B.

Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
a. Identitas pasien (nama, umur, alamat, agama, pekerjaan, suku,bangsa
suami/istri).
b. Keluhan Utama
Untuk mengetahui keluhan yang dirasakan saat pemeriksaan serta
berhubungan dengan persalinan(Winkjosastro, 2010)
c. Riwayat penyakit dahulu
Penyakit yang pernah diderita paada masa lalu , bagaimana cara
pengobatan yang dijalani, dimana mendapat pertolongan,. Apakah
penyakit tersebut pernah diderita sampai saat ini ataau kambuh berulang-
ulang.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Apakah anggota keluarga yang menderitaa penyakit yang diturunkn
secara genetic, menular, kelaianan, congenital aatau gangguan kejiwaan
yang pernah diderita olh keluarga.
e. Pola Kebiasaan Sehari-Hari
1. Pola nutrisi
Pola menu maakanan yang di komsumsi, jumlah, jenis makanan, dan
frekuensi.
2. Pola istirahat tidur
Lamanya, kapan, (malam, siang), rasa tidak nyaman yang
mengganggu istirahat, penggunaan selimut, lampu atau remang-
remaang aatau gelap,
apakah mudah tergaanggu dengaan suara- suara.
3. Pola eliminasi
Apakah terjadi dieresis setelah melahirkan, setelah melahirkan
adakaah inkontinesia, hilangnya control blas,Pola BAK, frekuensi dan
warnah. Pola BAB, frekuensi, konsitensi, rasaa takut BAB karena
luka perineum.
 4. Personal Higine
Pola mandi, kebersihan mulut dan gigi, penggunaan pembalut dan
kebersihan genetalia, pola berpakian, tata rias rambut dan wajah.
5. Aktifitas
Kemampuan mobilisasi beberapa saat setelah melaahirkan,
kemampuan merawat diri dan melakukan eliminasi , kemampuan
bekerja dan menyusui.
6. Konsep Diri
Sikap enerimaan ibu terhadap tubuhnya, keinginan ibu menyusui,
persepsi ibu tentang tubuhnya terutama perubahan-perubahan selama
kehamilan.
7. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Keadaan umum pasien post partum kondisinya biasanya lemah.
(a) GCS, yang perlu dikaji adalah respon mata, respon verbal, dan
respon motorik pasien.
(b) Tingkat kesadaran, tingkat kesadaran pada pasien post SC dengan
gangguan pola tidur biasanya compos mentis.
(c) Pemeriksaan tanda-tanda vital, pemeriksaan tanda – tanda vital
terdiri dari pemeriksaan tekanan darah, nadi, respirasi, dan suhu.
2. Pemeriksaan head toe toe
(a) Kepala dan rambut, yang perlu dikaji adalah bentuk kepala,
apakah kulit kepala tampak kotor atau berketombe, apakah ada
lesi atau tidak.
(b) Wajah, yang perlu dikaji adalah apakah wajah pasien pucat atau
tidak, apakah ada kloasma, wajah pasien tampak mengantuk atau
tidak, dan wajah pasien sayu atau tidak
(c) Mata, bola mata simetris atau tidak, konjungtiva anemis atau
tidak, dan warna sklera.
(d) Telinga, kebersihan telinga, apakah ada kelainan fungsi
pendengaran, dan adanya lesi pada telinga
(e) Mulut dan bibir, kelembaban pada mulut, kebersihan mulut,
danapakah ada tidaknya pembesaran tonsil.
(f) Leher, yang perlu dikaji adalah apakah ada pembesaran tiroid, dan
vena jugularis.
(g) Dada dan Payudara
1) Auskultasi jantung dan paru-paru sesuai ondikasi keluhan ibu,
atau perubaha nyata pada penampilan.
2) Pengkajian payudara pada periode awal pasca partum meliputi
penampilan dan integritas puting, pigmentasi, warna kulit,
arieola, adanya colostrum, apakah payudara berisi susu,
kongesti, perabaan pembesaran getah bening di ketiak.
(h) Abdomen ; Teraba lembut, Tekstur Doughi (kenyal), musculas
rectus, abdominal utuh (intact) atau terdapat diastasis, distensi,
striae. Tinggi fundus uterus, konsistensi (keras lunak, boggy),
lokasi, kontraksi, uterus, nyeri, perabaan distensi bilas.
(i) Anogenital : Lihat struktur, ragangan, udema vagina, keadaan liang
vagina, (licin, kendur lemah) adakah hematom, nyeri, tegang
perineum ; Keadaan luka episiotomy, ochimosis, edema,
kemerahan, eritema, drainage. Lochia (Warna, jumlah, bau,
bekuan daraah atau konsistensi,1-3 hr rubra, 4-10 hr serosa ≥ 10
hr alba), Anus: Hemoroid dan thrombosis pada anus.
(j) Muskuloskeletal : Tanda human, edema, tekstur kulit, nyeri bila
dipalpasi,, kekuatan otot
(k) Ekstremitas atas dan bawah, atas yaitu: apakah ada odema,
varises, serta lakukan pemeriksaan Capillary Refill Time (CRT).
Bawah yaitu: apakah ada odema, varises, serta lakukan
pemeriksaan Capillary Refill Time (CRT).
(l) Pemeriksaan Laboratorium
1) Darah : Hemoglobin dan hematocrit 12-24 jam post partum
(jika Hb ≤ 10 g% dibutuhkan suplemen FE), eritrosit, leukosit,
Trombosit.
 2) Klien dengan Dower kateter diperlukan culture urine.
2. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis tentang respon individu,
keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan, sebagai dasar seleksi
intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan sesuai
dengan kewenangan.
Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan
respon manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individua
tau kelompok dimana perawat secara kontabilitas dapa mengidentifikasi dan
memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan
menurunkan, membatasi, mencegah, merubah. Perumusan diagnose
keperawatan :
b. Actual : menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dengan data klinik yang
ditemukan
c. Resiko : menjelaskan kesehatan nyata yang terjadi jika tidak dilakukan
intervensi.
d. Kemungkinan : menejlaskan bahwa perlu adanya tambahan untuk
memastikan masalah keperawatan kemungkinan.
e. Wellnes : keputusan klinik tentang keadaan individu, keluarga atau
masyarakat dlam transisi dalam tingkat sejahtera yang lebih tinggi.
f. Syndrom : diagnose yang terdiri dar kelompok diagnosa keperawatan
actual dan resiko tinggi yang diperkirakan muncul/timbul karena suatu
kejadian atau situasi tertentu.
1. SDKI, 2017
Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik, luka episotomi post
partum spontan.
Kategori : Psikologis
Subkategori : Nyeri dan Kenyamanan
Kode : D. 0077
2. SDKI, 2017
 Defisit pengetahuan berhubungan dengan terpapar informasi tentang
kesehatan masa post partum.
Kategori : Perilaku
Sub kategori : Pembelajaran
Kode : D.0110
3. SDKI, 2017
Menyusui tidak efektif berhubungn dengan ketidakadekuatan suplai
ASI
Kategori : Fisiologis
Subktegori : Nutrisi dan cairan
Kode : D.0029

3. Intervensi Keperawatan
Perencanaan keperawatan merupakan langkah perawat dalam
menetapkan tujuan dan kriteria atau hasil yang diharapkan bagi klien dan
merencanakan intervensi keperawatan. Dari pernyataan tersebut diketahui
bahwa dalam membuat perencanaan perlu mempertimbangkan tujuan, kriteria,
yang diperkirakan atau diharapkan, dan intervensi keperawatan(Andarmoyo,
2013).

No SDKI SLKI SIKI

1 Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan c. Identifikasi skala
berhubungan keperawatan 1x24 jam nyeri
dengan agen diharapkan pasien dapat d. Observasi TTV
cedera fisik, luka mengurangi tingkat nyeri e. Fasilitasi istirahat
episotomi post dengan kriteria hasil : dan tidur
partum spontan a. Keluhan nyeri f. Lakukan vulva
menurun hygiene
b. Pasien tidak g. Kolaborsi dengan
tampak meringis dokter dalam
c. Kesulitan tidur pemberian terapi
berkurang
 2 Setelah dilakukan asuhan a. Jelaskan factor
Defisit keperawatan 1x24 jam resiko yang
pengetahuan diharapkan pasien tingkat dapat
berhubungan pengetahuan bertambah mempengaruhi
dengan terpapar dengan kriteria hasil : kesehatan
informasi tentang a. Perilaku b. Anjurkan
kesehatan masa sesuai perilaku hidup
post partum. anjuran dan sehat
meningkat c. Observasi TTV
b. Kemampua d. Kolaborasi
n dengan dokter
menjelaskan dalam
pengetahuan pemberian
3 meningkat terapi

Setelah dilakukan asuhan a. Identifikasi tujuan

Menyusui tidak keperawatan 1x24 jam menyusui
efektif diharapkan kemampuan b. Gunakan teknik
berhubungan pemberian ASI secara mendengarkan aktif
dengan langsung dari payudara c. Anjurkan teknik
ketidakadekuatan kepada bayi memenuhi enyusui dengan tepat
suplai ASI kebutuhan nutrisi d. Observasi TTV
membaik dengan kriteria e. Kolaborasi dengan
hasil : dokter dalam pemberian
a. Suplai ASI terapi
adekuat
b. Hisapan
bayi
meningkat

4. Implementasi Keperawatan
Tindakan keperawatan adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana
keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan. Pada tahap ini,
perawat yang akan memberikan perawatan kepada pasien dan sebaiknya tidak
 bekerja sendiri tetapi juga melibatkan tenaga medis yang lain untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
5. Evaluasi Keperawatan
Tahap penilaian atau evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan
terencana tentang kesehatan pasien dengan tujuan/kriteria hasil yang telah
ditetapkan, dilakukan dengan cara berkesinambungan dengan melibatkan
tenaga medis yang lain agar mencapai tujuan/kriteria hasil yang telah
ditetapkan.