1

ANALISIS KASUS SARAF

A. Problem (Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik)
1. Tangan dan kaki kiri susah digerakan 4 jam yang lalu
2. Muka merot ke kanan
3. Hipertensi tidak terkontrol 5 tahun
4. Riwayat Kolesterol tinggi
5. Riwayat merokok (+)
6. Riwayat sering makanan berlemak dan asin (+)
7. Pelo
8. Tekanan darah 170/100
9. Lipatan nasolabial mendatar ke kiri
10. Menggembungkan pipi kiri tidak bisa
11. Lidah deviasi ke kiri
12. Kekuatan anggota gerak atas (lengan atas, lengan bawah, tangan) dan bawah ( tungkai
atas, tungkai bawah, kaki ) sebelah kiri 3
13. Tonus meningkat pada anggota gerak atas (lengan atas, lengan bawah, tangan) dan
bawah ( tungkai atas, tungkai bawah, kaki ) sebelah kiri
14. Sensibilitas dan nyeri menurun pada anggota gerak atas (lengan atas, lengan bawah,
tangan) dan bawah ( tungkai atas, tungkai bawah, kaki ) sebelah kiri
15. Gerakan anggota gerak atas (lengan atas, lengan bawah, tangan)dan bawah ( tungkai
atas, tungkai bawah, kaki ) sebelah kiri menurun
16. Reflek patologis babinski (+)

B. Hypothesis (Diagnosis Banding)
1. Diagnosis klinis
- Hemiparesis sinistra ( 1,13,14,15,16)
- Paresis N VII sentral dextra ( 2,10, 11)
- Paresis N XII sentral dextra ( 7, 12)
- Hipertensi
2. Diagnosis topis
Hemisfer dextra
3. Diagnosa etiologi
Skor stroke siriraj
2

(2,5 x derajat kesadaran) + ( 2x muntah ) + ( 2x nyeri kepala) + ( 0,1 x tekanan
diastolik ) ( 3x penanda ateroma ) 12
Dimana :
Derajat kesadaran : 0 = kompos mentis ; 1 = somnolen ; 2 = sopor / koma
Muntah : 0 = tidak ada ; 1= ada
Nyeri kepala : 0 = tidak ada ; 1= ada
Ateroma : 0 = tidak ada ; 1= salah satu atau lebih ( diabetes, angina,
penyakit pembuluh darah )
Penilaian : jika skor <-1 = Strok non hemoragik
-1 sampai 1 = meragukan
>1 = Strok hemoragik
Jadi skor dari yang didapatkan pada kasus :
Sirriraj skor = ( 2,5 x 0) + ( 2 x 0) + ( 2 x 0 ) + ( 0,1 x 100) ( 3 x 0) 12
= -2
Berarti pada kasus ini diduga mengalami strok non hemoragik,

C. Mechanism (Patogenesis)
1. Stroke Hemoragi
Perdarahan intrakranial meliputi perdarahan di parenkim otak dan perdarahan
subarachnoid. Insiden perdarahan intrakranial kurang lebih 20% adalah stroke
hemoragik dimana masing-masing 10% adalah perdarahan subarachnoid dan
perdarahan intraserebral.
Perdarahan intraserebral biasanya timbul karena pecahnya mikroaneurisma
(Berry aneurysm) akibat hipertensi maligna. Hal ini paling sering terjadi di daerah
subkortikal, serebelum dan batang otak. Hipertensi kronik menyebabkan pembuluh
arteriola berdiameter 100 400 mikrometer mengalami perubahan patologi pada
dinding pembuluh darah tersebut berupa lipohialinosis, nekrosis fibrinoid serta
timbulnya aneurisma tipe Bouchard. Pada kebanyakan pasien peningkatan tekanan
darah yang tiba-tiba menyebabkan rupturnya penetrating arteri yang kecil. Keluarnya
darah dari pembuluh darah kecil membuat efek penekanan pada arteriol dan
3

pembuluh kapiler yang akhirnya membuat pembuluh ini pecah juga. Hal ini
mengakibatkan volume perdarahan semakin besar.
Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat
menurunnya tekanan perfusi menyebabkan neuron-neuron di dearah yang terkena
darah dan sekitarnya lebih tertekan lagi. Gejala neurologik timbul karena ekstravasasi
darah ke jaringan otak yang menyebabkan nekrosis .
Perdarahan subarachnoid (PSA) terjadi akibat pembuluh darah disekitar
permukaan otak pecah sehingga terjadi ekstravasasi darah ke ruang subarachnoid.
Perdarahan subarachnoid umumnya disebabkan oleh rupturnya aneurisma sakular atau
perdarahan dari arteriovenous malformation (AVM).
1





















2. Stroke Nonhemoragik
- Emboli
Udara/pecahan aterosklerosis menyumbat arteri yang lebih kecil di otak
sumbatan adanya daerah iskemik dan terjadi stroke (infark).
1
- Trombus
PIS
Robeknya pembuluh darah
di capsula interna dan
fossa post .(serebellum)
ekstravasasi
Edema jaringan otak dan
hematoma

Diskontinuitas jaringan
PSA
- Pecahnya
MAV
- Aneurisma

Perdarahan
Akumulasi darah di
ruangan subarachnoid
Kompresi pemb. darah
Penyempitan
pemb.darah
Penurunanan aliran
darah ke otak
Stroke
4

Trombus yang terlokalisasi terjadi akibat penyempitan pembuluh darah oleh
plak aterosklerotik sehingga menghalangi aliran darah pada bagian distal dari
lokasi penyumbatan. Gejala neurologis yang muncul tergantung pada lokasi
pembuluh darah otak yang terkena.

Adanya trombus atau emboli pada pembuluh darah menyebabkan
terputusnya aliran darah otak. Nilai normal Aliran Darah Otak (ADO) adalah
53 ml/100mg otak/menit. Apabila ADO < 30ml/100 mg otak/menit maka akan
terjadi iskemik. Apabila aliran darah otak (ADO) turun drastis hingga < 10
ml/100 mg otak/menit maka akan menyebabkan oksigen ke otak berkurang
sehingga proses oksidatif terhambat dan produksi ATP berkurang.
Berkurangnya produksi ATP ini akan menyebabkan pompa Na, K,
ATP-ase tidak berfungsi dan menyebabkan terjadinya depolarisasi membran
sel saraf. Terjadinya depolarisasi ini mengakibatkan terbukanya kanal kanal
ion Ca dan terjadilah influks yang cepat. Hal ini memicu terjadinya proses
biokimia yang eksistotoksik sehingga menyebabkan kematian sel saraf dan
akan memunculkan gejala gejala sesuai dengan saraf saraf yang rusak.
1

5


3. More Info ( Pemeriksaan Penunjang)
1. CT Scan
2. Profil lipid
- Trigliserid
- Kolesterol
- HDL
- LDL
- Kolesterol total
3. EKG
4. GDS dan HBA1C
5. Darah Rutin
6. Ureum kreatinia

6

4. Dont Know
1. Reflek masseter
2. Reflek zigomatikus
3. Reflek kremaster
4. Drop hand
5. Pitchers hand
6. Claw hand
7. Tes Gaenslan
8. Tanda myerson
9. Tanda chovstek
10. Tanda homan
11. Tanda bing
12. Perbedaan cara jalan pada pasien stroke flaksid dan spastik

5. Learning issue
1. Reflek masseter
Adalah cara pemeriksaan fungsi motorik trigeminal.
Cara: pasien diminta untuk membuka mulut dan mengatakan aaaaaa lalu
pemeriksa menempatkan jari telunjuk tangan kiri di garis tengah dagi dan dengan
palu refleks dilakukan pengetukan dengan tangan kanan pada jari telunjuk tangan
kiri. Respon positif bila kontraksi otot maseter dan temporalis bagian depan yang
menghasilkan penutupan mulut secara tiba-tiba.
Cara lain: menempatkan kayu penekan lidah atau tongue spatel pada gigi seri
bawah, kemudian dengan pengetukan pada kayu tersebut. Respon positif bila ada
gerakan rahang bawah ke atas secara tiba-tiba.
Refleks masseter hilang pada paralisis nuklearis dan infranuklearis nervus
trigeminus, meninggi pada lesi pranuklearis nervus trigeminus (terutama lesi
bilateral).
2
2. Reflek Zigomatikus
Cara: melakukan pengetukan pada Os. Zygomaticus. Respon positif bilarahang
bawah menyimpang ke sisi ipsilateral, hal ini terjadi pada orang dengan lesi nervus
trigeminus supranuklearis.
2
3. refleks kremaster
7

Cara; penggoresan terhadap kulit paha bagian medial. Respon positif bila terjadi
elevasi testis ipsilateral.
Refleks kremaster menghilang pada lesi di segmen L.I-II, pada lanjut usia, bila ada
hidrokel atau varikkel, epididimitis, atau arkhitis.
2
4. Drop hand : kelumpuhan pada tangan karena cedera nervus radialis


5. Pitchers hand : kelumpuhan pada tangan karena cedera nervus medianus
- Carpal tunnel syndrome : jejas pada retinaculum fleksorum
- Syndroma pronator : terjadi karena nervus medianus terjerat dan tertekan
didaerah fossa cubiti.


6. Claw hand : kelumpuhan pada tangan karena cedera nervus ulnaris.
3



7. Tes Gaenslan
Cara; pasien dengan posisi elentang dengan kedua tungkainya dilipat pada sendi
lutut denan merangkul kedua lututnya di tepi tempat periksa. Kemudian pasien
diminta untuk menggantungkan tungkai yang berada tepi tempat periksa. Bila
terdapat proses patologik di sendi sakroiliaka maka akan terasa nyeri pada sendi
sakroiliaka ipsilateral pada saat tungkai itu dilepaskan untuk bergantung di tepi
tempat periksa.
2
8. Tanda myerson
8

Dilakukan dengan jalan mengetok di daerah glabela berulang-ulang.
Pasien Parkinson tidak dapat mencegah mata berkedip pada tiap ketokan. Disebut
juga sebagai tanda Myerson.
4
9. Tanda chovstek
Dengan cara mengetuk N.VII lalu terjadi spasme muskulus facial jika positif.
5
10. Tanda Homan
Untuk mendiagnosa deep vein thromboplebitis dilakukan dorsofleksi di
pergelangan kaki pasien pada tungkai yang diluruskan. Bila terjadi nyeri akibat
dorsofleksi itu, maka tanda Homan adalah positif. Juga pemijitan pada betis
membangkitkan nyeri apabila ada deep vein thromboplebitis.
2
11. Tanda Bing
Dibangkitkan dengan cara memberikan rangsang tusuk pada kulit yang menutupi
metatarsal ke lima, positif juka ibu jari dorso fleksi dan jari lainnya abduksi.
2
12. Perbedaan cara jalan pada pasien stroke flaksid dan spastik
Flaksid: kaki yang lemah diseret.
Spastik: kaku, seperti anak kecil yang baru belajar berjalan.


6. PROBLEM SOLVING
Suspek stroke non hemoragik
Ip.Dx
S : ( - )
O : CT- Scan, Profil lipid, EKG, Urium keratin, GDS dan HBA1C, Pemeriksaan
darah rutin
Ip.Tx
9

Penanganan awal
1. Breating
Jaga jalan napas
2. Blood
Tekanan darah
- Dijaga agar cukup tinggi untuk mengalirkan darah ke otak,dengan
memeperhatikan nilai mean arteria preassure
- Pada fase akut tensi naik, kemudian secara spontan akan menurun secara
glanular
- Pengobatan hipertensi pada fase akut
Penanganan penyebab
1. Medikamentosa
- IV line : Ringer laktat 20 tetes/menit
- Anti koagulan/ anti platelet:
- Aspirin 300mg x 1 tab PO per hari
- Antasida : Ranitidin 50 mg x 2 tab PO per hari
- rt-PA : < 3 jam setelah awitan strike dengan dosis 0.9 mg/kgbb maksimal 90mg.
dosis awal dierikan sebagai bentuk bolus sisanya, dilanjutkan melalui invus dalam
waktu 1 jam.
- Neuro proteksi
Ca channel bloker
Nimodipin 2,1 cc/jam syringe pump 7 hari dilanjutkan oral 3X selama 1 bulan
2.Non-medikamentosa
- Istirahat
- Rehabilitasi medik
Ip.Monitoring
1. Monitoring keadaan umum dan tanda vital.
2. Monitoring 5B (Breathing, Blood, Brain, Bowel, Bladder)
3. Rehab medik : neuromuskuloskeletal, evaluasi penampilan fungsi, evaluasi
psikososial-fokasional)
4. Monitoring cairan dan elektrolit
5. Monitoring saturasi oksigen
6. Monitoring kadar gula darah
10

7. Monitoring EKG
8. Monitoring hasil fisioterapi
Ip.Edukasi
1. Edukasi kepada keluarga pasien :
- Tentang penyakit serta komplikasi
- Menyarankan untuk rawat inap dan rehailitasi medic guna memperkecil resiko
kecacatan setelah fase akut selama 7-10 hari.
- Menyarankan kepada keluarga untuk memberikan dukungan kepada pasien.
- Menyarankan kepada keluarga untuk melatih pasien menggerakkan ekstremitas
kiri
2. Pengontrolan tekanan darah dengan cara teratur minum obat dan pengecekan tekanan
darah
3. Perbaikan gaya hidup yang dinilai mempengaruhi kekambuhan dari stroke. Dimulai
dari input makanan untuk mengurangi asupan garam, dan makanan berlemak, serta
melakukan olahraga ringan dan rutin.










DAFTAR PUSTAKA
1. Jusuf Miabach. 2011. Stroke, Aspek diagnosis, Patofisiologi dan Manajemen.
Jakarta: BPFKUI .
2. Sidharta, Priguna. 2009. Tata Cara Pemeriksaan Klinis dalam Neurologi. Jakarta:
Dian Rakyat
11

3. Anonym. Vaskularisasi dan Innervasi Ekstremitas Superior. Departemen Anatomi FK
Universitas Sumatera Utara.

4. Kelompok Studi Movement Disorder PERDOSSI. 2013.

5. Eliastam, M . Sternbach G,L . Bresler, M.J . Buku Saku Penuntun Kedaruratan Medis
. 1998 . Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.