RENCANA KEGIATAN MINGGUAN DAN LAPORAN PENDAHULUAN BESERTA ASUHAN KEPERAWATAN SEPSIS NEONATAL

Untuk Memenuhi Tugas Profesi Departemen Pediatric Di Ruang Perinatologi RS. dr. Saiful Anwar Malang

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA 2012 LEMBAR PENGESAHAN

RENCANA KEGIATAN MINGGUAN DAN

LAPORAN PENDAHULUAN BESERTA ASUHAN KEPERAWATAN SEPSIS NEONATAL DI RUANG HCU RSSA MALANG

Oleh:

Malang, 15 Juli 2013

Mengetahui, Preseptor Klinik

LAPORAN PENDAHULUAN SEPSIS NEONATORUM

A. DEFINISI Sepsis neonatorum adalah infeksi bakteri pada aliran darah bayi selama empat minggu pertama kehidupan.(Bobak, 2005)

Sepsis adalah sindrom yang dikarakteristikan oleh tanda-tanda klinis dan gejalagejala infeksi yang parah yang dapat berkembang ke arah septisemia dan syok septik. (Doenges, Marylyn E. 2000, hal 871). B. ETIOLOGI a. Semua infeksi pada neonatus dianggap oportunisitik dan setiap bakteri mampu menyebabkan sepsis. b. Mikroorganisme berupa bakteri, jamur, virus atau riketsia. Penyebab paling sering dari sepsis : Escherichia Coli dan Streptococcus grup B (dengan angka kesakitan sekitar 50 70 %. Diikuti dengan malaria, sifilis, dan toksoplasma. Streptococcus grup A, dan streptococcus viridans, patogen lainnya gonokokus, candida alibicans, virus herpes simpleks (tipe II) dan organisme listeria, rubella, sitomegalo, koksaki, hepatitis, influenza, parotitis. c. Pertolongan persalinan yang tidak higiene, partus lama, partus dengan tindakan. d. Kelahiran kurang bulan, BBLR, cacat bawaan Faktor- factor yang mempengaruhi kemungkinan infeksi secara umum berasal dari tiga kelompok, yaitu : 1. Faktor Maternal a. Status sosial-ekonomi terjadinya ibu, ras, dan latar belakang. yang Mempengaruhi tidak diketahui

kecenderungan

infeksi

dengan

alasan

sepenuhnya. Ibu yang berstatus sosio- ekonomi rendah mungkin nutrisinya buruk dan tempat tinggalnya padat dan tidak higienis. Bayi kulit hitam lebih banyak mengalami infeksi dari pada bayi berkulit putih. b. Status paritas (wanita multipara atau gravida lebih dari 3) dan umur ibu (kurang dari 20 tahun atua lebih dari 30 tahun c. Kurangnya perawatan prenatal. d. Ketuban pecah dini (KPD) e. Prosedur selama persalinan. 2. Faktor Neonatatal a. Prematurius ( berat badan bayi kurang dari 1500 gram), merupakan faktor resiko utama untuk sepsis neonatal. Umumnya imunitas bayi kurang bulan lebih rendah dari pada bayi cukup bulan. Transpor imunuglobulin melalui plasenta terutama terjadi pada paruh terakhir trimester ketiga. Setelah lahir, konsentrasi imunoglobulin serum terus menurun, menyebabkan hipigamaglobulinemia berat. Imaturitas kulit juga melemahkan pertahanan kulit. b. Defisiensi imun. Neonatus bisa mengalami kekurangan IgG spesifik, khususnya terhadap streptokokus atau Haemophilus influenza. IgG dan IgA tidak melewati

plasenta dan hampir tidak terdeteksi dalam darah tali pusat. Dengan adanya hal tersebut, aktifitas lintasan komplemen terlambat, dan C3 serta faktor B tidak diproduksi sebagai respon terhadap lipopolisakarida. Kombinasi antara defisiensi imun dan penurunan antibodi total dan spesifik, bersama dengan penurunan fibronektin, menyebabkan sebagian besar penurunan aktivitas opsonisasi. c. Laki-laki dan kehamilan kembar. Insidens sepsis pada bayi laki- laki empat kali lebih besar dari pada bayi perempuan. 3. Faktor diluar ibu dan neonatal a. Penggunaan kateter vena/ arteri maupun kateter nutrisi parenteral merupakan tempat masuk bagi mikroorganisme pada kulit yang luka. Bayi juga mungkin terinfeksi akibat alat yang terkontaminasi. b. Paparan terhadap obat-obat tertentu, seperti steroid, bis menimbulkan resiko pada neonatus yang melebihi resiko penggunaan antibiotik spektrum luas, sehingga menyebabkan kolonisasi spektrum luas, sehingga menyebabkan resisten berlipat ganda. c. Kadang- kadang di ruang perawatan terhadap epidemi penyebaran mikroorganisme yang berasal dari petugas ( infeksi nosokomial), paling sering akibat kontak tangan. d. Pada bayi yang minum ASI, spesies Lactbacillus dan E.colli ditemukan dalam tinjanya, sedangkan bayi yang minum susu formula hanya didominasi oleh E.colli. C. KLASIFIKASI SEPSIS : 1. Sepsis dini terjadi 7 hari pertama kehidupan. Karakteristik : sumber organisme pada saluran genital ibu dan atau cairan amnion, biasanya fulminan dengan angka mortalitas tinggi. 2. Sepsis lanjutan/nosokomial yaitu terjadi setelah minggu pertama kehidupan dan didapat dari lingkungan pasca lahir. Karakteristik : Didapat dari kontak langsung atau tak langsung dengan organisme yang ditemukan dari lingkungan tempat perawatan bayi, sering mengalami komplikasi.

D. PATOFISIOLOGI Mikroorganisme atau kuman penyebab infeksi dapat mencapai neonatus melalui beberapa cara yaitu : a. Pada masa antenatal atau sebelum lahir pada masa antenatal kuman dari ibu setelah melewati plasenta dan umbilicus masuk kedalam tubuh bayi melalui sirkulasi

darah janin. Kuman penyebab infeksi adalah kuman yang dapat menembus plasenta, antara lain virus rubella, herpes, sitomegalo, koksaki, hepatitis, influenza, parotitis. Bakteri yang dapat melalui jalur ini antara lain malaria, sifilis dan toksoplasma. b. Pada masa intranatal atau saat persalinan infeksi saat persalinan terjadi karena kuman yang ada pada vagina dan serviks naik mencapai kiroin dan amnion akibatnya, terjadi amnionitis dan korionitis, selanjutnya kuman melalui umbilkus masuk ke tubuh bayi. Cara lain, yaitu saat persalinan, cairan amnion yang sudah terinfeksi dapat terinhalasi oleh bayi dan masuk ke traktus digestivus dan traktus respiratorius, kemudian menyebabkan infeksi pada lokasi tersebut. Selain melalui cara tersebut diatas infeksi pada janin dapat terjadi melalui kulit bayi atau port de entre lain saat bayi melewati jalan lahir yang terkontaminasi oleh kuman (mis. Herpes genitalis, candida albican dan gonorrea). c. Infeksi pascanatal atau sesudah persalinan. Infeksi yang terjadi sesudah kelahiran umumnya terjadi akibat infeksi nosokomial dari lingkungan diluar rahim (mis, melalui alat-alat; pengisap lendir, selang endotrakea, infus, selang nasagastrik, botol minuman atau dot). Perawat atau profesi lain yang ikut menangani bayi dapat menyebabkan terjadinya infeksi nasokomial.

Pohon Masalah
Faktor yang dapat diubah - Sterilisasi lingkungan - Paparan bakteri Faktor yang tidak dapat diubah - BBL malnutrisi - BBLR < 1500 gr - Prematur - Gangguan sistem imun

- Zat patogen (bakteri, virus, jamur)

Rangsangan endotoksin /eksotoksin Sistem imunologi Hipertermi

Aktivasi makrofag

Pengeluaran mediator Kerusakan endotel Arteri dan arteriola dilatasi Kegagalan menahan cairan intravena Terjadi perpindahan cairan dari intravaskuler

Aktivasi komplemen dan neutrofil

Defisit volume cairan

Cairan masuk ke paruparu

Alveoli kolaps

Hipoksia pada jantung

Gagal Jantung

Pertukaran O2 dan CO2 terganggu

Aliran darah sistemik terganggu

Distress napas

Resiko Syok Gangguan pada multipel organ

Pola napas tidak efektif

E. MANIFESTASI KLINIS

Sepsis

a. Umum : hipertermi kemudian hipotermi, tampak tidak sehat, malas minum b. Saluran cerna : distensi abdomen, anoreksia, muntah, diare, hepatomegali c. Saluran napas : apnea, dispnea, takipnea, napas cuping hidung, merintih, sianosis. d. Sistem kardiovaskuler : sianosis,hipotensi,takikardi,bradikardia. e. Sistem saraf pusat :tremor, kejang,penurunan kesadaran

f.

Hematologi : ikterus,splenomegali, pucat, petekie, pendarahan.

(Kapita selekta kedokteran Jilid II,Mansjoer Arief 2008) F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK a. Pemeriksaan darah rutin (hb,leuko,trombosit,CT,BT,LED,SGOT,SGPT) b. Kultur darah dapat menunjukkan organisme penyebab. c. Analisis kultur urine dan cairan sebrospinal (CSS) dengan lumbal fungsi dapat mendeteksi organisme. d. DPL menunjukan peningkatan hitung sel darah putih (SDP) dengan peningkatan neutrofil immatur yang menyatakan adanya infeksi. e. Laju endah darah, dan protein reaktif-c (CRP) akan meningkat menandakan adanya inflamasi. G. KOMPLIKASI Meningitis Hipoglikemia, asidosis metabolik Koagulopati, gagal ginjal, disfungsi miokard, perdarahan intrakranial ikterus/kernikterus

H. PROGNOSIS Angka kematian pada sepsis neonatal berkisar antara 10 40 %. Angka tersebut berbeda-beda tergantung pada cara dan waktu awitan penyakit, agen atiologik, derajat prematuritas bayi, adanya dan keparahan penyakit lain yang menyertai dan keadaan ruang bayi atau unit perawatan. Angka kematian pada bayi prematur yang kecil adalah 2 kali lebih besar.

I.

PENATALAKSANAAN MEDIS 1. Suportif Lakukan monitoring cairan elektrolit dan glukosa Berikan koreksi jika terjadi hipovolemia, hipokalsemia dan hipoglikemia Atasi syok, hipoksia, dan asidosis metabolic. Awasi adanya hiperbilirubinemia Pertimbangkan nurtisi parenteral bila pasien tidak dapat menerima nutrisi

enteral. 2. Kausatif

Antibiotic diberikan sebelum kuman penyebab diketahui. Biasanya digunakan golongan Penicilin seperti Ampicillin ditambah Aminoglikosida seperti Gentamicin. Pada sepsis nasokomial, antibiotic diberikan dengan mempertimbangkan flora di ruang perawatan, namun sebagai terapi inisial biasanya diberikan vankomisin dan aminoglikosida atau sefalosforin generasi ketiga. Setelah didaapt hasil biakan dan uji sistematis diberikan antibiotic yang sesuai. Tetapi dilakukan selama 10-14 hari, bila terjadi Meningitis, antibiotic diberikan selama 14-21 hari dengan dosis sesuai untuk Meningitis.

J. PENCEGAHAN

Pada masa Antenatal Perawatan antenatal meliputi pemeriksaan kesehatan ibu secara berkala, imunisasi, pengobatan terhadap penyakit infeksi yang diderita ibu, asupan gizi yang memadai, penanganan segera terhadap keadaan yang dapat menurunkan kesehatan ibu dan janin. Rujuk ke pusat kesehatan bila diperlukan.

Pada masa Persalinan Perawatan ibu selama persalinan dilakukan secara aseptik.

Pada masa pasca Persalinan Rawat gabung bila bayi normal, pemberian ASI secepatnya, jaga lingkungan dan peralatan tetap bersih, perawatan luka umbilikus secara steril.

ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN Biodata Identitas orang tua

Riwayat Kesehatan 1. Riwayat Penyakit Sekarang Cara lahir, apgar score, jam lahir, kesadaran 2. Riwayat Prenatal Lama kehamilan, penyakit yang menyertai kehamilan 3. Riwayat Persalinan Cara persalinan, trauma persalinan

Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum 2. Kepala Adakah trauma persalinan, adanya caput, cepat hematan, tanda ponsep 3. Mata Apakah ada Katarak congenital, blenorhoe, ikterik pada sclera, konjungtiva perdarahan dan anemis. 4. Sistem Gastrointestinal Apakah palatum keras dan lunak, apakah bayi menolak untuk disusui, muntah, distensi abdomen, stomatitis, kapan BAB pertama kali. 5. Sistem Pernapasan Apakah ada kesulitan pernapasan, takipnea, bradipneo, teratur/tidak, bunyi napas 6. Tali Pusat Periksa apakah ada pendarahan, tanda infeksi, keadaan dan jumlah pembuluh darah (2 arteri dan 1 vena) 7. Sistem Genitourinaria Apakah terdapat hipospadia, epispadia, testis, BAK pertama kali 8. Ekstremitas Apakah ada cacat bawaan, kelainan bentuk, jumlah, bengkak, posisi/postur, normal/abnormal. 9. Muskuloskletal Tonus otot, kekuatan otot, apakah kaku, apakah lemah, simetris/asimetris 10. Kulit Apakah ada pustule, abrasi, ruam dan ptekie. Pemeriksaan Spesifik Kesadaran Vital sign Antropometri

11. 12.

Apgar Score Frekuensi kardiovaskuler Apakah ada takikardi, bradikardi, normal

13.

Sistem Neurologis Refleks moro Refleks menghisap Refleks menjejak : tidak ada, asimetris/hiperaktif : kuat, lemah : baik, buruk

Koordinasi refleks menghisap dan menelan

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN a. Ketidakefektifan pola nafas jaringan b. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan vasodilatasi pemb darah c. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan dehidrasi d. Resiko tinggi septik syok berhubungan dengan imaturitas system imun e. Hipertermi berhubungan dengan peningkatan tingkat metabolisme penyakit b/d terganggunya suplay oksigen kedalam

C. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN 1. Ketidakefektifan pola nafas b/d terganggunya suplay oksigen berkurang Tujuan umum : Jaringan mendapat suplay oksigen yang optimal Reduksi suplay oksigen tertangani Pertukaran darah arteri dan vena tanpa hambatan

Tujuan khusus : Setelah dilakukan intervensi keperawatan kebutuhan oksigen terpenuhi Kriteria hasil : - Pasien tidak sesak - Pernafasan 30-60x/menit - tidak tampak cianosis

Intervensi Mandiri Pertahankan jalan nafas

Rasional

Membuat obstruksi

jalan

nafas

tetap

tanpa

10

Pantau nafas

frekuensi

dan

kedalaman

jalan Pernapasan cepat dan dangkal terjadi karena hipoksemia, stress dan sirkulasi endotoksin

Auskultasi bunyi nafas, perhatikan krekels, Kesulitan bernafas dan munculnya bunyi mengi adventisius merupakan indikator dari kongesti pulmona/ edema intersisial Catat adanya sianosis Menunjukkna adequate oksigen sistemik tidak

Selidiki perubahan pada sensorium

Fungsi serebral sangat sensitif terhadap penurunan oksigenisasi Mengurangi ventilasi ketidakseimbangan

Sering ubah posisi

Kolaborasi Berikan suplemen oksigen sesuai indikasi Penurunan oksigen yang tidak dapat kondisi bayi baru lahir dihentikan meningkatkan keadaan hipoksia, mengakibatkan asidosis metabolik 2. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan vasodilatasi pembuluh darah Tujuan Umum : Tujuan Khusus Setelah dilakukan intervensi keperawatan perfusi jaringan terpenuhi Kriteria Hasil : Tanda-tanda vital dalam batas normal Nadi perifer kuat dan reguler Kulit hangat dan kering Akral hangat Rasional catat Hipotensi akan berkembang bersamaan dengan mikroorganisme menyerang aliran adrah Bila terjadi takhikardi mengacu pada stimulasi sekunder sistem saraf simpatis untuk menekan respons dan untuk menggantikan kerusakan pada hipertensi Mencegah terjadinya syok Jaringan mendapat suplay darah yang normal/tidak terhambat Mencegah terjadi iskhemik dan nekrotik jaringan

Intervensi Mandiri Pantau tekanan darah, perkembangan hipotensi

Pantau frekuensi dan irama jantung

11

Perhatikan kualitas/kekuatan dari denyut Bila nadi menjadi lambat harus perifer diwaspadai adanya penurunan curah jantung dan vasokontriksi perifer jika terjadi syok Kaji frekuensi pernafasan,kedalaman,dan Peningkatan pernafasan terjadi sebagai kualitas.perhatikan dispnoe berat responsterhadap efek-efek langsung dari endotoksin pada pusat pernafasan di dalam otak Kaji kulit terhadap perubahan warna,suhu Mekanisme kompensasi dari vasodilatasi dan kelembaban mengakibatkan kulit hangat, merah muda, kering adalah karakteristik dari hiperfusi pada fase hiperdinamik dari syok sepsis dini Auskultasi bising usus Penurunan aliran darah pada mesenterium menurunkan peristaltik dan dapat menimbulkan illeus paralitik

Kolaborasi Berikan cairan parenteral

Untuk mempertahankan jaringan,cairan dibutuhkan mendukung volume sirkulasi

perfusi untuk

Pantau GDA

pemeriksaan

laboratorium,mis Perkembangan asidosis respiratorik/metabolik merefleksikan kehilangan mekanisme kompensasi Memaksimalkan O2 yang tersedia untuk masukan seluler

Berikan suplay O2 tambahan

3. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler. Tujuan Umum : Mencegah terjadi dehidrasi Mencegah terjadi syok hipovolemi Mencegah gagal ginjal

Tujuan khusus : Setelah dilakukan intervensi keperawatan volume cairan dapat dipertahankan secara adekuat Kriteria Hasil : Jumlah urine normal 0.5cc-1cc/kg BB Tidak ada tanda-tanda dehidrasi :Turgor kulit elastis,membran mukosa

lembab,tidak ada rasa haus yang berlebihan Tekanan darah ,nadi 100-120x/menit,suhu tubuh 36-37c

12

Intervensi Mandiri

Rasional

Catat/ukur pengeluaran urin dan berat Penurunan keluaran urine dan berat jenis jenisnya urine akan menyebabkan hipovolemi

Kaji membrane mukosa, turgor kulit dan Hipovolemi/cairan rasa haus

ruang

ketiga

akan

memperkuat tanda-tanda dehidrasi

Amati edema dependen/perifer pada Kehilangan cairan dari kompartemen sacrum, skurutum, punggung kaki vaskuler ke dalam ruang interstisial akan menyebabkan edema jaringan

Timbang popok jika diperlukan

Untuk mengetahui jumlah pengeluaran urine

Monitor

status

hidrasi

(kelembaban Untuk mengetahui keberhasilan therapi

membran mukosa,turgor kulit,kekuatan cairan yang telah diberikan nadi)

Kolaborasi Berikan cairan IV Sejumlah cairan diperluakn untuk

mengatasi hipovolemi

Pantau nilai laboratorium,mis : Ht,jumlah Mengevaluasi SDM

perubahan

didalam

hidrasi/viskositas darah

4. Resiko tinggi terhadap septik syok berhubungan dengan imaturitas sistem imun Tujuan Umum : Sistem imun kembali normal Pasien terbebas dari infeksi Pasien terbebas dari purulensi/drainase atau eritema atau afebris

Tujuan Khusus : Suhu afebris Penurunan kadar leukosist dalam darah Setelah dilakukan intervensi keperawatan sepsis syok tidak terjadi

Kriteria hasil

13

Kesadaran compos mentis (CM) Denyut nadi kuat dan reguler

Intervensi Rasional Mandiri Lakukan isolasi/pantau pengunjung Pembatasan pengunuung dubutuhkan

sesuai indikasi

untuk melindungi pasien imunosupresif serta menguransi resiko terpapar infesi nsokomial

Cuci tangan sebelum dan sesudah Mengurangi kontaminasi silang melakukan intervensi walaupun

menggunakan sarung tangan steril

Pantau

kecenderungan

peningkatan Demam disebabkan oleh efek-efek dari endotoksin pada hipotalamus dan endokrin yang adalah melepaskan tanda-tanda pirogen.Hipotermi genting yang status

dan penurunan suhu tubuh pasien

merefleksikan

perkembangan

syok/penurunan ferpusi jaringan

Amati adanya menggigil dan diaforesis

Menggigil

seringkali

mendahului

memuncaknya suhu pada adanya infeksi umum

Pantau

tanda-tanda

penyimpangan Dapat therafi

menunjukan antibiotik

ketidakadekuatan atau pertumbuhan

kondisi selama masa therapi

berlebihan dari organisme oportunik

Infeksi

rongga

mulut

terhadap Depresi sistem imun dan penggunaan dari antibiotik dapat meningkatkan resiko

plak,selidiki rasa gatal

infeksi sekunder

14

Kolaborasi Dapatkan urine,darah,sputum untuk pewarnaan sesuai spesimen Identifikasi terhadap portal entry dan

petunjuk organisme penyebab septisemia adalah dan penting bagi efektivitas pengobatan

gram,kultur

sensitivitas

Berikan petunjuk

obat

anti

infeksi

sesuai Dapat

membasmi/memberikan

imunitas

sementara untuk infeksi

5. Hipertermi berhubungan dengan peningkatan tingkat metabolisme penyakit Tujuan Umum : Pasien terhindar dari febris /suhu dalam batas normal Menghindari dari komplikasi akibat peningkatan suhu tubuh Pasien merasa nyaman,kebutuhan istirahat dan tidur terpenuhi

Tujuan Khusus: Setelah dilakukan intervensi keperawatan suhu tubuh pasien kembali normal Kriteria hasil : Suhu tubuh 36c-37c Tidak ada perubahan warna kulit dan pasien tidak mengeluh pusing Nadi 100x/menit-120x/menit RR 30-60x/menit

Intervensi

Rasional

Mandiri Pantau suhu pasien (derajat dan Demam menunjukan proses infeksius akut. dalam Pola demam dapat membantu sering

pola),perhatikan menggigil dan diaforesis

diagnosis

Menggigil

mendahului puncak suhu.

Pantau suhu lingkungan ,batasi/tambah Suhu linen tempat tidur sesuai indikasi diubah

ruangan/jumlah untuk

selimut

harus suhu

mempertahankan

mendekati normal

Beri kompres hangat hindari penggunaan Dapat

membantu

mengurangi

15

alkohol

demam,alohol

dapat

menyebabkan

pasien merasa kedinginan

Anjurkan pasien untuk banyak minum

Mencegah dehidrasi serta mempertahan jumlah cairan tubuh dalam batas normal

Tingkatkan sirkulasi udara

Untuk menghindari udara yang pengap serta mencegah peningkatan suhu

ruangan Kolaborasi Berikan obat antipiretik Digunakan untuk mengurangi demam dengan aksi sentralnya pada hipotalamus

16

DAFTAR PUSTAKA

Doengoes, Marylin. E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC. Hasan, Rusepno. 1986. Ilmu Kesehatan Anak. Buku Kuliah 3. Jakarta: Bagian Ilmu Kesehatan Anak. FKUI. Mansjoer Arief. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius. Jakarta: FKUI. Nelson. 1993. Ilmu Kesehatan Anak. Bagian 2. Jakarta: EGC. Pusdiknakes. Asuhan Keperawatan Anak Dalam Konteks Keluarga. Jakarta: Depkes RI. Babak, Lowdermik, Jensen, 2004, Buku Ajar Keperawatan Maternitas, Edisi 4; Jakarta, EGC

17