3.

M4 Tatalaksana Nyeri Oromaksilofasial

A. Definisi Orofacial Pain
Menurut International Association for The Study of Pain (IASP), nyeri adalah suatu
rasa dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan yang disertai oleh kerusakan
jaringan yanh telah atau akan terjadi

Nyeri orofasial (NOF), atau nyeri kraniofasial, adalah gejala nyeri yang dirasakan di
daerah sekitar mulut, wajah, kepala, dan leher.

Nyeri orofasial adalah pengalaman sensoris atau emosional yang tidak

menyenangkan yang berhubungan dengan kemungkinan atau memang terjadinya kerusakan
pada jaringan daerah wajah, mulut dan gigi.

Daerah orofacial memegang peranan penting dalam kehidupan sehari – hari seperti
makan, minum, berbicara, menghisap dll. Jika terjadi gangguan atau nyeri otomatis akan
mengakibatkan menurunnya fungsi orofacial.

B. Etiologi
1. Local disorders
• Kelainan pada gigi dan jaringan penyangganya
• Rahang
• Antrum maksilaris
• Kelenjar saliva
• Hidung dan faring
• Mata
2. Neurogical disorders
• Neuralgia trigeminal idiopatik
• Neoplasma maligna yang melibatkan saraf trigeminal
• Neuralgia glosofaringeal
• Herpes zoster (termasuk neuralgia posterpetik)
3. Kemungkinan penyebab psikogenik
• Nyeri wajah atipikal (atypical facial pain)
• Burning mouth syndrome
• Nyeri disfungsi temporomandibular
4. Vascular disorders
• Migrain
• Neuralgia migrain
• Giant cell artritis
 • Paroxysmal hemicrania
• Neuralgia-inducing Cavitation Osteonecrosis (NICO)
5. Reffered pain
• Nyeri pada nasofaringeal
• Okuler
• Aural
• Respirasi jantung (cardiorespiratory)
• Angina
• Luka pada leher atau dada (termasuk kanker paru-paru)

C. Patogenesis

1. Tranduksi

• Terjadi perpindahan cairan kimia pada sel sehingga impuls berjalan ke

spinal cord.
• Dimulai ketika terjadi injury pada sel, yang memicu pengeluaran bahan
kimia seperti prostaglandin, bradikinin, histamin, dan glutamat.
• Nosiseptor yang terdapat pada kulit, tulang, sendi, otot, dan organ dalam
terstimuli.

2. Transmisi
• Dimulai ketika nosiseptor terstimuli.
• Transmisi nyeri terjadi melalui serabut saraf yang terdiri dari 2 macam,
yaitu:Serabut Aδ yang peka terhadap nyeri yang tajam, panas, dan first
pain.
• Serabut C yang peka terhadap nyeri yang tumpul dan lama, second pain.

3. Modulasi
• Ditimbulkan oleh stimulus yang sama, akan tetapi sangat berbeda pada
situasi dan individu berbeda.
• Pada fase ini dilepaskan bahan neurochemical yang berfungsi mengurangi
rasa nyeri

4. Persepsi nyeri
• Setelah sampai otak, stimulus yang dibawa oleh saraf tersebut dirasakan
secara sadar dan akan menimbulkan respon individu terhadap rangsangan
tersebut.
• Persepsi baru akan timbul bila ambang nyeri tercapai oleh stimulus
sehingga dapat mencapai otak.
• Pain treshold cenderung sama pada setiap orang akan tetapi persepsi orang
bisa berbeda-beda.
 D. Kontrol Nyeri

Metode kontrol nyeri

 Menghilangkan penyebab. Faktor etiologi hilang maka akhiran saraf bebas tidak tereksitasi dan
tidak ada impuls yang diinisiasi.
 Menghambat jalur impuls nyeri
 Injeksi analgesik lokal pada jaringan yang dekat dengan saraf terkait. Injeksi anestesi lokal akan
mencegah depolarisasi serabut saraf untuk mengkonduksi impuls
 Farmakoterapi nyeri

E. Penatalaksanaan

Penataklasanaan untuk Orofacial Pain yaitu Strategic Management of Orofacial

Pain dimana cara tersebut dapat dilakukan tergantung dengan kasusnya terlebih dahulu.
Pengobatan akan mencapai hasil yang optimal apabila patofisiologi tertentu dari kasus
tersebut sudah diatasi sebelumnya.

Manajemen Monodisipliner adalah model tradisional yang sudah terbukti efektif

dalam kasus yang penyebab definitif dan efek dapat ditentukan. Tujuan dari manajemen,
termasuk mengurangi atau menghilangkan sakit,menghentikan proses penyakit
bilamemungkinkan, menormalkan fungsi, meningkatkankualitas hidup, dan mengurangi
kebutuhan untuk perawatan jangka panjang

Tindakan Farmakologis

Penatalaksanaan nyeri menurut WHO secara farmakologis meliputi :.

1. Analgesik non-narkotik
 digunakan untuk berbagai keadaan yang mengakibatkan nyeri seperti trauma,
 penggunaan analgesik non-opiat ini meliputi nyeri yang bersifat ringan sedang dan digunakan
secara berkesinambungan dengan obat-obatan opiat.
 Analgesik non-opiat (analgetik non-narkotik) atau sering disebut juga Nonsteroid Anti-
Inflammatory Drugs (NSAIDs)
 Obat-obat golongan ini menyebabkan penurunan nyeri yang bekerja pada ujung saraf perifer di
daerah yang mengalami cedera, dengan menurunkan kadar mediator peradangan yang
dibangkitkan oleh sel-sel yang mengalami cedera.
 Obat ini umumnya diberikan untuk mengatasi nyeri ringan sampai sedang.
 Cara kerja : Mencegah pembentukan E1 prostaglandin dengan aksi inhibitor pada enzim cyclo-
oxygenase.
 Kelebihan : tidak menghasilkan toleransi, ketergantungan fisik atau adiksi
 Kekurangan : memiliki efek “ceiling” di mana peningkatan dosis melebihi titik puncak tidak
meningkatkan efek analgesik, tetapi durasi analgesik.
Contoh :
  Aspirin dan NSAID : memiliki efek analgesik, antipiretik, antiplatelet, aksi anti inflamasi.
kontraindikasi dengan terapi koagulan dan kondisi defisiensi koagulasi lain.
 Aspirin : memproduksi aferen anti-inflamasi melalui aksi enzim cyclo-oxygenase, yang
normalnya memetabolisasi asam arachidonic menjadi prostaglandin sebagai hasil dari perlukaan
lokal.
 Acetaminophen dan magnesium klorida tri-salisilat : kurang memiliki efek anti platelet dan anti
inflamasi à untuk nyeri ringan sampai sedang dan kronis.

2. Analgesik narkotik/ Opiat

 Cara kerja :

1. Menekan neuron nosiseptif dengan menstimulasi sel non-nosiseptif

2. Menaikkan ambang batas stimuli rasa nyeri
3. Mengubah reaksi emosional terhadap nyeri
4. Menyebabkan tidur sehingga menaikkan ambang batas nyeri

 Kelebihan : Narkotik digunakan untuk menangani nyeri akut berat dan nyeri kronis kanker
 Kekurangan : kontraindikasi pada nyeri kronis orofasial, menyebabkan konstipasi, (pengencer
feces dan laksatif harus digunakan)
 Butorphanol (Stadol), Nalbuphine (Nubain), Decozine (Dalgan) merupakan contoh jenis
analgesik opiat agonist-antagonist.
 Analgesik opiat antagonist termasuk kedalamnya Naloxone (Narcan) dan Naltrexone (Trexal)
dan yang paling sering digunakan adalah Naloxone (Narcan).
 Efek samping yang ditimbulkan adalah sedasi, depresi pernapasan dan mual.

3. Analgesik adjuvant
 adalah obat yang dikembangkan bukan untuk memberikan efek analgesik, tetapi
ditemukan mampu menyebabkan penurunan nyeri pada berbagai nyeri kronis.
 Contohnya adalah sedatif ringan atau tranquiliser seperti diazepam (Valium), mungkin
membantu menurunkan spasme otot yang disertai nyeri selain menurunkan kecemasan,
stres, dan ketegangan sehingga pasien mampu tidur dengan baik.
 Antidepresan seperti amitriptilin hidroklorid (Elavil), diberikan untuk mengatasi depresi
selain juga memberi efek mengurangi gangguan nyeri

Neuralgia Trigeminal
Neuralgia Trigeminal ( NT) digambarkan oleh IASP ( International Association for
the study of Pain ) sebagai nyeri di wajah yang timbulnya mendadak, biasanya unilateral.
Nyerinya singkat dan berat seperti ditusuk disalah satu cabang nervus trigeminus.
 Neuralgia trigeminal dideskripsikan sebagai suatu serangan nyeri wajah dengan
gejala khas berupa nyeri unilateral, tiba – tiba, seperti tersengat aliran listrik berlangsung
singkat, jelas terbatas pada satu atau lebih distribusi cabang nervus trigeminus. Nyeri
umumnya dicetuskan oleh stimulus ringan dan timbul spontan. Terdapat “ trigger area”
diplika nasolabialis dan atau dagu. Pada umumnya terjadi remisi dalam jangka waktu yang
bervariasi.

Gejala dan Tanda

Gejala dan tanda dari Neuralgia Trigeminal adalah :2

1. Rasa nyeri berupa nyeri neuropatik, yaitu nyeri berat paroksimal, tajam, seperti
menikam, tertembak, tersengat listrik, terkena petir, atau terbakar yang berlangsung
singkat beberapa detik sampai beberapa menit tetapi kurang dari dua menit, tiba-tiba
dan berulang.

2. Lokasi nyeri umumnya terbatas di daerah dermatom nervus trigeminus dan yang
karakteristik nyeri unilateral. Tersering nyeri didaerah distribusi nervus mandibularis
( V2) 19,1% dan nervus maksilaris (V3) 14,1% atau kombinasi keduanya 35,9%
sehingga paling sering rasa nyeri pada setengah wajah bawah. Jarang sekali hanya
terbatas pada nervus optalmikus (V3) 3,3%.

3. Pasien akan mengalami kesulitan atau timbul saat gosok gigi, makan, menelan,
berbicara, bercukur wajah, tersentuh wajah, membasuh muka bahkan terhembus
angin dingin. Biasanya daerah yang dapat mencetuskan nyeri (triger area) diwajah
bagian depan, sesisi dengan nyeri pada daerah percabangan nervus trigeminus yang
sama. Bila triger area didaerah kulit kepala, pasien takut untuk berkeramas atau
bersisir.

4. Nyeri terasa tumpul, terus-menerus pada salah satu rahang yang berlangsung
beberapa hari sampai beberapa tahun. Stimulus termal dapat menimbulkan nyeri
berdenyut sehingga sering dianggap sebagai nyeri dental.

5. Hilangnya sensibilitas yang bermakna pada nervus trigeminal mengarah pada

pencarian proses patologik yang mendasarinya, seperti tumor atau infeksi yang dapat
 merusak syaraf. Pada tumor selain nyerinya atipikal dan hilangnya sensibilitas,
disertai pula gangguan pada syaraf kranial lainnya.

Patogenesis

Patogenesis dari trigeminal neuralgia belum diketahui, terjadi dalam bentuk idiopatik
dan simtomatik, dengan gejala rasa sakit seperti tikaman dengan waktu singkat, biasanya
bertahan sampai 20 detik, selama serangan terlihat seperti menangis, terbakar atau seperti
tersengat listrik.

Penatalaksanaan

 Perawatan medis

Terapi didasarkan pada penggunaan obat-obatan antiepilepsi. Pilihan garis pertama

adalah karbamazepinV (200-1200 mg / hari) dan Oxcarbazepine (600-1800 mg / hari).
Terapi lini kedua termasuk terapi add-on dengan lamotrigin (400mg / hari) atau dapat diganti
dengan lamotrigin atau baclofen (40-80 mg / hari). Obat - obatan Antiepilepsi lainnya seperti
gabapentin, fenitoin, valproat, dan pregabalin juga disarankan agar pengobatan lebih efektif.

 Perawatan bedah

Perawatan bedah didasarkan pada asumsi penyebabnya asalnya adalah perifer, seperti
kerusakan saraf trigeminal di pembuluh darah, oleh tumor atau lesi inflamasi. Pembedahan
harus dipertimbangkan sebagai pengobatan pilihan jika tidak didapat hasil yang memuaskan
dengan terapi medis atau jika terapi medis menghasilkan penurunan pada aktivitas sehari-
hari. Prosedur Bedah meliputi dekompresi saraf / pembuluh yang terkena atau penghancuran
ganglion Gasserian.

Prosedur ini merupakan pereda nyeri terbaik dengan hasil menunjukkan rasa sakit
awal pada 90% individu yang terkena,> 80% bebas rasa sakit setelah 1 tahun dan 75% bebas
rasa sakit setelah 3 tahun. 4% individu yang terkena dampak menunjukkan efek samping
yang penting seperti kebocoran cairan cerebrospinal, meningitis aseptik, atau hematoma. \
Satu lagi treatment untuk mengatasi trigeminal neuralgia yaitu gamma knife. Dalam operasi
gamma knife di mana sinar radiasi terfokus dilewatkan pada akar trigeminal yang terletak di
fossa posterior.Ini adalah pengobatan opsional untuk pasien yang tidak layak untuk
dilakukan open surgery atau pasien yang menggunakan obat-obatan koagulan
  Pengobatan

Pengobatan dari Neuralgia Trigeminal dapat dilakukan dengan terapi farmakologik

(medikamentosa) dan non farmakologik (pembedahan) . Penanganan pertama untuk
trigeminal neulalgia adalah terapi medikamentosa. Tindakan bedah hanya dipertimbangkan
apabila terapi medikamentosa mengalami kegagalan.2

Pada terapi farmakologik guidline EFNS ( European Federation of Neurological

Society ) disarankan terapi neuralgia trigeminal dengan carbamazepin ( 200-1200mg sehari)
dan oxcarbazepin ( 600-1800mg sehari ) sebagai terapi lini pertama. .

Sedangkan terapi lini kedua adalah baclofen dan lamotrigin. Carbamazepin efektif
dalam pengendalian nyeri , oxcarbazepin juga efektif, baclofen dan lamotrigin mungkin juga
efektif.

Referensi :

 Turkingston, Carol A. Trigeminal Neuralgia. In: Stacey L C and Brigham N, editors. The
Gale Encyclopedia Of Neurological Disorder. Detroit: Thomson Gale; 2006.p.875-7.
 Riawan, Lucky, 2007, Terapi Medika Mentosa pada Trigeminal Neuralgia, Fakultas
Kedokteran Gigi Universitas Padjadjaran, Bandung
 https://ibmm.fkg.ugm.ac.id/2018/01/02/manajemen-nyeri-dalam-kedokteran-gigi
 Conti PCR, Pertes RA, Heir GM. Orofacial Pain: Basic Mechanisms and Implication for
Successful Management. Pain 2003; 11(1): 1-7.
 Greenberg, M. S., Glick, M., and Ship, J. A. 2008. Burket’s Oral Medicine. 11th edition.
BC Decker Inc. Ontario