Waktu S (Subjectives) O (Objectives) A (Assessment) P (Planning)

13.00 - Taks: 37oC G I UK 38-39 -Menginformasikan ke Ibu

Trektal: 37,2oC minggu dengan hasil pemeriksaan. Ibu
N: 80x/menit suhu tubuh mengerti
T:120/80 normal, belum -Observasi Suhu Ibu tiap 2
mmHg ada tanda-tanda jam
DJJ: 11 12 11 infeksi. Janin -Pukul 14.00 Observasi
His: 10.3.30 tunggal hidup TTV (Tekanan darah,
Nadi), DJJ, His.
-Pukul 14.00 Observasi
kemajuan persalinan
melalui VT Obs.
14.00 Kenceng- T:120/80 G I UK 38-39 -Menginformasikan ke Ibu
kenceng mmHg minggu Kala 1 hasil pemeriksaan. Ibu
N:90x/menit fase aktif mengerti.
His 10.3.35 keadaan umum -Observasi kondisi ibu,
BJA: 12 12 11 ibu baik, janin kemungkinan infeksi
VT:  5 cm, tunggal hidup (suhu).
Eff: 100%, belakang kepala -Mengajurkan Ibu untuk
Hodge II dengan ketuban tidak menahan kencing. Ibu
(Presentasi pecah dini. mengerti
kepala) 3/5 -Observasi DJJ dan His tiap
UUK jam 1 30 menit
Ketuban (-) -Observasi Nadi tiap 1 jam
UPD normal
Moulage 0
16.00 - Taks: 37,1oC G I UK 38-39 -Menginformasikan ke Ibu
Trektal: 37,3oC minggu dengan hasil pemeriksaan. Ibu
N:84 x/menit suhu tubuh mengerti.
DJJ:12 12 12 normal, belum -Menganjurkan Ibu untuk
His: 10.3.40 ada tanda-tanda makan dan minum.
infeksi. Janin -Pukul 18.00 Observasi
tunggal hidup. TTV (Tekanan darah,
Suhu).
-Pukul 18.00 Observasi
kemajuan persalinan melaui
VT Obs
18.00 Kenceng- T:110/80 G I UK 38-39 -Menginformasikan ke Ibu
kenceng mmHg minggu Kala 1 hasil pemeriksaan. Ibu
semakin sering N:90x/menit fase aktif mengerti.
His 10.3.45 keadaan umum -Menganjurkan Ibu untuk
BJA: 12 12 12 ibu baik, janin tidak menahan kencing.
VT:  9 cm, tunggal hidup Kandung kemih terpantau
Eff: 100%, belakang kepala -Pukul 19.00 Observasi
Hodge II-III dengan ketuban TTV.
(Presentasi pecah dini. -Pukul 19.00 Observasi
kepala) 1/5 kemajuan persalinan melaui
UUK jam 1 VT Obs (Pembukaan,
Ketuban (-) Penipisan, Penurunan,
UPD normal Presentasi, Penyusupan,
Moulage (+) denominator, Ketuban,
UPD)
19.00 Ibu ingin T:110/80 UK 38-39 -Menginformasikan ke Ibu
mengejan mmHg minggu kala II hasil pemeriksaan. Ibu
N:90x/menit Janin tunggal mengerti.
His 10.3.45 hidup, presentasi -Tetap Memantau kandung
BJA: 12 12 13 kepala. kemih ibu agar tetap
VT:  10 cm, kosong.
Eff: 100%, -Menganjurkan Suami dan
Hodge III-IV keluarga untuk berada di
(Presentasi samping ibu mendampingi
kepala) 0/5 dan memberi semangat.
UUK jam 12 -Mengajarkan Ibu cara
Ketuban (-) meneran, teknik relaksasi
UPD normal dengan baik, teknik
Moulage (+) mengatur nafas
-Tetap memperhatikan
kebutuhan nutrisi ibu, Ibu
mau minum dibantu oleh
suami
-Kolaborasi dengan
perawat-bidan dalam
melakukan pertolongan
persalinan ritgen manuver,
tindakan biparietal,
memeriksa lilitan tali pusat,
sangga susur, melahirkan
bahu dan anggota badan
seluruhnya. Bayi lahir
dalam waktu ± 60-120
menit.

19.30 Lahir bayi laki- P1001 A000 Bayi -Memberikan Bayi kepada
laki Berat 2900 lahir spontan ibu untuk kanggoroo
g panjang 30 sehat (tanpa mother care dan memulai
cm Apgar score asfiksia, BB-TB untuk pemberian ASI.
7-9 normal) -Melakukan manajemen
aktif kala 3
-Menginformasikan kepada
Ibu untuk tindakan
penyuntikan Oksitosin 10
IU secara im.
-Menjepit dan memotong
tali pusat bayi.
-Melakukan peregangan tali
pusat terkendali.
-Setelah plasenta lahir
melakukan masase uterus
dan mengajarkan ke suami
agar dapat melakukannya
-Memeriksa perdarahan dan
robekan jalan lahir.
-Observasi kontraksi uterus
dan perdarahan 2-3 kali
dalam 15 menit pertama
pasca persalinan, 15 menit
pada 1 jam pertama pasca
persalinan, dan 20-30 menit
pada jam kedua pasca
persalinan.
-Memeriksa tekanan darah,
nadi, dan kandung kemih
setiap 15 menit pada 1 jam
pertama pasca persalinan,
dan 20-30 menit pada jam
kedua pasca persalinan.
-Menempatkan semua
peralatan dalam larutan
klorin 0,5 % untuk
dekontaminasi.
-Membersihkan Ibu dengan
menggunakan larutan DTT.
-Melengkapi Partograf