LAPORAN SGD 2 BLOK 9 LBM 4 TEMPOROMANDIBULA DISORDER (CLICKING)

Disusun Oleh, 1. Cherly Hayati N. F. 2. Ferry Gustiningrum 3. Hanna Jelang M. 4. Agus Prabowo 5. Andhika A. A. 6. Bety Apvirna F. 7. Fitria Hidayati 8. Hanifah Hasna Huda 9. Istianah 10. Kris Adityawarman 11. Lola Carola 12. Putri Fatmala 13. Yoghi Bagus P. 112090062 112090074 112090079 112110175 112110177 112110184 112110194 112110200 112110202 112110206 112110208 112110220 112110238

KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Allah yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya kepada kami, sehingga kami bisa menyelesaikan laporan hasil SGD Orofacial Pain. Laporan ini disusun untuk memenuhi tugas SGD yang telah dilaksanakan. Tak lupa kami mengucapkan terima kasih kepada dosen pembimbing yang telah membantu kami dalam mengerjakan laporan ini. Kami juga mengucapkan terima kasih kepada teman-teman mahasiswa yang juga sudah bersusah payah membantu baik langsung maupun tidak langsung dalam pembuatan laporan ini. Keberadaan laporan ini sungguh sangat membahagiakan, karena selama ini mahasiswa kedokteran gigi dapat belajar mengenai topik atau subjek yang memang harus dipelajari. Nyeri merupakan tanda dan gejala penting yang dapat menunjukkan telah terjadinya gangguan secara fisiologikal. Tentunya ada hal-hal yang ingin kami berikan kepada masyarakat dari hasil laporan ini. Karena itu kami berharap semoga laporan ini dapat menjadi sesuatu yang berguna bagi kita bersama. Semoga laporan yang kami buat ini dapat membuat kita mencapai kehidupan yang lebih baik lagi. Amin. Jazakumullhahi khoiro jaza

Semarang, 12 Oktober 2012 Penyusun

SKENARIO
Judul: Koq kalo ngunyah bunyi klik giya yah?

Isna gadis usia 18 tahun dating ke RSIGM Sultan Agung dengan keluhan bunyi pada daerah depan telinga kirinya saat menguap dan mengunyah. Keluhan ini disadari sejak 3 bulan terakhir dan dirasakan bunyinya semakin keras seminggu terakhir ini. Pada usia 16 tahun isna pernah terjatuh di kamar mandi dan dagunya terbentur bak mandi. Tidak ada riwayat kebiasaan buruk. Pada pemeriksaan klinis ditemukan kliking pada pemeriksaan Temporo Mandula Junction (TMJ). Pada pemeriksaan extra oral Nampak bekas luka yang sudah sembuh pada dagu. Pemeriksaan intra oral menunjukan tidak ada maloklusi, kontak premature, dan deviasi mandibula.

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Tubuh manusia tersusun atas tulang, otot, dan organ-organ penting lainnya. Salah satu yang tidak kalah penting adalah sendi. Pada tubuh manusia terdapat berbagai macam sendi, salah satunya adalah sendi temporomandibula. Persendian diartikan sebagai pertemuan dua atau lebih tulang pembentuk dari rangka tubuh. Sendi temporo mandibula atau yang biasa disebut sebagai Temporomandibula Joint (TMJ) ini merupakan pertemuan antara Os. Temporal dengan Os. Mandibula. Sendi temporo mandibula merupakan sendi yang unik karena bilateral; dan merupakan sendi paling kompleks. Strutur dari sendi temporo mandibula melibatkan beberapa komponen antara lain fossa glenoidalis, proc. Condylaris, diskus artikularis, dan eminensia artikular. (Sharawy, 1980 cit. Suryonegoro, 1995; Achwartz, 1960; Okeson, 2003) TMJ merupakan sendi yang paling aktif dan paling sering digunakan yaitu pada waktu berbicara, makan, menuap, menggigit, dan lain lain. Tidak jarang pada sendi temporo mandibula ini menimbulkan banyak permasalahan jika penggunaannya tidak benar. Kelainan pada sendi temporo mandibula ini sering disebut sebagai Temporo Mandibula Disorder (TMD). Apabila salah satu dari beberapa faltor terjadi sebagai contoh perubahan dimensii vertical oklusi atau dimensi vertika reposisi selalu akan mengakibatkan kelainan pada TMJ. Dikarenakan pentingnya pengetahuan mahasiswa mengenai Sendi temporo mandibula dan juga kelainannya, untuk itu, dibuatlah laporan ini. Yang bertujuan agar mahasiswa lebih mengerti serta memahami mengenai persendian temporo mandibula. Diharapkan dengan laporan ini, bisa memberikan manfaat untuk kita bersama.

B. Learning Issues
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Penyebab Clicking? Mekanisme clicking? Gejala klinis dari TMD? Perawatan untuk kasus pada scenario? Mengapa baru sakit 3 blm terakhir padaha jatuh 2 thn yg lalu? Tahap2 pemeriksaan? Apasaja pergerakan TMJ? Apakah ada hubungan antara bekas luka dan cliking? Susunan anatomi TMJ? Sejauh mana Kebiasaan buruk itu bisa timbul clicking?

PEMBAHASAN
Temporomandibula Joint (TMJ) adalah Sendi yang menghubungkan rahan bawah dengan tengkorak pada sisi depan dari telinga kiri dan kanan. TMJ merupakan system yang teridi dari otot, pembuluh darah, saraf dan tulang. TMJ terbentuk dari beberapa komponen, berikut merupakan komponen penyusun Temporomandibula Joint beserta anatominya:
Terdiri dari 2 bagian utama yaitu fossa glenoidalis & prosesus condyloideus Fossa glenoidalis : bentuk konkaf & bulat batas anterior : articulae eminence batas posterior : prosesus glenoidalis os temporal fossa glenoidalis, prosesus condylaris & articular eminence dilindungi fibrocartilage Struktur ligament Articular disc (articular meniscus, interarticular fibrocartilage) Membran synovial Articular capsule (capsular ligament) Lateral ligament (temporomandibular ligament) Sphenomandibular ligament (internal lateral ligament) Stylomandibular ligament Articular disc : Terletak diantara condyle dan fossa mandibular Bentuk concavoconvex pada bagian superior Bentuk concave pada bagian inferior Sisi lain berhubungan dengan capsule ligament Membagi joint menjadi dua kavitas Diskus artikularis terbagi menjadi 3 bagian berdasarkan ketebalannya. Bagian tengah adl bagian paling tipis yg disebut ZONA INTERMEDIATE. Pada keadaan normal, kondilus mandibula terletak pada zona intermediate. Zona intermediate memisahkan bagian yang lebih tebal antara lain anterior band dan posterior band. Bagian posterior zona intermediate lebih tebal dari yang anterior. Fungsi: Selain sebagai pembatas tulang keras, tetapi juga sebagai bantalan yang menyerap getaran dan tekana yang ditransmisikan sendi mencagah tulang saling bergesekan ketika tulang bergerak Menjaga kestabilan sendi selama gerakan mengunyah Mencagah perubahan degenerative yang besar pada fossa dan kondil Mendukung pertubuhan normal mandibula Bila diskus mengalami dislokasi maka dapat menyebabkan timbulnya bunyi.

Synovial membranes Membatasi dua kavitas, atas dan bawah articular disc Kavitas atas lebih luas daripada bawah. 2 lapisan sel : intima & subintima Fungsi: pengatur nutrisi, sekretori, phagositik Articular capsule (capsular ligament) Melekat disekeliling fossa mandibular dan articular tubercle (articular eminence) hingga ke leher condyle Lateral Ligament (temporomandibular ligament) Melekat pada posisi superior dari permukaan lateral arcus zygomaticus dan articular eminence hingga ke permukaan lateral dan batas posterior leher mandibula pada bagian inferior. Memperkuat joint dan mencegah extensice forward and backward akibat lateral movement. Sphenomandibular ligament (internal lateral ligament) Datar, tipis Dari sphenoid ke lingula mandibula Batas : Lateral : M.Pterygoideus lateralis Maxillary vessels lewat dibawah diantara leher condyle dan lateral ligament sphenomandibular M.pterygoideus medialis bergabung dengan permukaan medial. Stylomandibular ligament Ligamen tambahan Berjalan dari prosesus styloid ke angulus dan bagian posterior ramus mandibula Membagi m.masseter dan m.pterygoideus medialis.

Temporomandibula joint memiliki beberapa gerakan khas, adapun pergerakan TMJ antara lain sebagai berikut: Depresi Elevasi Protusi Retraksi Grinding Translasi : Gerakan membuka rahang : Gerakan menutup rahang : Gerakan mandibula ke depan : Gerakan mandubula ke belakang : Gerakan mandibula ke arah lateral : Gerakan meluncur mandibula

Kelainan pada sendi temporo mandibula ini sering disebut sebagai Temporo Mandibula Disorder (TMD).Salah satu yang merupakan TMD adalah Kliking. Kliking merupakan krepitasi yang sangat keras atau timbulnya bunyi pada saat membuka atau menutup rahang. Penyebab-penyebab kliking antara lain: Trauma, merupakan penyebab tersering. Ada 2 macam trauma yaitu makro trauma dan mikro trauma Makro trauma kecelakaan, membuka mulut terlalu lama Mikro trauma terjadi ketika seseorang mempunyai kebiasaan buruk seperti bruxism, atau pada kondisi mengunyah permen karet, pensil dan kuku jari. Trauma mikro dapat mnyebabkan pergeseran pada garis oklusi gigi. - Deep pain input, aktivitas diluar fungsi normal TMJ - Pada pengguna gigi palsu, jika dimensi tidak seimbang - Spasme m. temporalis, m. Masseter , m pterigoideus externus - Hiperfungsi musculoscelet, terdapat pada beberapa organ, antara lain Pada diskus artikularis dapat terjadi aktivitas pergeseran yang meningkat sehingga diskus mengalami over use menyebabkan fleksibilitas diskus menurun. Bila hal ini berlanjut dapat menyebabkan terjadinya rupture atau inflamasi diskus yang menyebabkan timbulnya nyeri. Pada otot terjadi hipertonus sebagai reaksi dari hiperfungsi system musculoskeletal tersebut yang dapat menyebabkan hipertonus ata spasme otot atau hipotonus yang dapat menyebabkan terjadinya kelemahan otot atau inflamasi yang dapat menyebabkan timbulnya nyeri. Ligamen-ligamen yang berhubungan dengan TMJ juga mengalami kekakuan sebagai akibat penekanan penekana akibat kontraksi otot yang menyebabkan fleksibilitas dari ligament ligament tersebut akan berkurang atau menurun dapat menimbulkan kekauan hipomobile yang berakibat terjadi kontraktur serta menimbulkan laxity hipermobile yang berakibat terjadi riptur lalutimbul rasa nyeri.

Pada saraf , sensasi nyeri timbul karena adanya iskemia local sebagai akibat dari adanya hiperfungsi kontraksi otot yang kuat dan terus menerus. - Adanya kontraksi mendadak, dislokasi diskus - Stress emosional, pusat emosi di otak mempengaruhi kontraksi otot - Factor disposisi mengakibatkan penyakit sistemik, structural dan psikologis - Kehilangan pada gigi posterior, menyebabkan pada saat oklusi kondil menekan diskus akibatnya diskus mengalami robek dan dislokasi - Pada gigi anterior, jika caninus hilang dapat mengganggu TMJ - Sedangkan tumbuh M3 dapat menyebabkan krepitasi.

Krepitasi sangat berbeda dengan kliking. Adapun perbedaan kliking dan krepitasi adalah sebagai berikut, Krepitasi yang disebut oleh pasien sebagai bunyi mengerat atau gemertak menunjukan adanya degenerasi. Kliking: krepitasi yang sangat keras. Sedangkan krepitasi hanya bisa didengar dengan stetoskop, bunyi timbul dari gesekan yang terdengar saat membuka mulut, dari gerakan diskus yang melewati permukaan yang tidak rata. Bunyi kliking ada kaitanyya dengan posisi kondil dan fossa glenoidalis. Mekanisme kliking terjadi jika pada gerakan diskus tidak sinkron dengan gerakan kondil. Perpindahan diskus timbul dari beberapa keadaan salah satunya adalah trauma terhadap sendi sehingga ligament - ligament yang bekerja berlawanan dengan otot pterigoideus lateralmengalami ketegangan atau robek. Pada posisis ini, kontraksi otot menggerakan diskus maju ketika kondil bergerak maju sewaktu membuka mulut tetapi ligament tidak dapat mempertahankan diskus, di posisinya yang tepat saat rahang ditutup, sehingga terjadi kliking saat membuka dan menutup mulut. Terdapat gejala klinis yang dapat dikenali pada kliking, yaitu antara lain sebagau berikut: Nyeri pada sekitar telinga Lock jaw kesulitan membuka rahang, tetapi Posisi Diskus artikularisnya berbeda dengan kliking Close lock proc condilaris mengarah ke posterior padahal diskus ke anterior, jadi menghambat gerak kondil. Sakit pada rahang Kesulitan mengunyah Sakit kepala Sulit menggerakan rahang

Nyeri pada otot pengunyahan Rasa pada rahang terkunci pada saat menguap Gigitan yang tidak pas

Sebelum melakukan perwatan pada kasus temporormandibula disorder maka hal yang perlu dilakuakan adalah melakukan pemeriksaan. Pemeriksaan yang dilakuakan pada kasus-kasus TMD antara lain: Anamnesis Pemeriksaan fisik: o inspeksi o Joint rom: evaluasi membuka menutup rahang o Palpasi o auskultasi Pemeriksaan penunjang: o Rontgen, ct scan, MRI (untuk melihat jaringan lunak, misalkan akan memeriksa adanya tumor atau tidak) o Dilakukan foto panoramic pada jarinagn keras

Kelainan temporomandiblar joint disebut juga dengan disfungsi/penyakit temporomandibular joint. Penanganan terhadap disfungsi atau penyakit temporomandibular joint sangat tergantung dari gambaran klinis dan diagnosis. Terdapat dua kategori umum untuk penanganannya, yaitu: perawatan konservatif dan perawatan bedah. Perawatan konservatif meliputi cara terapi fisik, obatobatan dan mekanis. Sedangkan penanganan secara bedah ditujukan untuk rekonstruksi, untuk kasus trauma dan patologi tertentu dan untuk kelainan susunan bagian dalam. Setalah dilakukan pemeriksaan dan didapat hasil diagnosanya, maka langkah selanjutnya adalah menentukan perawatan. Perawatan pada kasus TMD yang dapat diberikan antara lain: Ada Perawatan reversible dan irreversible. Perwatan reversible contohnya pasien diberitahu kelainan reversible seperti kebiasaan buruk. Sedangkan perawatan Irreversible contohnya pembedahan. Mengurang nyeri dengan antinyeri misal aspirin, ibuproven yang merupakan bahan antiradang nonsteroid missal aspirin, ibuproven Terapi injeksi, Terapi injeksi jika ada spasme otot, penyuntikan diazepam 5-10 mg Pembedahan (ex: kondilektomi), (indikasi: terapi farma gagal), pada kasus TMD yang bagaimana dilakukan pembedahan? Fisioterapi (ex: TENS)

Bite plate (Pemandu gigitan) dipasang pada gigi, untuk menghilangkan kebiasaan buruk Splint, digunakan untuk meningkatkan stabilitas sendi, Bite splint digunakan untuk distraksi permukaan artikulasi, untuk mengalihkan tekanan mekanik sehingga mandibula akan istirahat Terapi panas dingin untuk meringankan sakit Ultrasonik treatment digunakan untuk mengurangi bengkak pada interartikular Pada kasus nyeri ringan dilakukan massase, exercise untuk merelaksasi otot peningkatan kekuatan dengan membuka menutup rahang dengan tangan untuk relksasi otot

Kliking dapat dipicu oleh kebiasaan buruk. Kebiasaan buruk yang menimbulkan kliking antara lain: Kebiasaan buruk: o Mengunyah satu sisi o Mengunyah makan keras o Bruxism o Menopang dagu

Kebiasaan buruk tersebut dapat menimbulkan kliking tergantung pada durasi, frekuensi, dan intensitas kebiassaan buruk itu sendiri, sehingga bisa memperparah kliking. Berdasarkan penelitian, Dalam satu tahun di Amerika sekitar 10 juta pasien dengan keluhan TMJ. Pada umumnya pasien (50%) datang dengan keluhan. Seperlimanya membutuhkan perawatan. Sepersepuluhnya membutuhkan pembedahan. Kelainan TMJ biasanya terjadi pada rentang usia 18-25 tahun dengan predeleksi wanita : pria = 5 : 1. Lima puluh persen diantaranya dengan keluhan yang progresif, 50% masih dapat melakukan fungsi fisiologis, dari jumlah tersebut 84% tidak diterapi, 16 % diterapi. TMD sendiri merupakan penyakit kronis yang sering diderita bertahun-tahun, sehingga terapi pada kasun-kasus TMD sering kali berlangsung lama.

DAFTAR PUSTAKA

Bates B (2007), A Guide to Physical Examination and History Taking, 4th Ed, Philadelphia, JB Lippincot Company

Cawson R.A, Odell E. W and Porter S. (2005), Cawsons Essential of Oral Pathology and Oral Medicine, 7th Ed. 168-176 and 373, published by Elsevier.

Major M. Ash, Jr. Bs, DDS, MS, MD hc and Stanley J. Nelson, DDs, Ms, (2003) Dental Anatomy, Physiology and occlusion, 8th Ed, published by Elsevier.

Martin S. Greenberg, DDS and Michael Glick, DMD (2003), Burkets Oral Medicine Diagnosis and Treatment, 10th Ed. 18, 272-299, 280.

Mc Devitt, W.E (2002) , Anantomi fungsional dari system pengunyahan, EGC repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/23620/.../Chapter%20II.pdf lib.ugm.ac.id/digitasi/upload/1205_pp1001065.pdf Pedersen, Gordon W. Buku Ajar Praktis Bedah Mulut. 309. EGC Konsep dan Fisiologi Kontemporer. 300. EGC Bumman, Axel. Lotzmann, Ulrich. 2002. TMJ Disorders and Orofacial Pain: The Role of Dentistry in Multidisciplinary Diagnostic Approach. Published by Thieme.

CONSEPT MAPPING
Isna 18 tahun

Trauma

Keluhan (kliking)

Gejala

Anatomi TMJ

Diagnosis sementara

Pemeriksaan objektif

Pemeriksaan penunjang

Intra oral

Extra oral

diagnosa

perawatan

farmakologis

Non farmakologis