - Menggunakan
Perubahan diberikan dengan media gambar
metabolisme askep selama menggunakan pengkajian nyeri
1 x 24 jam tehnik kaji - Memberikan
nyeri klien PQRST lingkungan yg
berkurang - Berikan posisi nyaman bagi
dgn KH : yg nyaman pasien
Klien secara sesuai - Utk memberikan
nonferbal kebutuhan obat efek
menunjukkan - Kolaborasi maksimal utk
penurunan pemberian relaksasi otot
rasa nyeri, obat
klien tdk analgesik
menangis,
wajah tampak
ceria

Q. TINDAKAN KEPERAWATAN :
No
Hari / Tgl Jam Implementasi Respon Paraf
Dx
1. Disesuaikan dgn intervensi S
O
A
P
 2. Disesuaikan dgn intervensi S
O
A
P

R. EVALUASI SUMATIF
No
Hari / Tgl Jam Evaluasi Paraf
Dx
1 S-

O : pasien kejang

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan rencana tindakan keperawatan

2 S : menangis

O : pasien tampak meringis

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan rencana tindakan keperawatan