Oleh :

SORAYA INTAN PERMATASARI 12100113032

Preceptor
Maryono Soemarmo, dr.,Sp.M

SMF ILMU KESEHATAN MATA

P3D FK UNISBA
RSUD AL-IHSAN BANDUNG
2014

Identitas Pasien

Nama
Umur
Jenis kelamin
Status
Pekerjaan
Alamat
Tgl Pemeriksaan

: Tn. O
: 61 tahun
: Laki-laki
: Menikah
: Petani
: Sukasari-Pameungpek
: 14 November 2014

Keluhan Utama
Mata Merah

Anamnesa
Pasien datang ke poliklinik mata RSUD Al-Ihsan dengan
keluhan mata merah pada kedua mata sejak satu bulan
yang lalu. Keluhan terjadi terus menerus dan semakin
bertambah buruk.
Pasien juga mengeluhkan kedua matanya terasa gatal,
berair dan penglihatan silau dirasakan timbul pada kedua
matanya saat melihat arah cahaya misalnya saat melihat TV,
ataupun lampu penerangan.

Pasien menyangkal adanya keluhan penurunan

pengelihatan, nyeri, keluar kotoran mata, seperti ada
pasir.

Keluhan saat ini merupakan keluhan pertama. Pasien

sehari-hari sering menggunakan kendaraan sepeda
motor tetapi tidak menggunakan helm dengan penutup
mata ataupun kacamata untuk melindugi mata dari debu
atau polusi. Saat pasien bekerja (bertani) pasien tidak
menggunakan pelindung mata. Pasien menyangkal
pernah dilakukan operasi mata, menggunakan kacamata,
trauma di mata.

Pasien juga mengatakan tidak memiliki riwayat

darah tinggi, kencing manis, meminum obatobatan dalam jangka waktu yang panjang atau

menggunakan obat tetes mata dalam jangka

waktu yang panjang, dan alergi seperti tidak ada
keluhan bersin pada pagi hari, atau gatal kulit

pada saat perubahan cuaca dan pasien juga tidak

memiliki riwayat alergi obat.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Kesadaran
Tanda Vital

- TD

: Sakit Sedang
: Compos Mentis
:

: 130/80 mmHg
- Nadi : 68 x/menit
- RR : 24 x/menit
- Suhu : Afebris

Status opthalmology
Status opthalmologis :

OD

OS

Visus

1.00

1.00

Posisi Bola Mata

Orthotropia

Orthotropia

Pergerakan bola
mata
Duksi
Versi

Baik ke semua
arah

Baik ke semua
arah

TIO

Normal

Normal

III.

Pemeriksaan Eksternal
OD

Palpebra Superior
Palpebra Inferior
Ciliar
Ap. Lacrimasi
Conjunctiva Tarsal
Conjuctiva Bulbi

Cornea
COA
Pupil
-Bentuk
-Refleks
-Diameter

OS

edem (-), Hiperemi (-), Sekret (-)

edem (-), Hiperemi (-), Sekret (-)
Trichiasis (-)
Tidak Ada Kelainan
Hiperemi (-)
Injeksi konjungtiva (+), selaput
berwarna merah berbentuk
segitiga (+)
Jernih, infiltrat (-), bentuk ukuran
normal
Sedang

edem (-), Hiperemi (-), Sekret (-)

edem (-), Hiperemi (-), Sekret (-)
Trichiasis (-)
Tidak Ada Kelainan
Hiperemi (-)
Injeksi konjungtiva (+), selaput
berwarna merah berbentuk
segitiga (+)
Jernih, infiltrat (-), bentuk ukuran
normal
Sedang

isokor
(+)
3 mm

isokor
(+)
3 mm

OD
Iris
Lensa
Tekanan Intra
Okular
(Tonometri)

Cynekia (-)
Shadow Iris (-)
TD

OS
Cynekia (-)
Shadow Iris (-)
TD

Resume
Pasien datang dengan keluhan mata
merah pada kedua mata. Keluhan
dirasakan sejak satu bulan yang lalu,
dan
dirasakan
terus
menerus
bertambah. Keluhan disertai dengan
gatal, berair, silau pada kedua mata.
Dari
pemeriksaan mata ditemukan
injeksi konjungtiva pada kedua mata
dan terdapat selaput merah berbentuk
segitiga di kedua konjungtiva bulbi.

Diagnosa Banding

Pterigium Grade I Okuli Dekstra Sinistra

Pseudopterigium Okuli Dekstra Sinistra

Usulan Pemeriksaan

Slit lamp

Diagnosa Kerja
Pterigium Grade I Okuli Dekstra Sinistra

Terapi :
Umum : Menganjurkan penderita
untuk menggunakan kacamata
Khusus : - Artificial tears
- Dekongestan

Prognosis :
Quo ad vitam
Quo ad functional

: ad bonam
: ad bonam