STIKES RS.

BAPTIS KEDIRI
PRODI KEPERAWATAN PENDIDIKAN PROGRAM SARJANA
____________________________________________________________________________________________
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
(PADA KASUS BAYI BARU LAHIR)
NAMA MAHASISWA : LENY NOPITA SANTI
SEMESTER : III
NIM : 01.2.19.00695
RUANG : Paviliun

Tanggal masuk RS : 22 Mei 2017

Nomor Rekam Medis : -
Diagnosa masuk : Bayi Baru Lahir Normal
Tanggal Pengkajian : 22 Mei 2017
Jam :-
I. IDENTITAS DATA
Nama : By. Ny. E
Tempat/tanggal lahir : 22 Mei 2017
Nama Ayah/Ibu : Tn. A / Ny. E
Pekerjaan Ayah :-
Pendidikan Ayah :-
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan Ibu :-
Alamat/No. Telepon : Jalan Kayu Manis, Kecamatan Matraman, Jakarta Timur
Kultur :-
Agama : Islam

II. KELUHAN UTAMA

Ibu mengatakan melahirkan bayi laki-lakinya secara normal dengan keadaan sehat tidak ada keluhan. Bayi
merupakan bayi aterm dan memiliki berat badan lahir rendah
III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
1. Prenatal
a. Jumlah kunjungan : 9x /Setiap bulan di RSIJ Cempaka Putih
b. Bidan/Dokter : Bidan
c. Pendkes yang didapat : Tidak dikaji
d. HPHT : Tidak dikaji
e. Kenaikan BB selama Hamil: Sebelum hamil 80 kg, sesudah hamil 87 kg
f. Komplikasi kehamilan : Tidak ada komplikasi kehamilan
g. Komplikasi Obat : Tidak ada komplikasi obat
h. Obat-obatan yang didapat : Tidak mendapatkan imunisasi selama kehamilan
i. Riwayat Hospitalisasi : Tidak dikaji
j. Golongan darah ibu : Tidak dikaji
 k. Pemeriksaan kehamilan / Maternal screening
(-) Rubella (-) Hepatitis (-) CMV
(-) Gonorrhea (-) Herpes (-) HIV (-) Lain-lain, sebutkan
2. Natal
a. a. Awal Persalinan : Normal
b. Lama Persalinan : Bayi lahir tgl 22 Mei 2017 jam 15.08 WIB
b. Komplikasi persalinan : Tidak ada
c. Terapi yang diberikan : Tidak adagional anasthesi
d. Cara melahirkan
( √ ) pervaginam ( ) Caesar ( )Lain-lain, sebutkan ………………..
e. Tempat melahirkan :
( ) Rumah bersalin ( ) Rumah ( √ ) Rumah Sakit
3. Postnatal
a. Usaha Nafas
( ) dengan bantuan
( √ ) tanpa bantuan
b. Kebutuhan resusitasi Jenis dan lamanya dari 1 dan 5 menit
Skor Apgar : 9/10
c. Obat-obat yang diberikan pada neonatus
Salep mata, vitamin K 1 mg melalui ijeksi intramuscular pada paham kiri atas, dan hepatitis B 0,5 ml pada
kaki kanan atas
d. Interaksi orang tua dengan bayi : Tidak dikajimenjenguk pada siang hari selama 30 menit, ayah hanya
melihat lewat kaca
e. Trauma lahir
( ) Ada ( √ ) Tidak ada
f. Narkosis
( ) Ada ( √ ) Tidak ada
g. Keluarnya urine / BAB
( - ) Ada ( - ) Tidak ada
h. Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna: Tidak dikaji
Gerak ktif
IV. RIWAYAT KELUARGA
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga yang menurun
Genogram :
 Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Meninggal
: Tinggal satu rumah

V. RIWAYAT SOSIAL
1. Sistem pendukung / keluarga yang dapat dihubungi : Sistem pendukung yang dapat dihubungi yaitu
suaminyaAyah dan ibu
2. Hubungan orang tua dengan bayi
Ibu Ayah
√ Menyentuh √
√ Memeluk √
√ Berbicara √
√ Berkunjung √
√ Kontak mata √

3. Anak yang lain

Jenis Kelamin Riwayat persalinan Berat Badan Riwayat Imunisasi
Anak Saat Lahir
L Spontan 3.200 gr Tidak dikaji
L Spontan 3.400 gr Tidak di kaji

4. Lingkungan rumah
Tidak dikaji
5. Problem sosial yang penting
( - ) Kurangnya sistem pendukung sosial
( - ) Perbedaan bahasa
( - ) Riwayat penyalahgunaan zat aditif ( obat-obatan )
( - ) Lingkungan rumah yang kurang memadai
( - ) Keuangan
 ( - ) Lain-lain, sebutkan
VI. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI
1. Diagnosa medis : Berat Bayi Lahir Normal

2. Tindakan operasi: Tidak ada tindakan operasi

3. Status Nutrisi :

Berat badan : 4.300 gram, panjang badan : 52 cm. Bayi diberikan ASI pertama kali pada tanggal 22 Mei

2017 15.15 WIB, air susu yang keluar masih sedikit.

4. Status Cairan : Tidak dikaji

5. Obat-obatan :

 Salep mata

 Vitamin K 1 mg melalui ijeksi intramuscular pada paham kiri atas

 Hepatitis B 0,5 ml pada kaki kanan atasermoregulasi

6. Aktivitas: Bayi tampak aktif bergerak dan menangis dengan kuat

7. Tindakan Keperawatan yang telah dilakukan :

Di ruang perawatan bayi dilakukan perawatan tali pusat dan membungkusnya dengan kassa steril,

diberikan identitas pada kaki dan tangan, mencap telapak kaki bayi, ditimbang BB, diukur PB, lingkar

kepala, lingkar dada, lingkar lengan dan lingkar perut. Terapi yang telah di dapatkan yaitu injeksi vitamin

K 1 mg diberikan secara intramuskuler, salep mata pada mata kanan dan kiri, hepatitis B 0,5 ml diberikan

secara intramuskuler. Bayi dibedong untuk mencegah hipotermi, diletakan di dalam incubator untuk

dihangatkan.

8. Hasil Laboratorium

Pemeriksaan GDS pada tanggal 22 Mei 2017 53 mg/dl. Pemeriksaan golongan darah serta rhesus dan

kadar bilirubin dengan hasil golongan darah O dengan rhesusu positif dan kadar bilirubin 7,3

mg/dlubindirect 4,63

9. Pemeriksaan Penunjang : Golongan darah By. Ny. E O, rhesus positif, GDS 53 mg/dl, bilirubin 7,3 mg/dl

10. Lain-lain : -

VII. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum :
Keadaan umum baik, BB lahir 4.300 gram, PB 52cm, LK 36 cm, LD 35 cm, LP 34cm, LL 13 cm, tanda-
tanda vital Nadi 140x/mnt, RR 42 x/mnt, Suhu 36,6 °C, Apgar Score pada menit pertama 9 pada menit
kelima 10.
2. Tingkat kesadaran : Composmentis
3. Tanda vital Nadi : 140 x/mnt Suhu : 36,6 oC RR : 42 x/mnt TD : Tidak terkaji
 Saat lahir Saat ini
1. Berat Badan 4.300 gram 4.300 gram
2. Panjang Badan 52 cm 52 cm
3. Lingkar Kepala os.bregmantika 36 cm 36 cm
4. Lingkar Lengan Tidak dikaji Tidak dikaji
5. Lingkar Dada 35 cm 35 cm
6. Lingkar Perut 34 cm 34 cm

Beri tanda ( cek ) pada istilah yang tepat dari data-data dibawah ini. Gambarkan semua temuan abnormal
secara obyektif, gunakan kolom komentar bila perlu.

4. Reflek
( √ ) Moro ( - ) Palmar Graps ( - ) Walking

( √ ) Sucking ( - ) Berkedip ( - ) Menguap

( - ) Tonic Neck ( - ) Bersin ( - ) Batuk

5. Tonus / aktivitas
a. ( - ) Aktif ( √ ) tenang ( - ) Letargi ( - ) Kejang

b. ( √ ) Menangis keras ( - ) Lemah ( - ) Melengking ( - ) Sulit menangis

6. Kepala / leher
a. Fontanel Anterior
( √ ) Lunak ( - ) Tegas ( - ) Datar ( - ) Menonjol ( - ) Cekung
b. Sutura sagitalis
( √ ) Tepat ( - ) Terpisah ( - ) menjauh
c. Gambaran wajah
( √ ) Simetris ( - ) Asimetris
d. Molding
( - ) Caput Succedaneum ( - ) Chepalohematoma
e. Distribusi rambut
( √ ) Simetris ( - ) Asimetris
7. Mata
( √ ) Bersih ( - ) Sekresi
( - ) Pupil Isokhor ( - ) Pupil Anisokhor
( - ) Doll eyes ( - ) Ptosis
( - ) Strabismus Warna mata / Keadaan khusus………..
8. THT
a. Telinga
( √ ) Normal ( - ) Abnormal
b. Hidung
( √ ) Bilateral ( - ) Obstruksi ( - ) Cuping Hidung
c. Palatum
( √ ) Normal ( - ) Abnormal
9. Abdomen
a. ( - ) Lunak ( - ) Tegas ( √ ) Datar ( - ) Kembung
b. Lingkar perut : 34 cm
c. ( - ) Liver ( - ) Limpa ( - ) Ginjal
Keterangan :
Tidak ada distensi, tidak ada benjolan, tali pusat tidak ada perdarahan, tali pusat belum mengering,
auskultasi bising usus 4 x/menit.
10. Thoraks
a. ( √ ) Simetris ( - ) Asimetris
b. Lingkar Dada : 35 cm
c. Retraksi : ( - ) derajat 1 ( - ) derajat 2 ( - ) derajat 3

d. Klavikula : ( √ ) Normal ( - ) Abnormal

11. Paru-paru
a. Suara nafas : ( √ ) Sama kanan kiri ( - ) Tidak sama kanan kiri

( √ ) Vesikuler ( - ) Ronchi
( - ) Rales ( - ) sekret
b. Bunyi nafas
( √ ) terdengar di semua lapang paru ( - ) tidak terdengar
( - ) menurun
c. Respirasi
( √ ) Spontan, jumlah : 42 x.menir
( - ) Sungkup/boxhead, jumlah : kali/menit
( - ) Ventilasi assisted CPAP

12. Jantung
a. ( - ) Bunyi Normal Sinus Rytme ( NSR ) ,
( - ) Mur-mur (√ ) Lain-lain,
b. Nadi perifer
Kuat Lemah Tidak ada
Brachialis kanan √
Brachialis kiri √
Femoralis kanan √
Femoralis kiri √

13. Ekstrimitas
a. ( √ ) Semua ekstrimitas gerak ( - ) ROM terbatas ( - ) tak dapat dikaji

b. Ekstrimitas atas dan bawah ( √ ) Simetris ( - ) Asimetris

Keterangan : Tidak ada
14. Umbilikus : ( √ ) Normal ( - ) Abnormal ( - ) Inflamasi ( - ) Drainage
Ketrangan : Tidak ada

15. Genital : ( √ ) Normal ( - ) Abnormal ( - ) Ambivalen

16. Anus : ( √ ) Paten ( - ) Imperforata

17. Spina : ( √ ) Normal ( - ) Abnormal

 18. Kulit
a. Warna : ( √ ) Pink ( - ) Pucat ( - ) Jaundice neonatorum

b. ( - ) tanda lahir di ekstremitas kiri bawah

c. Karakteristik: Tidak dikajirah terlihat jelas pada bagian dada-abdomen)

19. Suhu
a. Lingkungan
( √ ) Heater
b. Suhu kulit : 36, 6 ℃7oC
KOMENTAR : terjadi penurunan berat badan, belum stabil, terdapat jaundis neonatum.
VIII. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN
1. Kemandirian dan bergaul : Tidak di kaji
: Bayi menangis bila haus, BAB/ngompol
2. Motorik halus : Menggemgam dengan baik, sesekali membuka mata
: Bayi mampu mengeluarkan tangan dari bedongan
3. Kognitif dan bahasa : Tidak dikaji
: Bisa mengikuti arah datangnya rangsang

4. Motorik kasar : Gerak aktif

: Saat tidur telentang bisa menggerakkan kaki dan tangan

IX. KESIMPULAN PERKEMBANGAN

( √ ) Menangis bila tidak nyaman

( - ) Membuat suara tenggorok yang pelan
( - ) Memandang wajah dengan sungguh-sungguh
( √ ) Mengeluarkan suara

( √ ) Berespon secara berbeda terhadap obyek yang berbeda

( - ) Dapat tersenyum
( √ ) Menggerakkan kedua lengan dan tungkai sama mudahnya ketika telentang
( √ ) Memberikan reaksi dengan melihat ke arah sumber cahaya ( misalnya dari lampu
senter yang digerakkan ke kiri & kanan )
( -- ) Mengoceh dan memberikan reaksi terhadap suara
( -- ) Membalas senyuman

Kediri, 26 November 2020

Mahasiswa

(Leny Nopita Santi )

 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : By. Ny. E

UMUR : 0 Bulan
NO. REGISTER : -

DATA OBYEKTIF (DO) FAKTOR YANG MASALAH

DATA SUBYEKTIF (DS) BERHUBUNGAN/RISIKO KEPERAWATAN
(E) (P)

1. Data Subyektif : - Bayi Baru Lahir Normal - Risiko Hipotermia

(D.0140)
2. Data Obyektif :
 Keadaan umum By. Ny. E :
Baik
 Bayi menangis sangat kuat
 Akral tangan dan kaki teraba
dingin
 TTV : Suhu 36,6 ℃, RR : 42
x/menit, Nadi : 140 x/menit
 BB : 4. 300 gr

1. Data Subyektif : - Peningkatan Paparan - Risiko Infeksi

Organisme Patogen (D.0142)
2. Data Obyektif : Lingkungan
 Tali pusat tampak terpasang
kassa
 Tali pusat masih terlihat
masih basah
 Tampak kemerahan
 Kassa tampak kotor belum
dibersihkan
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : By Ny. E

UMUR : 0 Bulan
NO. REGISTER : -

NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

MUNCUL (SDKI) TERATASI TANGAN
1 22 Mei 2017 Risiko Hipotermia berhubungan 23 Mei 2017 Leny
dengan Bayi Baru Lahir yang
ditandai dengan Keadaan umum
By. Ny. E : Baik Bayi menangis
sangat kuat, Akral tangan dan
kaki teraba dingin, TTV : Suhu
36,6 ℃, RR : 42 x/menit, Nadi :
140 x/menit, BB : 4. 300 gr

Risiko Infeksi berhubungan

2 22 Mei 2017 23 Mei 2017 Leny
dengan peningkatan paparan
organisme patogen lingkungan
yang ditandai dengan Tali pusat
tampak terpasang kassa. Tali
pusat masih terlihat masih basah.
Tampak kemerahan dan kassa
tampak kotor belum dibersihkan
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : By Ny. E

UMUR : 0 Bulan
NO. REGISTER : -

DIAGNOSIS KEPERAWATAN : Risiko Hipotermia (D.0140)

1. SIKI : Termoregulasi (L. 14134)

a. Suhu Tubuh 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
b. Suhu Kulit 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : By Ny. E

UMUR : 0 Bulan
NO. REGISTER : -

DIAGNOSIS KEPERAWATAN : Risiko Infeksi (D.0142)

1. SIKI : Tingkat Infeksi (L. 14137)

a. Kemerahan 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
b. Kebersihan Tangan 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
c. Kebersihan Badan 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : By Ny. L

UMUR : 0 Bulan
NO. REGISTER : 386419

INTERVENSI
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RASIONAL TTD
SIKI
1 Risiko Hipotermia berhubungan dengan Setelah dilakukan Regulasi Teperatur (I.14578) 1. Untuk mengatahui Leny
Bayi Baru Lahir yang ditandai Keadaan Tindakan keperawatan perkebangan pada
umum By. Ny. E : Baik Bayi menangis selama 2x24 jam Observasi : suhu tubuh bayi
sangat kuat, Akral tangan dan kaki diharapkan 1. Monitor suhu tubuh bayi sampai 2. Untuk memberikan
teraba dingin, TTV : Suhu 36,6 ℃, RR : Dengan kriteria hasil: stabil rasa hangat pada
42 x/menit, Nadi : 140 x/menit, BB : 4.  Bayi tetap hangat bayi
300 gr.  Suhu tubuh Terapeutik : 3. Untuk mengatahui
meningkat 1. Atur suhu inkubitor sesuai cara pencegahan
 Suhu kulit kebutuhan hipotermia
meningkat Edukasi : 4. Untuk membantu

 TTV dalam batas 1. Jelaskan cara pencegahan memberikan rasa

normal hipotermia karena terpapar udara hangat pada suhu

(suhu : 36 ℃- dingin tubuh

37℃), RR : 30-60 Kolaborasi :

x/menit, N : 120- 1. Kolaborasi pemberian antipiterik,

160 x/menit) jika perlu

2 Risiko Infeksi berhubungan dengan Setelah dilakukan Pencegahan Infeksi (I.14539) Leny
peningkatan paparan organisme patogen Tindakan keperawatan Observasi : 1. Untuk mengetahui
lingkungan yang ditandai dengan Tali selama 2x24 jam 1. Monitor tanda dan gejala tanda dan gejala
pusat tampak terpasang kassa. Tali diharapkan infeksi infeksi pada bayi
pusat masih terlihat masih basah. Dengan kriteria hasil: Terapeutik : 2. Untuk menjaga
Tampak kemerahan dan kassa tampak  Kebersihan pada 1. Cuci tangan sebelum dan kebersihan dan
kotor belum dibersihkan tangan meningkat sesudah kontak dengan pasien mencegah
 Kebersihan pada dan lingkungan pasien terjadinya infeksi
tubuh meningkat Edukasi : 3. Supaya mengetahui
 Kemerahan 1. Jelaskan tanda dan gejala tanda dan gejala
menurun infeksi infeksi
Kolaborasi : 4. Meningkatkan
1. Kolaborasi pemberian imunisasi pada
imunisasi, jika perlu bayi
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : By. Ny. E

UMUR : 0 Bulan
NO. REGISTER :-

TINDAKAN TANDA
NO NO. DX TGL / JAM
KEPERAWATAN TANGAN
1 D1 22 Mei 2017 Regulasi Temperatur Leny
(I.14578)

09.25 1. Monitor suhu tubuh

Hasil : Suhu bayi Ny. E
09.45 36,6 ℃
2. Atur suhu inkubitor
sesuai kebutuhan

09. 59 3. Jelaskan cara

pencegahan hipotermi
karena terpapar udara
dingin
Hasil : Melakukan IMD
selama bebera menit dan
Menmpatkan bayi pada
lingkungan yang hangat

D2 22 Mei 2017 Pencegahan Infeksi (I.14539) Leny

10.10 1. Monitor tanda dan gejala
infeksi local dan
sistemik.
Hasil : Tali pusat belum
kering dan Kassa kotor.
Hasil : Tali pusat masih
basah dan kassa terlihat
kotor
10.20 2. Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan
pasien.
10.30 3. Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
2 D1 23 Mei Regulasi Temperatur Leny
2017/09.00 (I.14578)

09.20 1. Monitor suhu tubuh

Hasil : Suhu bayi Ny. E
09.30 36,5 ℃
2. Atur suhu inkubitor
sesuai kebutuhan
Hasil : Bayi tampak
tertidur di dalam
incubitor dan terkadang
berada di pelukan ibu.
Bayi tampak dibedong
3. Jelaskan cara
pencegahan hipotermi
karena terpapar udara
dingin
Hasil : Mempatkan bayi
pada lingkungan yang
hangat dan nyaman

D2 23 Mei 2017 Pencegahan Infeksi (I.14539) Leny

10.45 1. Monitor tanda dan gejala

infeksi local dan
sistemik
Hasil : Tali pusat sudah
mulai mengering, kassa
tampak bersih, dan tidak
ada tanda-tanda
mengalami infeksi, dan
disekitar tali pusat
tampak baik, dan
kemerahan pada sekitar
tali pusat tidak ada
11.00 2. Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan
pasien
10.1 3. Jelaskan tanda dan
gejala infeksi

CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA PASIEN : By. Ny. E
UMUR : 0 Bulan
NO. REGISTER :-

NO.
NO JAM EVALUASI
DX TTD
1 D1 22 Mei S:- Leny
2017/14.00 O : Keadaan umum By. Ny. E Baik
1. Bayi menangis sangat kuat
2. Akral tangan dan kaki teraba dingin
3. TTV : Suhu 36,6 ℃, RR : 42 x/menit,
Nadi : 140 x/menit
4. BB : 4. 300 gr
A : Masalah belum terjadi
P : Intervensi dilanjutkan
Regulasi Temperatur (I.14578)
1. Monitor suhu tubuh
2. Atur suhu inkubitor sesuai kebutuhan
3. Jelaskan cara pencegahan hipotermi
karena terpapar udara dingin

D2 22 Mei S:-
2019/14.00 O :
 Tali pusat tampak terpasang kassa
 Tali pusat masih terlihat masih basah
 Tampak kemerahan
 Kassa tampak kotor belum dibersihkan
A : Masalah belum terjadi
P : Intervensi dilanjutkan
Pencegahan Infeksi (I.14539)
1. Monitor tanda dan gejala infeksi
local dan sistemik
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
3. Jelaskan tanda dan gejala infeksi

2 D1 23 Mei S:- Leny

2017/14.00 O : Keadaan umum By. Ny. E Baik
  Bayi tampak tertidur di dalam incubitor
dan terkadang berada di pelukan ibu. Bayi
tampak dibedong dengan kain
 Akral tangan dan kaki teraba hangat
 TTV : Suhu 36,5 ℃, RR : 42 x/menit,
Nadi : 140 x/menit
 BB : 4. 300 gr
A : Masalah Hipotermia tidak tejadi
P : Intervensi Regulasi Temperatur (I.14578)

D2 23 Mei S:-
2017/14.00 O :

 Tali pusat sudah mulai mengering

 Kassa tampak bersih, dan tidak ada tanda-
tanda mengalami infeksi
 Disekitar tali pusat tampak baik, dan
kemerahan pada sekitar tali pusat tidak ada
A : Masalah Risiko Infeksi tidak tejadi
P : Intervensi Pencegahan Infeksi (I.14539)
dihentikan