PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD (POMR)

Nama : Tn F Pekerjaan : Petani

Usia : 50 th Agama : Islam
Alamat : Sumber sari, Malang
Planning
Summary of database Clue and cue Problem list Initial diagnosa
Diagnosa Terapi Monitoring Edukasi
Tn F/50 th  Laki-laki  meningoenchepalitis Diagnosa klinis : - Sputum Terapi umum : - Tanda – - Memberitau
Ku : tidak sadar usia 50 th  TBC  Tidak sadar BTA - Tirah baring tanda vital keluarga dan
RPS (hetero ax) : Tn F  Tidak sadar (delirium) - Foto - Infus RL 20 tetes pasien pasien
tidak sadar 1 hari yang (delirium)  chepalgia Thorax permenit - Keluhan penyakit
lalu sebelum masuk  chepalgia  TBC putus obat - CT SCAN -5 B : pasien yang
rumah sakit,  TBC putus  Febris - DL  Blood tensi - dialami
sebelumnya jatuh obat  Meningeal Sign - LP normal pasien,
dikamar mandi dengan  Febris (+) - Kultur CSS  Brain  cek - Memberitau
posisi duduk dan  Meningeal TIK jika pasien dan
setelah itu tidak sadar. Sign (+) Diagnosa topis : meningkat keluarga
Sebelum tidak sadar Meningen & berikan manitol terapi yang
pasien sering linglung Encephalon 12,5 gr – 25 gr harus
tidak jelas jika diajak (0,25-0,5 dilakukan
bicara pasien megeluh  Diagnosa gr/kgbb) setiap serta efek
sakit kepala sejak 2 etiologi : 4-8 jam samping dan
minggu yang lalu meningoenchepali  Breathing biaya
diberi obat antinyeri tis jalan nafas - Memberitau
dan sakit kepala Susp. bebas keluarga dan
sembuh, kesemutan (-), mycobacterium TB  Bowel kalori pasien
muntah dan mual(-), DD et causa jamur, sesuai untuk komplikasi
panas (+). 4 hari bakteri pasien, - Menyaran
sebelum demam dan  Bladder  keluarga
cegukan tidak hilang di hindari infeksi untuk
beri obat. Batuk lama saluran kemih screening
tapi sudah sembuh, TBC
nafsu makan menurun, - Terapi
BB menurun, kejang simptomatik :
(-), BAB BAK (+). paracetamol 3 X
Saat ini sudah sadar. 500 mg,
RPD : HT DM di Ranitidine 2 X
sangkal, riwayat 300 mg
trauma kepala
disangkal, TBC dengan Terapi khusus
putus obat, tidak  INH 400 mg/hari,
pernah seperti ini. PO
RPK : tidak ada yang  Streptomisin 1
sakit seperti ini gr/hari, IM
didalam keluarga, HT  Rimfampisin
DM disangkal, TB (-), 600mg/hari,PO
stroke disangkal.  Pirazinamid : 1gr
Rsos : (-) (20mg/kgbb/hari),
Pemeriksaan PO
 KU : sakit sedang
 TTV : 120/70 mmhg, Ceftriaxone 2x 2gr
80 x/i, 24 x/i, 37,9˚C Dexamethason ½
 Kepala : A/i/c/s : jam sblm AB. 3 x 1
-/-/-/- amp
 Leher : tidak ada Konsul ke spesialis
pembesaran kelenjar saraf
 Toraks : simetris,
tidak ada retraksi, cor
S1S2 tunggal gallop
mur-mur (-), pulmo
ronki wheezing (-)
 Abdomen : Flat,
simetris, distended,
 supel, nyeri tekan (-),
Hepar lien ttb, turgor
baik, Bu normal,
timpani
 Ekstermitas : dbn
Status neurologi :
GCS 446
N cranialis :
 N1 dbn
 N2 2/60 2/60
 N346 PBI
3mm/3mm, ref
cahaya +/+, ptosis
eksofthalmus (-)
 N5 dbn
 N7 dbn
 N8 dbn
 N9 10 dbn
 N11 dbn
 N12 dbn
Motorik
Kekuatan 5 5
5 5
Sensorik :
eksteroseptik dbn
Propioseptik
dbn
Reflek fisiologis =
KPR +2/+2 APR +2/+2
BPR +2/+2 TPR +2/+2
Reflek patologis
SSO : dbn
 Kaku kuduk dan
kernig (+)