Poli Mata RSUD Gambiran Kota Kediri

DM UMM 2014
Identitas
Tanggal
:

Alamat

No. Urut

Pekerjaan :

Nama

Pendidikan :

Umur

DM Pemeriksa:

JK

dr. Pembimbing:

Anamnesis
OD

OS
Keluhan utama

Mata merah (kabur/tidak)

Mata putih (kabur/tidak)
Nyeri
Nrocoh
Sekret
Silau
Ganjal
Gatal
Melihat dobel
Yang meringankan gejala
Yang memperberat gejala
Sejak kapan
Sifat keluhan (hilang timbul, menetap)
Keluhan lain
Lain-lain (seperti ada pasir, pusing saat membaca, melihat seperti ada rambutnya,dll)

RPD: DM (+/-), HT (+/-), Alergi obat (+/-), Trauma (+/-)

Pre/Post operasi ________________ dimana _____________ kapan______________
RTx : __________________________________________________________, Steroid (+/-)
RPK:
.
R.Kontak:
.
Status General
KU
:
TD
:
GDA :
Status N. Cranialis:
Status Lokalis MATA
OD
OS

Poli Mata RSUD Gambiran Kota Kediri

DM UMM 2014
Visus
Pinhole maju
Koreksi
Supracillia
Cillia superior/inferior
(sekret, rontok, tumbuh tidak rata)
Lebar rima simetris
Palpebra superior
Palpebra infeior
Konjungtiva bulbi (PCI/CI)
Konjungtiva palpebra superior
Konjungtiva palpebra inferior
Kornea
Infiltrat/Sikatrik (L/M/N)
Kelengkungan (samping)
COA
Jernih/Hifema/Hipopion
Sudut sempit
Bentuk Iris
Iris shadow
Pupil
Bulat (diameter)
Letak (tengah)
RAPD (patologis)
Kejernihan Lensa
Fundus Refleks
TIO

Diagnosis:

Tx:

Penjelasan/Definisi Dx:
Segmen Posterior
OD

OS
Fundus Refleks
Media
Papil N.II
CD Ratio

Poli Mata RSUD Gambiran Kota Kediri

DM UMM 2014
Vaskuler
AV Ratio
Retina
Makula
Lain-lain

Tes Konfrontasi
OD

OS

Poli Mata RSUD Gambiran Kota Kediri

DM UMM 2014

Resep kacamata (khusus px unik)

dr.

Tanggal,

Kacamata/ Softlens: Jalan

Baca
Spheris

Cilindris

Axis

O
D
OS
add
Pro:

Lain-lain

Dx