TUGAS DISKUSI PERIODONSIA

Disusun Oleh :
1. Msy. Rizkika Fathiyah (04074821719015)
2. Erni Haryanti (04074821719016)
3. Dea Meigina Kamal (04074821719017)
4. Dina Oktaviani (04074821719018)
5. Resty Wahyu Veriani (04074821719019)
6. Khairannisa Trisna Asih (04074821719020)
7. HarentyaSuci Sabillah (04074821719021)
8. Putri Hardiyatin HSB (04074821719022)
9. Evi Novianti (04074821719023)
10. Yeza Safitri (04074821719024)
11. Selvi Tri Septiarini (04074821719025)
12. Fina Rahma Husaina (04074821719026)
13. Endah (04074821719027)
14. Yenni Amalia Bahar (04074821719028)
15. Heztri Sela Prima (04074821719029)
16. Intan Permatasari (04074821719030)
17. Meilani (04074821719031)

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2017
1. Anatomi Jaringan Periodontal
JARINGAN PERIODONTAL

Jaringan periodontal merupakan sistem fungsional jaringan yang

mengelilingi gigi dan melekatkan pada tulang rahang, dengan demikian dapat
mendukung gigi sehingga tidak terlepas dari soketnya. Jaringan periodontal terdiri
atas gingiva, tulang alveolar, ligamentum periodontal dan sementum.

Gambar 1. Jaringan periodontal

A. Gingiva
Gingiva merupakan bagian dari jaringan periodontal yang paling luar.
Gingiva seringkali dipakai sebagai indikator bila jaringan periodontal terkena
penyakit, hal ini disebabkan karena kebanyakan penyakit periodontal dimulai
dari gingiva, kadang-kadang gingiva juga dapat menggambarkan keadaan
tulang alveolar yang berada dibawahnya. Gingiva merupakan bagian dari
membran mukosa mulut tipe mastikasi yang melekat pada tulang alveolar
serta menutupi dan mengelilingi leher gigi, pada permukaan rongga mulut,
gingiva meluas dari puncak marginal gingiva sampai ke mukogingival
junction. Mukogingival junction ini merupakan batas antara gingiva dan
mukosa mulut lainnya. Mukosa mulut dapat dibedakan dengan mudah dari
gingiva, karena warnanya merah gelap, dan permukaannya licin atau halus
mengkilat. Hal ini dijumpai pada permukaan vestibular mandibula. Pada
 permukaan oral maxila, mukogingival junction tidak dijumpai sama sekali,
karena gingiva berbatasan dengan membrane mukosa mulut yang menutupi
palatum durum, yang tipenya sama dengan gingival. Gingival mengelilingi
gigi dan meluas sampai ke ruang interdental. Antara permukaan oral dan
vestibular, gingiva akan berhubungan satu sama lainnya melalui gingiva yang
berada di ruang interdental ini.
Menurut daerahnya, gingiva dibagi tiga bagian, yaitu gingiva tidak
cekat (unattached gingiva), gingiva cekat (attached gingiva), dan papilla
interdental.

1. Gingiva Tidak Cekat (Unattached Gingiva)

Unattached gingiva atau dikenal juga sebagai free gingiva atau
marginal gingiva merupakan bagian gingiva yang tidak melekat erat pada
gigi, mengelilingi daerah leher gigi, membuat lekukan seperti kulit kerang.
Unattached gingiva ini mulai dari arah mahkota sampai pertautan
sementoemail. Batas antara unattached gingiva dengan attached gingiva
merupakan suatu lekukan dangkal yang dinamai free gingival groove.
Dalam keadaan normal, free gingival groove ini dapat dapat dipakai
sebagai petunjuk dasar sulkus gingiva.

Gambar 2. Gingiva dan hubungannya dengan mukosa mulut pada pemeriksaan

klinis

Sulkus gingiva merupakan suatu celah antara gigi dan marginal gingiva. Bagian
celah ini berbentuk huruf V dengan kedalaman 0-6 mm dengan rata-rata 1,8 mm.
Sulkus gingiva berisi cairan yang berisi yang berfungsi sebagai pembersih sulkus,
yang akan diikuti oleh migrasi sel-sel epitel attachment ke gigi karena cairan ini
mengandung plasma protein, antimikroorganisme, antibodi untuk pertahanan
gingiva dan medium organisme.1 Cairan sulkus gingiva dapat digunakan sebagai
indikator untuk menilai keadaan jaringan periodontal secara objektif sebab aliran
CSG sudah lebih banyak sebelum terlihatnya perubahan klinis radang gingiva bila
dibandingkan dengan keadaan normal.2

2. Gingiva cekat (attached gingiva)

Gingiva cekat merupakan lanjutan marginal gingiva, meluas dari free gingival
groove sampai ke pertautan mucogingival. Gingiva cekat ini melekat erat ke
sementum mulai dari sepertiga bagian akar ke periosteum tulang alveolar. Pada
permukaan gingiva cekat ini terdapat bintik-bintik seperti lesung pipi yang
disebut stippling. Stippling mengakibatkan permukaan gingiva cekat terlihat
seperti kulit jeruk.

Gambar 3. Stippling pada gingiva cekat

3. Papilla Interdental
Papilla interdental atau gingiva interdental merupakan bagian gingival
yang mengisi daerah interdental, umumnya berbentuk konkaf, menghubungkan
papilla fasial dan papilla lingual. Bila gigi geligi berkontak, struktur ini akan
menyesuaikan terhadap bentuk gigi geligi di apikal daerah kontak. Bila gigi
gigi yang berdekatan tidak saling berkontak, tidak ada terlihat bentukan konkaf /
col dan gingival interdental kelihatan berbentuk datar atau konveks.
Epithelium col biasanya sangat tipis, tidak keratinisasi dan terbentuk hanya dari
beberapa lapis sel. Strukturnya mungkin merefleksikan posisinya yang
terlindung. Pertukaran selsel epithelial sama seperti pada daerah gingival
lainnya. Region interdental berperan sangat penting karena merupakan daerah
stagnasi bakteri yang paling persisten dan strukturnya menyebabkan daerah ini
sangat peka. Di daerah inilah biasanya timbul lesi awal pada gingivitis.2

Gambar 4. Papila interdental

Gambaran Klinis Gingiva Normal

a. Warna gingiva
Warna gingiva normal umumnya berwarna merah jambu (coral pink)
yang diakibatkan oleh adanya suplai darah dan derajat lapisan keratin
epitelium serta sel-sel pigmen. Warna ini bervariasi pada setiap orang dan erat
hubungannya dengan pigmentasi kutaneous. Pigmentasi pada gingiva biasanya
terjadi pada individu yang memiliki warna kulit gelap. Pigmentasi pada
attached gingiva mulai dari coklat sampai hitam. Warna pada alveolar mukosa
lebih merah disebabkan oleh mukosa alveolar tidak mempunyai lapisan
keratin dan epitelnya tipis.

b. Ukuran gingiva
Ukuran gingiva ditentukan oleh jumlah elemen seluler, interseluler dan
suplai darah. Perubahan ukuran gingiva merupakan gambaran yang paling
sering dijumpai pada penyakit periodontal.
c. Kontur gingiva
Kontur dan ukuran gingiva sangat bervariasi. Keadaan ini dipengaruhi
oleh bentuk dan susunan gigi geligi pada lengkungnya, lokalisasi dan luas area
kontak proksimal dan dimensi embrasur (interdental) gingiva oral maupun
vestibular. Interdental papil menutupi bagian interdental gingiva sehingga
tampak lancip.
d. Konsistensi gingiva
Gingiva melekat erat ke struktur dibawahnya dan tidak mempunyai lapisan
submukosa sehingga gingiva tidak dapat digerakkan dan kenyal.
e. Tekstur gingiva
Permukaan attached gingiva berbintik-bintik seperti kulit jeruk. Bintik-
bintik ini biasanya disebut stippling. Stippling akan terlihat jelas apabila
permukaan gingiva dikeringkan.

Gambar 5. Keadaan gingiva yang sehat (Nield-Gehrig & Willman, 2011)

B. Tulang Alveolar
Tulang alveolar merupakan bagian maksila dan mandibula yang
membentuk dan mendukung soket gigi. Secara anatomis tidak ada batas yang jelas
antara tulang alveolar dengan maksila maupun mandibula. Bagian tulang alveolar
yang membentuk dinding soket gigi disebut alveolar bone proper atau alveolar
proprium. Alveolar bone proper ini akan didukung oleh bagian tulang alveolar
lainnya yang dikenal dengan nama supporting alveolar bone.
Supporting alveolar bone terdiri dari dua bagian yaitu yang kompak, yang
membentuk keping oral dan vestibular dan tulang spongi (cancellous bone),
terletak diantara lempeng cortical dan alveolar bone proper. Periosteum adalah
lapisan yang menghubungkan jaringan lunak yang menutupi permukaan luar
tulang yang terdiri atas lapisan luar dari jaringan kolagen dan bagian dalam dari
serabut elastik lempeng cortical oral maupun vestibular, langsung bersatu dengan
maksila maupun mandibula. Keberadaan tulang alveolar bergantung dari adanya
gigi, bila gigi dicabut tulang alveolar akan mengalami resorpsi. Jika gigi tidak
erupsi, tulang alveolar tidak berkembang.
Permukaan luar lempeng cortical (cortical plate) merupakan permukaan luar
tulang alveolar pada daerah vestibular maupun cortical oral. Pada daerah leher
gigi dimana tulang alveolar akan berakhir, bagian ini akan dibentuk oleh persatuan
alveolar bone proper dan tulang kompak yang dikenal dengan nama puncak tulang
alveolar. Baik permukaan luar tulang alveolar maupun puncak tulang alveolar
konturnya sangat bervariasi.
Bagian tulang alveolar yang berada diantara dua gigi dikenal dengan nama
septum interdental. Septum interdental ini dibentuk oleh alveolar bone proper,
permukaan proksimal gigi geligi, tulang spongi dan tulang kompak yang berada
diantara gigi serta puncaknya dibentuk oleh penyatuan alveolar bone proper
maupun tulang kompak. Septum interdental ini dipakai sebagai dasar untuk
menilai keadaan tulang alveolar secara radiografis, baik secara kuantitaif maupun
kualitatif. Septum interradikuler merupakan bagian tulang alveolar yang berada di
antara percabangan akar gigi dan sering dipakai untuk menilai perluasan penyakit
periodontal secara radiografis.

Gambar 6. Pembagian tulang alveolar secara anatomis

C. Ligamentum Periodontal
 Ligamentum periodontal merupakan jaringan pengikat yang mengisi
ruangan antara permukaan gigi dengan dinding soket, mengelilingi akar gigi
bagian koronal dan turut serta mendukung gingival. Kebanyakan penyakit yang
mengenai ligamentum periodontal, jika tidak dirawat dengan baik akhirnya akan
menyebabkan hilangnya gigi. Ligamentum periodontal merupakan struktur
jaringan penyangga gigi yang mengelilingi akar gigi dan melekatkannya ke tulang
alveolar. Ligamentum ini melanjutkan diri dengan jaringan ikat gingiva dan
berhubungan dengan sumsum melalui kanalis vaskuler yang ada pada alveolar
bone proper. Istilah lain dari ligamentum periodontal adalah membran
periodontal, perisementum, dental periosteum, alveole dental membrane.
1. Serat-Serat Utama Ligametum Periodontal
Elemen penting dari ligamen periodontal adalah seratserat
periodontal yang mengandung kolagen serta tersusun dalam suatu
ikatan dan memiliki alur menyerupai gelombang. Bagian ujung-ujung
pangkal dari serat periodontal tertanam di dalam sementum dan tulang
alveolar yang biasa disebut sebagai serat sharpeys.

Gambar 7. Perlekatan ligamentum periodontal dengan sementum dan tulang

alveolar

Seratserat utama ligamen periodontal terbagi dalam 6 grup yaitu:

1. Grup transeptal
Serat utama ini merupakan serat transisi antara serat gingiva dan serat utama
ligamentum periodontal. Serat serat transeptal meluas ke arah interproksimal
melewati puncak tulang alveolar dan tertanam di dalam sementum dari gigi
 sebelahnya. Serat ini dapat mengalami rekrontruksi kembali bahkan setelah
terjadi kerusakan tulang alveolar akibat suatu penyakit periodontal.
2. Grup puncak alveolar (alveolar crest)
Serat ini berjalan melintang dari sementum yang tepat di bawah epitel
junctional ke puncak alveolar. Fungsi grup ini adalah menahan gigi di dalam
soket jika ada tekanan ke apikal dan lateral.
3. Grup horizontal
Serat-serat grup ini meluas agak tegak lurus dengan sumbu gigi dari
sementum ke tulang alveolar. Fungsinya sama dengan fungsi serat grup
puncka alveolar
4. Grup obliq (miring)
Serat-serat ini merupakan grup yang paling besar di antara grup serat utama
ligamentum periodontal. Serat meluas dari sementum ke arah koronal secara
obliqua dan melekat ke tulang alveolar. Grup serat ini menerima tekanan
vertikal yang paling besar.
5. Grup interrradikular
Serat ini meluas dari sementum percabangan akar gigi ke puncak septum
interradikular.
6. Grup apikal
Serat ini menyebar dari regio apikal gigi ke tulang pada soket gigi.Susunannya
tidak teratur dan tidak akan dijumpai sebelumpembentukan akar gigi
sempurna.

Gambar 8. Serat-serat utama ligamentum periodontal

2. Fungsi Ligamentum Periodontal
 Ada beberapa fungsi ligamentum periodontal, yang dapat
dikelompokkan sebagai fungsi fisik, fungsi formatif, dan fungsi nutrisi dan
sensori.
1. Fungsi fisik: menyalurkan tekanan oklusal ke tulang alveolar,
melekatkan gigi ke tulang alveolar, memelihara hubungan jaringan
gingiva ke gigi, sebagai peredam tekanan, dan melindungi pembuluh
darah dan saraf dari tekanan mekanik.
2. Fungsi formatif: Sel-sel pada ligamentum periodontal dan puncak tulang
alveolar terkena oleh tekanan fisik pada proses pengunyahan, parafungsi,
bicara dan tekanan ortodonti. Elemen seluler pada ligamentum
periodontal berpartisipasi pada pembentukan maupun resorpsi sementum
dan tulang; yang hasilnya adalah pergesaran gigi secara fisiologis,
penyesuaian lebar periodontal terhadap tekanan oklusal, dan proses
perbaikan kerusakan.
3. Fungsi nutrisi dan sensori: memasok nutrisi ke sementum, tulang, dan
gingiva melalui pembuluh darahnya; mendeteksi dan melokalisasi
tekanan pada gigi; memegang peranan penting untuk mengontrol
mekanisme neuromuskular otot-otot pengunyahan

D. Sementum
Sementum merupakan suatu lapisan jaringan kalsifikasi yang tipis dan
menutupi permukaan akar gigi. Sementum ini akan berbatasan dengan dentin dan
email, maupun ligamentum periodontal, strukturnya mempunyai banyak
persamaan dengan struktur tulang. Sementum merupakan jaringan mesenkimal
yang tidak mengandung pembuluh darah maupun saraf dan mengalami kalsifikasi
serta menutupi permukaan akar gigi anatomis. Selain melapisi akar gigi,
sementum juga berperan dalam mengikatkan gigi ke tulang alveolar, yaitu dengan
adanya serat utama ligementum periodontal yang tertanam didalam sementum
(serat sharpey). Sementum ini tipis pada daerah dekat perbatasannya dengan
enamel dan makin menebal ke arah apeks gigi. Berdasarkan morfologinya
sementum dibagi menjadi dua tipe yaitu sementum asesuler (sementum primer)
dan sementum seluler (sementum sekunder).
 Sementum aseluler adalah sementum yang pertama kali terbentuk, menutup
kurang lebih sepertiga servikal atau hingga setengah panjang akar, tidak
mengandung sel-sel, dibentuk sebelum gigi mencapai bidang oklusal. Serat
Shrapey merupakan struktur utamanya, yang berperan mendukung gigi.
Sementum seluler terbentuk setelah gigi mencapai bidang oklusal, bentuknya
kurang teratur (ireguler) dan mengandung sel-sel (sementosit) pada rongga-rongga
yang terpisah-pisah (lakuna-lakuna) yang berhubungan satu sama lain melalui
anastomosis kanalikuli. Sementum seluler kurang terkalsifikasi dibandingkan
dengan sementum aseluler dan hanya sedikit mengandung serat Sharpey.1

Gambar 9. Sementum aseluler dan seluler

2. Biofilm, Plak dan Kalkulus

BIOFILM/PLAK

Biofilm berkembang dari suatu matriks ekstraseluler yang melekat satu

dengan yang lain pada suatu permukaan.1 Sedangkan, plak adalah suatu bentuk
biofilm berupa deposit lunak yang melekat pada permukaan gigi dan objek lain. 1
Plak gigi/biofilm adalah suatu lapisan lunak yang terdiri atas mikrokoloni bakteri
yang berkembang biak dalam suatu matriks interseluler.3 Plak gigi tidak dapat
dibersihkan dengan berkumur ataupun semprotan air dan hanya bisa dibersihkan
dengan cara mekanis.3 Plak yang jumlahnya sedikit tidak dapat terlihat kecuali
diwarnai dengan larutan diskolorasi dan plak yang menumpuk terlihat abu-abu
dan kekuningan.3
 Plak gigi/biofilm terdiri atas mikrokoloni bakteri, matriks ekstraseluler,
kanal cairan, dan sistem komunikasi primitif.4Berikut adalah penjelasannya:
Tabel 1. Struktur Plak Gigi/Biofilm.4
No. Struktur Keterangan
1. Mikrokoloni bakteri - Bakteri dalam plak gigi/biofilm tidak tersebar
secara merata. Sebagai bakteri yang melekat erat
pada permukaan gigi satu sama lain, mereka
berkumpul bersama membentuk mikrokoloni
bakteri yang berbentuk seperti jamur yang
melekat pada permukaan gigi di bagian dasar
yang cenderung tipis.
- Mikrokoloni adalah sebuah komunitas
independen kecil yang berisi ribuan bakteri yang
kompatibel. Mikrokoloni yang berbeda berisi
kombinasi berbagai spesies bakteri yang berbeda
pula.
2. Lapisan lendir - Matriks ekstraseluler adalah pelindung yang
ekstraseluler/Matriks mengelilingi mikrokoloni bakteri yang berbentuk
ekstraseluler seperti jamur.
- Matriks ekstraseluler berfungsi untuk melindungi
mikrokoloni bakteri dari antimikrobial, antibiotik,
dan sistem pertahanan tubuh.
3. Kanal cairan - Serangkaian kanal cairan akan menembus matriks
ekstraseluler.
- Kanal cairan berfungsi untuk memberi oksigen
dan nutrisi pada mikrokoloni bakteri, serta
memfasilitasi pergerakan metabolit bakteri,
produk sampingan, dan enzim dalam struktur
plak/biofilm.
4. Sistem komunikasi - Mikrokoloni bakteri menggunakan sinyal-sinyal
 primitive kimia untuk berkomunikasi satu sama lain.

Mekanisme Pembentukan Plak Gigi3

1. Pembentukan lapisan acquired pelicle

Acquired pelicle merupakan lapisan tipis, licin, dan tidak berwarna,
dan bebas bakteri. Acquired pelicle terbentuk pada permukaan gigi yang
baru saja selesai dibersihkan sehingga gigi langsung berkontak dengan
saliva dan flora mikroorganisme. Acquired pelicle terdiri dari
mukoprotein, glikoprotein saliva, dan dengan sedikit lipid.
2. Proliferasi bakteri
Tahap pertama ditandai dengan tumbuhnya bakteri pada 24 jam
pertama yaitu S. mutans, S. bovis, S. sanguis, dan S. salivarius. Hal
tersebut diiringi juga pembentukan matriks interbakterial yang terdiri dari
polisakarida ekstraseluler (levran dan dextran) yang diproduksi oleh
bakteri dan protein saliva. Perkembangbiakan bakteri membuat lapisan
plak bertambah tebal dan lingkungan di bagian dalam plak yang semula
aerob menjadi anaerob.
Tahap selanjutnya berlanjut ketika kebersihan mulut terabaikan dan
menyebabkan peningkatan bakteri kokus gram negatif dan basilus. Pada
hari kelima bakteri aerob seperti Fusobacterium, Aactinomyces, dan
Veillonella bertambah jumlahnya. Tahap ketiga merupakan pematangan
plak yang terjadi pada hari ketujuh ditandai dengan munculnya jenis
Spirocheta dan Vibrio sementara jenis filamen terus bertambah dan
pertumbuhan Aactonomyces naeslundi meningkat tajam. Pada hari kedua
puluh delapan dan kedua puluh sembilan spreptokokus akan berkurang
jumlahnya.
KALKULUS
Kalkulus merupakan massa yang terkalisifikasi dan merekat erat pada
permukaan gigi serta objek solid lain di dalam mulut seperti restorasi dan gigi
tiruan.2 Kalkulus jarang ditemukan pada gigi susu, tidak sering ditemukan pada
 gigi permanen muda, dan ada pada hampir seluruh rongga mulut orang dewasa.
Kalkulus terdiri dari dua jenis:3
1. Kalkulus supragingiva3
Kalkulus supragingiva melekat pada permukaan mahkota gigi
mulai dari puncak gingival margin dan dapat dilihat. Berwarna putih
kekuning-kuningan, konsistensi keras, dan dapat dilepas menggunakan
skaler. Banyak terdapat pada bagian bukal molar rahang atas yang
berhadapan duktus Stesens, pada bagian lingual gigi depan rahang bawah
yang berhadapan dengan duktus Whartons, serta pada gigi yang jarang
digunakan.
2. Kalkulus subgingiva3
Kalkulus yang berada di bawah batas gingiva margin, biasanya
pada daerah saku gusi dan tidak dapat dilihat pada pemeriksaan. Berwarna
cokelat tua atau hijau kehitaman dan konsistensi melekat erat pada gigi.
Lokasi kalkulus dapat ditentukan dengan dilakukan probing menggunakan
eksplorer,
Komposisi
Anorganik

70%-90% kalkulus terdiri dari bahan anorganik yang sebagian besar merupakan
kalsium fosfat (Ca3(PO4)2) sekitar 75% (dalam bentuk kristal brushite,
whitlockite dan fosfat oktakalsium) dan sebagian lainnya kalsium karbonat
(CaCO3) dan magnesium posfat (Mg3(PO4)2).5

Dua per tiga masa anorganik membentuk fase kristal seperti:3,5

o hidroksiapatite (Ca10(OH)2(PO4)2),
o brushite (CaH(PO4)2),
o magnesium whitlockite (Ca9(PO4)3XPO4), dan
o fosfat oktakalsium (Ca4H(PO4)3.2H2O).

Persentase masing-masing kristal bergantung pada beberapa faktor. Pada

umumnya, tebentuk 2-3 kristal yang dominasinya ditentukan oleh letak kalkulus.
Hidroksi apatit dan oktakalsium posfat adalah yang paling sering ditemukan
 pada semua regio. Brushite mendominasi kalkulus pada mandibula anterior
sedangkan whitlockite pada daerah posterior seluruh regio. Namun, ada kasus
dimana keempat kristal terbentuk, maka dominasi kristal bergantung pada umur
kalkulus. Kalkulus yang baru terbentuk akan didominasi kristal brushite. Setelah
6 bulan terbentuk, kristal utama yang terbentuk adalah oktakalsium posfat atau
magnesium whitlockite, bergantung pada banyaknya fluoride. Dan setelah
kalkulus matang, komponen kristal utamanya adalah hidroksi apatit
(hidroksilapatit (58%), magnesium whitlockite(21%), oktakalsium posfat(12%),
brusit (9%)). Berikut ini tabel yang menunjukkan distribusi dari kristal kalkulus:

Tabel 2.Distribusi dari kristal kalkulus

Selain itu, juga terdapat sejumlah kecil kalsium karbonat, magnesium, dan
fluoride.

Organik

10%-30% kalkulus terdiri atas bahan organik yang berasar dari plak yakni
karbohidrat, sisa bakteri dan sisa-sisa sel leukosit/epitel yang telah mati. 4
Kalkulus juga mengandung air meskipun sangat sedikit (sekitar 2%).

Sekitar 1,9 sampai 9,1% komponen organik adalah karbohidrat yang
terdiri atas galaktosa, glukosa, rhamnosa, mannose, asam glikuronik,
galaktosamine, dan kadang-kadang arabinase, asam galakturonik serta
glukosamin yang semuanya dijumpai pula di dalam glikoprotein saliva
kecuali arabinosa dan rhamnosa. Protein yang berasal dari saliva, sejumlah
5,9-8,2% yang kebanyakan terdiri atas asam amino. Lipid sejumlah 0,2%
dari komponen organik dalam bentuk lemak netral, asam lemak bebas,
kolesterol, kolesterol ester, dan fosfat lipid.4

Persentasi organisme filamentous gram positif dan gram negatif lebih
tinggi pada kalkulus daripada daerah lain rongga mulut. Mikroorganisme
pada daerah perifer yang predominan adalah bacillus gram negatif dan
kokus. Kebanyakan mikroorganisme di dalam kalkulus ini mati.

Permukaan kalkulus selalu terlapisi oleh lapisan plak dan bakteri karena
bentuknya yang irreguler. Plak tersebut tentu akan sulit dibersihkan karena
menempel pada daerah sempit pada kalkulus. Komposisi kalkulus
dipengaruhi oleh lokasi kalkulus dalam mulut serta waktu pembentukan
kalkulus. Mineral pada kalkulus supragingival berasal dari saliva, sedangkan
pada kalkulus subgingival berasal dari eksudat cairan gingiva.

Proses Terjadinya Kalkulus

Kalkulus adalah plak yang termineralisasi tetapi tidak semua plak
termineralisasi. Proses termineralisasi diawali dengan presipitasi garam-garam
mineral.2 Mineral pada kalkulus supragingiva didapatkan dari saliva dan
subgingiva berasal dari cairan eksudat gingiva. Setelah terjadi pengendapan garam
mineral maka dimulailah pembentukkan kalkulus.3 Plak yang tadinya lunak
mengalami mineralisasi dan pengerasan akibat adanya pengendapan garam
mineral pada hari 1 14 dari pembentukan plak.Berikut prosesnya:6
1) Awalnya terbentuk plak pada permukaan gigi dan terdapat endapan mineral
kalsium fosfat pada CSG/saliva.
2) Lalu, pada plak tersebut, terbentuk benih kristal melalui ikatan yang dibuat
antara ion Ca dan karbohidrat-protein pada matriks interseluler. Benih-benih
tersebut kemudian mengalami proses nukleasi. Selain itu, mineralisasi juga
terjadi melalui pengendapan dari kalsium fosfat itu sendiri secara langsung.
Presipitasi garam-garam mineral ke dalam plak sudah dapat terlihat beberapa
jam setelah deposisi plak, tetapi umumnya keadaan ini berlangsung 2-14 hari
saat terbentuknya plak.
3) Kalsifikasi plak berlangsung 4 8 jam. Awalnya mineralisasi terjadi pada
matriks interseluler. Lalu, berlanjut ke permukaan sel bakteri-bakteri dan pada
akhirnya bakteri-bakteri tersebut juga ikut mengalami kalsifikasi.
4) Kalsifikasi tersebut terjadi sepanjang permukaan dalam plak membentuk
fokus-fokus terpisah yang kemudian membesar, menyatu dan membentuk
massa kalkulus padat.
3. Gingivitis

PENGERTIAN GINGIVITIS
Salah satu kelainan dalam rongga mulut yang prevalensinya paling tinggi
adalah penyakit periodontal yang paling sering dijumpai, yaitu gingivitis.
Gingivitis atau keradangan gingiva merupakan kelainan jaringan penyangga gigi
yang hampir selalu tampak pada segala bentuk kelainan jaringan penyangga gigi
yang hampir selalu tampak pada segala bentuk kelaianan gingiva.7
Gingivitis adalah peradangan pada gingiva yang disebabkan bakteri
dengan tanda-tanda klinis perubahan warna lebih merah dari normal, gingiva
bengkak dan berdarah pada tekanan ringan. Penderita biasanya tidak merasa sakit
pada gingiva. Gingivitis bersifat reversible yaitu jaringan gingiva dapat kembali
normal apabila dilakukan pembersihan plak dengan sikat gigi secara teratur
(Gambar.1).7,8

Gambar 10. Gingivitis

MACAM MACAM GINGIVITIS
Menurut Rosad (2008) klasifikasi gingivitis berdasarkan tingkat
keparahannya dibedakan menjadi 2:
1) Gingivitis Akut
Gambaran klinis pada gingivitis akut adalah pembengkakan yang
 berasal dari peradangan akut dan gingiva yang lunak. Debris yang
berwarna keabu-abuan dengan pembentukan membran yang terdiri dari
bakteri, leukosit polimorfonuklear dan degenarasi epitel fibrous. Pada
gingivitis akut terjadi pembentukan vesikel dengan edema interseluler
dan intraseluler dengan degenarasi nukleus dan sitoplasma serta rupture
dinding sel.8,9
2) Gingivitis Kronis
Gambaran gingivitis kronis adalah pembengkakan lunak yang dapat
membentuk cekungan sewaktu ditekan yang terlihat infiltrasi cairan dan
eksudat pada peradangan. Pada saat dilakukan probing terjadi perdarahan
dan permukaan gingiva tampak kemerahan. Degenerasi jaringan konektif
dan epitel dapat memicu peradangan dan perubahan pada jaringan
tersebut. Jaringan konektif yang mengalami pembengkakan dan
peradangan sehingga meluas sampai ke permukaan jaringan epitel.
Penebalan epitel, edema dan invasi leukosit dipisahkan oleh daerah yang
mengalami elongasi terhadap jaringan konektif. Konsistensi kaku dan
kasar dalam mikroskopis nampak fibrosis dan proliferasi epitel adalah
akibat dari peradangan kronis yang berkepanjangan.9,10
Klasifikasi gingivitis berdasarkan penyebabnya :
1. Gingivitis marginalis
Gingivitis yang paling sering kronis dan tanpa sakit, tapi episode akut, dan
sakit dapat menutupi keadaan kronis tersebut. Keparahannya seringkali
dinilai berdasarkan perubahan-perubahan dalam warna, kontur,
konsistensi, adanya perdarahan. Gingivitis kronis menunjukkan tepi
gingiva membengkak merah dengan interdental menggelembung
mempunyai sedikit warna merah ungu. Stippling hilang ketika jaringan-
jaringan tepi membesar. Keadaan tersebut mempersulit pasien untuk
mengontrolnya, karena perdarahan dan rasa sakit akan timbul oleh
tindakan yang paling ringan sekalipun.9,10
2. Acute Necrotizing Ulcerative Gingivitis
ANUG ditandai oleh demam, limfadenopati, malaise, gusi merah padam,
sakit mulut yang hebat, hipersalivasi, dan bau mulut yang khas. Papilla-
 papilla interdental terdorong ke luar, berulcerasi dan tertutup dengan
pseudomembran yang keabu-abuan.8,9,10
3. Pregnancy Gingivitis
Biasa terjadi pada trimester dua dan tiga masa kehamilan, meningkat pada
bulan kedelapan dan menurun setelah bulan kesembilan. Keadaan ini
ditandai dengan gingiva yang membengkak, merah dan mudah berdarah.
Keadaan ini sering terjadi pada regio molar, terbanyak pada regio anterior
dan interproximal. 8,9,10
4. Gingivitis scorbutic
Terjadi karena defisiensi vitamin c, oral hygiene jelek, peradangan terjadi
menyeluruh dari interdental papill sampai dengan attached gingival,
warna merah terang atau merah menyala atau hiperplasi dan mudah
berdarah. 8,9,10

KARAKTERISTIK GINGIVITIS
Perubahan Warna Gingiva
Warna gingiva ditentukan oleh beberapa faktor, termasuk
jumlah dan ukuran pembuluh darah, ketebalan epitel, keratinisasi,
dan pigmen di dalam epitel. Perubahan warna merupakan tanda
klinis dari penyakit pada gingiva. Warna gingiva normal adalah
merah muda coral dan dihasilkan oleh vaskularitas jaringan dan
lapisan epitel. Gingiva menjadi memerah ketika vaskularisasi
meningkat atau derajat keratinisasi epitel mengalami reduksi atau
menghilang. Warna menjadi pucat ketika keratinisasi mengalami
reduksi.9,10
Peradangan kronis menyebabkan warna merah atau merah
kebiruan akibat proliferasi dan keratinisasi. Vena akan memberikan
kontribusi menjadi warna kebiruan. Perubahan warna gingiva akan
memberikan kontribusi pada proses peradangan. Perubahan terjadi
pada papilla interdental dan margin gingiva, dan menyebar pada
attached gingiva.9,10
Perubahan Konsistensi
Baik kondisi kronis maupun akut dapat menghasilkan
perubahan pada konsistensi gingiva normal yang kaku dan tegas.
Seperti yang dinyatakan bahwa pada gingivitis kronis, perubahan
 destruktif atau edema dan reparative atau fibrous terjadi secara
bersamaan, dan konsistensi gingiva ditentukan berdasarkan kondisi
yang dominan.9,10
Perubahan Klinis dan Histopatologis
Pada peradangan gingiva, perubahan histopatologi
menyebabkan perdarahan gingiva akibat dilatasi, pembengkakan
kapiler, dan penipisan atau ulserasi epitel. Karena kapiler
membengkak dan menjadi lebih dekat ke permukaan, menipis,
epitelium kurang protektif, dan stimuli yang secara normal tidak
melukai dapat menyebabkan rupture pada kapiler dan perdarahan
gingiva (Tabel 3 dan 4).9,10
Tabel 3. Perubahan klinis gingiva kronis
Perubahan Klinis Gambaran Mikroskopis

Gingivitis Kronis

1. Pembengkakan lunak yang dapat 1.

Infiltrasi cairan dan eksudat
membentuk lubang sewaktu pada peradangan.
ditekan. 2. Degenerasi jaringan konektif
2. Gingiva lunak pada saat probing dan epitel yang memicu
dan area permukaan pinpoint peradangan dan; Perubahan
tampak kemerahan pada jaringan konektif - epitel
3. Konsistensi kaku dan kasar dengan jaringan konektif yang
mengalami pembengkakan
dan peradangan, meluas
sampai ke permukaan
jaringan epitel, penebalan
epitel, edema dan invasi
leukosit, dipisahkan oleh
Tabel 4. Perubahan klinis gingiva akut daerah yang mengalami
elongasi terhadap jaringan
Gingivitis
PerubahanAkut
Klinis Gambaran Mikroskopis
konektif.
3. Fibrosis dan proliferasi epitel
akibat peradangan kronis
yang berkepanjangan.
1. Pembengkakan dan gingiva 1. Edema yang berasal dari peradangan
yang lunak. akut.

2. Debris berwarna keabu-abuan. 2. Nekrosis dengan pembentukan

membran yang terdiri dari bakteri,
leukosit polimorfonuklear, dan
degenerasi epitel fibrous.
3. Pembentukan vesikel.
3. Edema interseluler dan intraseluler
dengan degenerasi nukleus dan
sitoplasma, dan rupture dinding sel.

Perubahan Tekstur Jaringan Gingiva
Permukaan gingiva normal seperti kulit jeruk yang biasa
disebut sebagai stippling. Stippling terbatas pada attached gingiva
dan secara dominan terdapat pada daerah subpapila, tetapi meluas
sampai ke papilla interdental. Secara biologis stippling pada
gingiva tidak diketahui, beberapa peneliti menyimpulkan bahwa
kehilangan stippling merupakan tanda awal dari terjadinya
gingivitis. Pada peradangan kronis, permukaan gingiva halus dan
mengkilap atau kaku, tergantung pada perubahan eksudatif atau
fibrotik. Tekstur permukaan yang halus juga dihasilkan oleh atropi
epitel pada gingivitis, dan permukaan yang rupture terjadi pada
gingivitis kronis. Hiperkeratosis dengan tekstur kasar, dan
pertumbuhan gingiva secara berlebih akibat obat akan
menghasilkan permukaan yang berbentuk nodular pada gingiva.9,10

Perubahan Posisi Gingiva
Salah satu gambaran pada penyakit gingiva adalah adanya
lesi pada gingiva. Lesi traumatik seperti lesi akibat kimia, fisik
atau termal merupakan lesi yang paling umum pada rongga mulut.
Lesi akibat kimia termasuk karena aspirin, hidrogen peroksida,
perak nitrat, fenol, dan bahan endodontik. Lesi karena fisik
termasuk bibir, rongga mulut, dan tindik pada lidah yang dapat
menyebabkan resesi gingiva. Lesi karena termal dapat berasal dari
makanan dan minuman yang panas. Pada kasus akut, epitelium
yang nekrotik, erosi atau ulserasi, dan eritema merupakan
gambaran umum. Sedangkan pada kasus kronis, terjadi dalam
bentuk resesi gingiva.9,10

Perubahan Kontur gingiva
Perubahan pada kontur gingiva berhubungan dengan
pembesaran gingiva, tetapi perubahan tersebut dapat juga terjadi
 pada kondisi yang lain. Ketika resesi ke apikal, celah menjadi
lebih lebar, dan meluas ke permukaan akar. Ketika lesi mencapai
mucogingival junction, mukosa rongga mulut mengalami
peradangan karena kesulitan untuk mempertahankan kontrol plak
yang adekuat pada daerah ini. Istilah McCall festoon telah
digunakan untuk menggambarkan penebalan pada gingiva yang
diamati pada gigi kaninus ketika resesi telah mencapai
mucogingival junction.9,10

PENYEBAB GINGIVITIS
Kelainan yang terjadi dalam rongga mulut disebabkan oleh
ketidakseimbangan faktor-faktor yaitu: host, agent, environment,
psikoneuroimunologi. Penyebab gingivitis sangat bervariasi, mikroorganisme
dan produknya berperan sebagai pencetus awal gingivitis. Gingivitis sering
dijumpai karena akumulasi plak supra gingiva dan tepi gingiva, terdapat
hubungan bermakna skor plak dan skor. Lapisan plak pada gingiva
menyebabkan gingivitis atau radang gingiva, umur plak menentukan macam
kuman dalam plak, sedangkan macam kuman dalam plak menentukan
penyakit yang ditimbulkan oleh plak. Plak tua adalah plak yang umurnya
tujuh hari mengandung kuman coccus, filament, spiril dan spirochaeta. Plak
matang ini menyebabkan gingivitis. Plak gigi terbukti dapat memicu dan
memperparah inflamasi gingiva. Secara histologis, beberapa tahapan
gingivitis menjadi karakteristik sebelum lesi berkembang menjadi
periodontitis. Secara klinis, gingivitis dapat dikenali.11
Faktor-faktor yang dapat menyebabkan terjadinya gingivitis adalah sebagai
berikut :11,12
Faktor internal
1) Lapisan karang gigi dan noda atau zat-zat pada gigi
2) Bahan makanan yang terkumpul pada pinggiran gingiva tidak
dibersihkan oleh air liur dan tidak dikeluarkan oleh sikat.
3) Gigi berjejal secara abnormal sehingga makanan yang tertinggal tidak
teridentifikasi, kadang-kadang terbentuk ruangan dikarenakan
pembuangan gigi.
 4) Kebiasaan seperti menempatkan peniti, kancing, buah pinang dan
kawat dalam mulut. Bahan ini melukai gusi dan menyebabkan infeksi.
Faktor external
Makanan yang salah dan malnutrisi. Pada umumnya seseorang yang
kurang gizi memiliki kelemahan, gejala yang tidak diharap tersebut
dikarenakan faktor sosial ekonomi yang berperan sangat penting.Faktor-
faktor yang berperan adalah latar belakang pendidikan, pendapatan dan
budaya. Golongan masyarakat berpendapatan rendah tidak biasa melakukan
pemeriksaan kesehatan yang bersifat umum. Diet dengan hanya makan
sayuran tanpa unsur serat di dalamnya juga biasa menjadi faktor penambah.

PROSES TERJADINYA GINGIVITIS9

Patogenesis gingivitis terdapat empat tipe lesi yang berbeda. Keempatnya
adalah lesi awal, lesi dini, lesi mapan, dan lesi lanjut. Lesi dini dan mapan
dapat tetap stabil untuk waktu yang lama. Selain itu, dapat terjadi pemulihan
secara spontan atau disebabkan oleh karena perawatan.
A. Gingivitis
Proses peradangan yang mengenai jaringan gingiva, yang disebabkan oleh
mikroorganisme yang membentuk suatu koloni serta membentuk plak gigi yang
melekat pada tepi gingiva. Kondisi ini tidak terjadi kehilangan perlekatan.
Pemeriksaan klinis menunjukkan gambaran kemerahan di margin gingiva,
pembengkakan dengan tingkat yang bervariasi, perdarahan saat probing dengan
tekanan ringan, dan perubahan bentuk gingiva.10,11,12
Peradangan gingiva dapat disebabkan faktor primer dan faktor sekunder.
Faktor primer dari penyakit gingiva adalah iritasi bakteri dalam akumulasi plak
sedangkan faktor sekunder penyakit gingiva dapat berupa faktor lokal maupun
sistemik. Faktor lokal yang dapat mempengaruhi gingivitis merupakan
predisposisi dari akumulasi deposit plak yang menghalangi pembersihan plak,
antara lain karies, tumpukan sisa makanan, gigi tiruan lepasan yang desainnya
tidak baik, pesawat ortodonti, susunan gigi-geligi yang tidak teratur, dan
kebiasaan merokok. Faktor sistemik dapat menyebabkan gingivitis dengan cara
mempengaruhi tubuh secara keseluruhan dan dapat memodifikasi respon gingiva
terhadap iritasi lokal, antara lain adalah pengaruh hormonal pada masa pubertas,
kehamilan, menopause, defisiensi vitamin, diabetes mellitus dan lain-lain. 10,11,12
Patogenesis gingivitis terdapat empat tipe lesi yang berbeda. Keempatnya
adalah lesi awal, lesi dini, lesi jelas, dan lesi lanjut. Lesi dini dan jelas dapat tetap
stabil untuk waktu yang lama. Selain itu, dapat terjadi pemulihan secara spontan
atau disebabkan oleh karena perawatan. 10,11,12
1) Lesi awal (initial lesion)10
Tahap ini plak mulai berakumulasi ketika kebersihan rongga mulut tidak
terjaga. Perubahan jaringan pertama kali terlihat secara mikroskopis dua sampai
empat hari setelah akumulasi plak. Terdapat sedikit akumulasi neutrofil
polimorfonuklear (PMNs) dan sel mononuklear di bawah epitel. Beberapa hari
setelah plak berakumulasi, gingivitis ringan mulai terjadi pada tahap ini.

Gambar 11. Initial lesion

2) Lesi dini (early lesion)10
Tahap ini sudah mulai terlihat tanda klinis eritema, terjadi setelah empat
sampai tujuh hari akumulasi plak. Perdarahan mulai terjadi pada tahap ini apabila
dilakukan probing. Peningkatan permeabilitas pembuluh darah meningkatkan
aliran CSG dan jumlah neutrofil terus meningkat. Sel dominan pada tahap early
lesion adalah neutrofil dan limfosit (terutama limfosit-T). Neutrofil migrasi di
sepanjang jaringan dan melakukan fagositosis. Tahap ini fibroblas jelas terlihat
menunjukkan perubahan sitotoksik sehingga kapasitas produksi kolagen menurun.
Kolagen mengalami destruksi, menghasilkan deplesi kolagen di daerah apikal dan
lateral junctional dan sulcular epithelium. Sel basal dari struktur epitel mulai
berproliferasi untuk membentuk penghalang terhadap bakteri dan produknya,
hasilnya adalah epitel akan berproliferasi ke dalam daerah kolagen yang
mengalami deplesi di jaringan ikat. Jaringan gingiva akan mengalami edema
dengan ciri-ciri gingiva bengkak dan sulkus gingiva menjadi lebih dalam sehingga
biofilm subgingiva dapat berproliferasi ke arah apikal.10

Gambar 12. Early lesion

3) Lesi jelas (established lesion)
Tahap ini adalah suatu perkembangan lesi dini dan dapat ditemukan dua
sampai tiga minggu setelah akumulasi plak. Terlihat perubahan warna kebiruan
pada gingiva. Sel-sel darah merah keluar ke jaringan ikat, sebagian pecah
sehingga hemoglobin menyebabkan warna daerah peradangan menjadi gelap. Lesi
ini dapat disebut sebagai peradangan gingiva moderat hingga berat. Aktivitas
kolagenolitik sangat meningkat karena kolagenase banyak terdapat di jaringan
gingiva yang diproduksi oleh sejumlah bakteri rongga mulut maupun neutrofil.
Junctional dan sulcular epithelium yang terus berproliferasi akan membentuk
poket dengan ciri-ciri tidak melekat erat pada permukaan gigi, mengandung
sejumlah besar neutrofil, dan lebih permeabel untuk dilewati oleh zat ke dalam
atau ke luar dari jaringan ikat. Poket ini dapat mengalami ulserasi dan mudah
dimasuki oleh probe periodontal, sehingga perdarahan ketika probing merupakan
gejala umum gingivitis kronis. Perubahan inflamasi masih bersifat reversibel jika
kontrol plak dilakukan dengan baik.10
 Gambar 13. Established lesion
4) Lesi lanjut (advanced lesion)
Perluasan lesi ke dalam tulang alveolar menunjukkan karakteristik tahap
keempat yang disebut sebagai lesi lanjut atau fase kerusakan periodontal. Secara
mikroskopis, terdapat fibrosis pada gingiva dan kerusakan jaringan akibat
peradangan dan imunopatologis. Secara umum pada tahap ini sel plasma berlanjut
pada jaringan konektif dan neutrofil pada epitel junctional dan gingiva. Plasmasit
tetap merupakan sel radang yang dominan. Terjadi resorpsi puncak tulang
alveolar, khususnya di daerah sekitar pembuluh darah.
 Gambar 14. Advanced lesion
Gambaran Klinis Gingivitis
Secara umum, gambaran gingivitis yang ditunjukkan adalah adanya tanda
klinis, yaitu kemerahan, gingiva menjadi memerah ketika vaskularisasi meningkat
atau derajat keratinisasi epitel mengalami reduksi atau menghilang, perdarahan
akibat adanya stimulasi, perubahan tekstur menjadi halus dan mengkilap,
perubahan konsistensi gingiva menjadi kaku dan tegas, adanya plak atau kalkulus,
dan secara radiografi tidak ditemukan kehilangan tulang alveolar.

BAKTERI YANG BERPERAN PADA GINGIVITIS

Mayoritas penyakit periodontal disebabkan oleh mikroorganisme yang
berada pada atau dibawah margin gingiva. Pada gingiva sehat bakteri terdiri
atas gram positif. Terbanyak adalah dari Actinomyces dan Streptococcus. Jika
keseimbangan bakteri normal terganggu, akan terjadi pergeseran komposisi
plak sehingga jumlah bakteri anaerob gram negatif meningkat. Pada gingivitis
tidak terjadi kerusakan pada perlekatan jaringan, namun secara histologis
sudah terjadi kehilangan kolagen pada jaringan ikat. 14 Pada keadaan seperti
ini bakteri Prevotella intermedia (Pi) dan Prevotella nigrescens subgingival
meningkat. Hal ini jelas pada keadaan pregnan karena estrogen dan
progesteron yang banyak dalam jaringan ikat gingiva digunakan oleh Pi
untuk tumbuh sebagai pengganti vitamin K yang merupakan faktor
penumbuh penting bagi bakteri.14,15

MEKANISME AKSI BAKTERI PADA GINGIVITIS9

1. Invasi
Terjadinya gingivitis tidak selalu didahului oleh invasi bakteri.
Syarat utama adalah adanya bakteri patogen spesifik yang melekat ke
permukaan gigi disekitar gingiva. Tidak ada organisme spesifik atau
kelompok organisme tertentu yang secara positif atau khusus
diidentifikasi sebagai penyebab kerusakan jaringan periodontal, tetapi ada
beberapa mikroorganisme yang ditemukan pada kondisi penyakit
 periodontal tertentu. Telah dibuktikan bahwa pada keadaan ini terjadi
invasi bakteri ke jaringan ikat.
2. Agen sitotoksik
Endotoksin yaitu substansi lipopolisakarida yang terdapat dalam
dinding sel bakteri gram negatif, yang dapat menjadi penyebab langsung
nekrosis jaringan, selain sebagai pencetus terjadinya proses peradangan
dengan memicu respons imunologik. Pada penelitian kultur jaringan,
endotoksin yang terdapat pada mikroorganisme tertentu di dalam mulut
merangsang terjadinya resorpsi tulang.
3. Enzim
Enzim kolagenase menguraikan fibril dan serabut kolagen, elemen
utama pembentuk gingiva dan ligamen periodonsium. Leukosit
memproduksi kolagenase dan terdapat dalam jumlah besar pada
peradangan gingiva tahap awal.
4. Mekanisme imunopatologi
Penelitian membuktikan bahwa sejumlah antigen plak menginduksi
peradangan dengan merangsang respons imunologik pada binatang
percobaan. Baik respons imun humoral maupun selular dapat ditemukan
pada penderita periodontitis.

5. Aksi gabungan
Terdapat lebih dari satu mekanisme yang terlibat dalam inisiasi dan
perkembangan penyakit periodontal. Sebagai contoh, bahwa enzim dan
substansi sitotoksik bakteri menimbulkan efek langsung terhadap jaringan
sulkular dan subsulkular dengan cara mencetuskan respons imunopatologi
secara tidak langsung.

PERILAKU YANG BERHUBUNGAN DENGAN GINGIVITIS

Merokok
Plak gigi sebagai pemicu terjadinya gingivitis merupakan kondisi
yang terjadi pada anak- anak dan orang dewasa. Menurut penelitian muller
dkk tahun 2002 setelah diamati selama enam bulan pada kelompok
perokok ditemukan lebih banyak plak supragingiva dibandingkan yang
bukan perokok. Sedangkan menurut penelitian dari calsina dkk tahun
2002 resesi gingiva yang lebih parah terjadi pada kelompok perokok
 dibandingkan kelompok yang berhenti merokok dan bukan perokok,
bahkan pada perokok berat terdapat peningkatan terjadinya resesi gingiva
sebanyak 2,3%. Resesi pada perokok disebabkan karena adanya
vasokonstriksi dan berkurangnya respon peradangan yang disebabkan oleh
nikotin dari rokok yang masuk ke dalam aliran darah. Hal ini juga
menyebabkan pada kelompok perokok ditemukan perdarahan pada saat
probing dibandingkan kelompok yang bukan perokok atau yang berhenti
merokok.16
Waktu penyikatan gigi
Berdasarkan penelitian yang dilakukan Prijantojo tahun 1996
menyatakan bahwa indeks rata rata kalkulus dari kelompok yang
menyikat gigi 3x sehari tampak lebih baik dibandingkan kelompok yang
menyikat gigi 2x sehari. Namun, indeks perdarahan gingiva rata rata
pada kelompok yang menyikat gigi 3x sehari lebih besar dibanding dengan
indeks perdarahan rata rata dari kelompok yang menyikat gigi 2x sehari
pada semua permukaan dari gigi. Hal ini menunjukkan adanya hubungan
yang positif antara akumulasi plak dan peradangan gingiva.17
Jenis sikat gigi yang digunakan
Sikat gigi merupakan salah satu fisioterapi oral yang digunakan
untuk membersihkan gigi dan mulut. Dapat ditemukan beberapa macam
jenis sikat gigi, baik manual maupun elektrik dengan berbagai ukuran dan
bentuk. Bulu sikat terbuat dari berbagai macam bahan, tekstur, panjang,
dan kepadatan. Walaupun banyak jenis sikat gigi tetapi harus diperhatikan
keefektifan sikat gigi untuk membersihkan gigi dan mulut seperti
kenyamanan bagi setiap individu meliputi ukuran, tekstur, dan bulu sikat,
mudah digunakan, mudah dibersihkan dan cepat kering sehingga tidak
lembab, awet dan tidak mahal, bulu sikat lembut tetapi cukup kuat dan
tangkainya ringan, dan ujung bulu sikat membulat.11,13,17
Frekuensi penyikatan gigi
Frekuensi pembersihan gigi banyak dihubungkan dengan
efektifitas terjadinya pembentukan plak dan kesehatan gingiva.
Pembentukan plak lebih banyak terjadi pada kelompok yang jarang
melakukan pembersihan gigi daripada kelompok yang sering melakukan
 pembersihan gigi. Demikian juga pembentukan kalkulus lebih rendah pada
kelompok yang sering melakukan pembersihan gigi.11,17
Teknik menyikat gigi
Teknik menyikat gigi adalah cara yang paling umum dianjurkan
untuk membersihkan deposit lunak pada permukaan gigi dan dan gingiva
dan merupakan tindakan preventif dalam keberhasilan dan kesehatan
rongga mulut yang optimal. Oleh karena itu, teknik menyikat gigi harus
dilaksanakan secara aktif dan teratur.11
Kebanyakan teknik menyikat gigi telah ditetapkan sebagai metode
yang efisien dan efektif untuk membersihkan gigi. Teknik menggosok
menjadi metode paling mudah dan paling sering dalam menyikat gigi.
Pasien dengan penyakit periodontal diajarkan untuk menggunakan teknik
penyikatan sirkular dengan menggunakan gerakan vibrasi untuk
meningkatkan akses pada daerah gingiva.17
Metode yang dianjurkan adalah Teknik Bass karena teknik ini
menekankan penempatan bulu sikat secara sulkular. Ujung bulu sikat pada
margin gingiva untuk mencapai plak supragingiva dengan menggunakan
gerakan yang terkontrol untuk mencegah trauma.
Kebiasaan menusuk gigi
Kebiasaan menusuk gigi untuk membersihkan gigi dapat
mengakibatkan terjadinya keradangan gingiva. Dari peradangan inilah
yang akan menyebabkan terjadinya gingivitis.
Obat-obatan atau medikasi
Beberapa medikasi dapat berpengaruh buruk terhadap gingiva.
Sebagai contoh, obat-obatan antikonvulsan seperti fenitoin, antihipertensi ,
dan obat imunosupresan seperti siklosporin yang menyebabkan
pembesaran gingiva sehingga berakibat gingiva mudah berdarah.
Dikatakan bahwa gingivitis terjadi sebagai respons terhadap akumulasi
plak yang tidak terkontrol.9,11,17

AKIBAT YANG DITIMBULKAN OLEH GINGIVITIS

Peradangan gingiva kronis dapat menyebabkan pembesaran
gingiva. Pertumbuhan gingiva bertambah parah pada pasien dengan faktor
genetik atau faktor sistemik yang berhubungan dengan obat, sebagai
contoh; obat anti-konvulsan, dan siklosporin. Pada individu yang
 mengkonsumsi fenitoin, pertumbuhan gingiva secara berlebih dapat
dihilangkan dengan kebersihan rongga mulut individu secara tepat.
Pertumbuhan gingiva berlebih terkadang tidak dapat mengembalikan
jaringan periodonsium kembali menjadi normal. Pertumbuhan gingiva
yang berlebihan dapat menyebabkan gangguan pada kemampuan pasien
untuk membersihkan gigi secara adekuat, dan menyebabkan terjadinya
masalah estetik dan fungsional.11,13,17
Pada pasien dengan pertumbuhan gingiva berlebihan, pembedahan
untuk rekonturisasi dapat dilakukan untuk mempertahankan lingkungan
pada rongga mulut. Penanganan post-operatif setelah reseksi jaringan
penting untuk dilakukan.12,13
Rekurensi terjadi pada kebanyakan pasien dengan pertumbuhan
gingiva berlebihan akibat obat. Pada pasien tersebut, konsultasi dengan
dokter umum dapat disarankan untuk menentukan apakah memungkinkan
untuk menggunakan terapi obat alternatif yang tidak menyebabkan
pertumbuhan gingiva secara berlebihan. Jika tidak, pembedahan atau non-
bedah dibutuhkan.11

PENCEGAHAN GINGIVITIS
Menurut Depkes RI. (2002), untuk mencegah terjadinya gingivitis, kita
harus berusaha agar bakteri dan plak pada permukaan gigi tidak diberi
kesempatan untuk bertambah dan harus dihilangkan, sebenarnya setiap orang
mampu, tetapi untuk melakukannya secara teratur dan berkesinambungan
diperlukan kedisiplinan pribadi masing-masing. Caranya :11
1. Menjaga kebersihan mulut, yaitu : sikatlah gigi secara teratur setiap
sesudah makan dan sebelum tidur.
2. Mengatur pola makan dan menghindari makan yang merusak gigi,
yaitu makanan yang banyak gula.
3. Periksalah gigi secara teratur ke dokter gigi, Puskesmas setiap enam
bulan sekali.

INDEKS YANG DIGUNAKAN PADA GINGIVITIS

Banyak index yang dapat digunakan untuk menilai gingivitis oleh
King tahun 1945, master dan Schour tahun 1949, dan Muhlemen dan Mazor
tahun 1958.17
Yang termasuk index yang dapat digunakan :
Sulcus bleeding index oleh Muhlemen & Son tahun 1971
SBI merupakan perdarahan pada sulkus setelah probing
seperti terjadi eritema, pembengkakan dan edema. Hal ini
umumnya menunjukkan secara terpisah antara papilla (P) dan
gingival margin (M). SBI telah digunakan pada berbagai studi
tetapi berlaku juga untuk pasien dalam praktik.17
Gingival index oleh Loe dan Silness tahun 1963
Indeks gingiva oleh Loe H dan Silness J tahun 1963
digunakan untuk memeriksa keparahan gingivitis pada gigi
indeks 16, 12, 24, 36, 32, 44. Jaringan sekitar tiap gigi dibagi ke
dalam empat unit penilaian gingiva, papilla distal-fasial, margin
fasial, papilla mesial-fasial, dan margin gingiva lingual
keseluruhan. Probe poket periodontal dapat digunakan untuk
memeriksa perdarahan pada jaringan.18
Gingival indeks adalah indeks kesehatan gigi. Indeks
gingival diusulkan pada tahun 1963 sebagai metode untuk
menilai keparahan dan kuantitas peradangan gingiva pada pasien.
Hanya gingiva yang dapat dinilai dengan Gingival Indeks.
Menurut metode ini, bagian dari facial, mesial, distal dan lingual
dinilai untuk peradangan dan diberi skor 0 sampai 3. Untuk
menilai tingkat keparahan peradangan gingiva dapat dilakukan
dengan menjalankan probe periodontal sepanjang dinding
jaringan lunak dari celah gingival.18
Keparahan kondisi ini dinyatakan dalam skala 0 sampai 3 :18
0. Gingiva normal; tidak ada keradangan, tidak ada perubahan
warna, dan tidak ada perdarahan.
1. Inflamasi ringan; sedikit perubahan warna, sedikit edema.
Tidak ada perdarahan waktu penyondean.
2. Inflamasi sedang; kemerahan, edema, dan mengkilat.
Perdarahan pada waktu penyondean.
3. Inflamasi parah; kemerahan yang nyata dan edema, ulserasi.
Kecenderungan perdarahan spontan.
 Penilaian total skor untuk Gingival Indeks sebagai
berikut : 18
1. Gingivitis ringan = 0,1 1,0
2. Gingivitis moderat = 1,1 2,0
3. Gingivitis parah = 2,1 -3,0
Papilla Bleeding Index oleh Muhlemann tahun 1975.
PBI merupakan indikator peradangan gingiva pada pasien
dan telah terbukti berguna untuk mengukur keberhasilan atau
kegagalan selama terapi periodontal. PBI juga dapat berfungsi
sangat baik untuk memotivasi pasien terhadap OH yang baik.
Perdarahan pada saat probing menunjukkan bahwa probe
menembus poket dan mencapai vaskularisasi dibawah jaringan
epitel.18
Papillary Bleeding Score (PBS)
Penilaian ini dilakukan oleh Stim-U-dent Loesche tahun
1979. PBS dibagi berdasarkan Indeks Gingiva menurut Le dan
Silness tahun 1963.
Kriterianya adalah :18
0 = Gingiva sehat, tidak terjadi perdarahan pada interproksimal.
1 =Edema, gingiva memerah, tidak terjadi perdarahan pada
bagian interproksimal.
2 = Perdarahan pada daerah interproksimal.
3 = Perdarahan sepanjang margin gingiva.
4 = Perdarahan berkelanjutan pada bagian interproksimal.
5 = Peradangan parah, kemerahan, edema, dan cenderung terjadi
perdarahan yang spontan.
4. Periodontitis

Penyakit periodontal merupakan proses inflamasi progresif yang

menyebabkan hilangnya perlekatan periodontal secara bertahap, Periodontitis
adalah penyakit inflamasi yang melibatkan struktur jaringan periodontal dan
mengakibatkan kerusakan dari jaringan perlekatan dan terdapat perkembangan
poket periodontal.19
Penyakit periodontal diawali dengan berkumpulnya plak pada daerah tepi
gingiva yang meluas hingga ke daerah subgingiva. Plak merupakan sejumlah
biofilm yang nantinya akan menimbulkan respon inflamasi pada jaringan, lalu
mengarah pada meningkatnya kebocoran cairan dari pembuluh darah kecil
(kapiler) dan berpindahnya sel-sel inflamasi akut (neutrofil) dari pembuluh darah
ke jaringan dan akhirnya sampai ke sulkus gingiva. Pada tahap awal ini,
epithelium sulkular mulai mengalami invaginasi dan di sana akan tampak
perubahan-perubahan seluler dan morfologi dari jaringan ikat. Beberapa kolagen
yang ada di jaringan ikat akan hilang dan sel imun (limfosit) serta neutrofil akan
mulai berkumpul pada daerah di bawah epithelium sulkular. Pada tahap ini, lesi
disebut sebagai gingivitis. Selanjutnya, bila terjadi perubahan posisi dari
junctional epithelium ataupun dari tulang pendukung, tahap ini dapat disebut
sebagai periodontitis.19
Gingivitis dapat berkembang menjadi periodontitis hanya pada individu yang
rentan. Gingivitis tahap IV (advance lesion) merupakan tahapan awal dari
periodontitis, sebab pada tahap ini telah terjadi kerusakan pada jaringan
periodontal dan tulang alveolar, serta telah terjadi pembentukan poket. Poket
periodontal, yang didefinisikan sebagai pendalaman patologis pada sulkus
gingiva, merupakan salah satu ciri klinis yang paling penting dari penyakit
periodontal. Pendalaman sulkus gingiva dapat terjadi oleh pergerakan koronal
margin gingiva, perpindahan apikal perlekatan gingiva, atau kombinasi dari dua
proses tersebut. Pocket dapat diklasifikasikan sebagai berikut :19,20
1. Poket gingiva (pseudopocket/poket semu) adalah pendalaman sulkus gingiva
sebagai akibat dari pembesaran gingiva. Tidak terjadi migrasi epitel jungsional
ke apikal atau resorpsi puncak tulang alveolar.
2. Poket supraboni adalah pendalaman sulkus gingiva disertai dengan kerusakan
serabut gingiva di dekatnya, ligamen periodonsium, dan puncak tulang
alveolar, yang dikaitkan dengan migrasi epitel jungsional ke apikal. Dasar
poket dan epitel jungsional lebih koronal dibandingkan puncak tulang
alveolar. Poket supraboni dihubungkan dengan resorpsi tulang horizontal,
yaitu penurunan ketinggian puncak alveolar keseluruhan, umumnya puncak
tulang dan permukaan akar membentuk sudut siku-siku.
3. Poket infraboni adalah pendalaman sulkus gingiva dengan posisi dasar poket
dan epitel jungsional terletak lebih ke apikal dibandingkan puncak tulang
 alveolar. Poket infraboni dihubungkan dengan resorpsi tulang vertikal
(resorpsi tulang angular), yaitu kehilangan tulang yang membentuk sudut
tajam terhadap permukaan akar (Tabel 4).
Tabel 4. Perbedaan Supraboni dan infraboni19

Poket Supraboni Poket Infraboni

1. Dasar poket lebih ke koronal 1. Dasar poket lebih ke apikal
dibanding puncak alveolar dibandingkan puncak tulang
alveolar
2. Pola resorpsi tulang horizontal 2. Pola resorpsi tulang vertikal
3. Daerah interproksimal ; serabut 3. Daerah interproksimal ; serabut
transeptal terlihat horizontal. transeptal terlihat oblik.
4. Dari permukaan fasial dan
4. Dari permukaan fasial dan lingual. Serabut ligament
lingual. Serabut ligament mengikuti pola angular yang
mengikuti poket, horizontal mengelilingi tulang. Dari
sementum dasar poket ke
puncak tulang alveolar diluar
periosteum

Gambar 15. Ilusttrasi perbedaan antara sulkus gingiva sehat dan pocket
periodontal19
 Gambar 16. Pocket gingiva (A), pocket supraboni (B), dan pocket infraboni
(C)19
Ciri-ciri klinis pocket :19
1. Dinding gingiva pada pocket menunjukkan berbagai tingkat
warna merah kebiruan, dalam keadaan normal, halus,
permukaan mengkilap, dan terdapat lubang pada penekanan.
2. Dinding gingiva berwarna pink tegas.
3. Pendarahan ditimbulkan oleh probing yang perlahan di dinding
jaringan lunak dari poket.
4. Ketika dieksplorasi dengan probe, bagian dalam dari pocket
umumnya menyakitkan.
5. Dalam banyak kasus, nanah dapat dinyatakan dengan
menerapkan tekanan digital.

PATOGENESIS
Lesi awal dalam pengembangan periodontitis adalah peradangan gingiva
akibat toksin bakteri. Perubahan sulkus gingiva normal ke poket periodontal yang
bersifat patologis berhubungan dengan proporsi sel-sel bakteri dan respon imun
tubuh. Namun, mikrobiota penyebab penyakit tidak dapat digunakan sebagai
prediktor rusaknya tulang karena kehadiran bakteri saja tidak cukup untuk
memulai kerusakan. Respon tubuh akibat aktivitas bakteri akan memulai
perjalanan rusaknya jaringan periodontal gigi.19
Terjadinya poket periodontal adalah akibat dari pergerakan tepi gusi bebas
ke arah koronal, perpindahan epitel jungsional ke arah apikal, bagian koronal
epitel terlepas dari permukaan gigi atau kombinasi kedanya.19
 Pembentukan poket dimulai sebagai perubahan inflamasi pada jaringan
ikat dinding sulkus gingiva. sel dan cairan eksudat pada saat inflamasi
menyebabkan degenerasi jaringan ikat di sekitarnya, termasuk serat kolagen
gingiva. kerusakan serat kolagen akan menyebabkan epitel junctional bermigrasi
ke apikal, dan daerah tepat sirat kolagen yang hancur akan ditempati oleh sel-sel
inflamasi dan edema.19
Dua mekanisme yang dianggap terkait dengan kehilangan kolagen: (1)
enzim kolagenase yang dihasilkan oleh bakteri dan enzim lain yang disekresikan
oleh berbagai sel dalam jaringan sehat dan jaringan yang meradang, seperti
fibroblas, leukosit (PMN), dan makrofag yang menjadi ekstraseluler atau aktif
akan menghancurkan kolagen, enzim kolagenase ini yang mendegradasi kolagen
dan matriks makromolekul lainnya menjadi peptida kecil yang disebut matriks
metalloproteinases dan (2) fibroblas menghancurkan serat kolagen sehingga
memperluas proses sitoplasma ke antarmuka ligamen-sementum dan menurunkan
fibril kolagen dan fibril dari matriks sementum.19
Sebagai akibat dari hilangnya kolagen, sel-sel apikal epitel junctional
berproliferasi di sepanjang akar, memperpanjang proyeksi hingga ketebalan dua
atau tiga sel. Bagian koronal epitel junctional lepas dari akar sejak bagian apikal
bermigrasi. Sebagai akibat dari inflamasi, PMN menyerang ujung koronal epitel
junctional dalam jumlah besar. Ketika volume relatif PMN mencapai sekitar 60%
atau lebih dari epitel junctional, jaringan kehilangan kekompakan dan lepas dari
permukaan gigi. Dengan demikian dasar sulkus bergeser ke apikal, dan epitel
sulcular menempati bagian dari lapisan sulcular (poket). Awal pendalaman saku
telah digambarkan terjadi antara epitel junctional dan gigi atau oleh pembelahan
intraepithelial dalam junctional epithelium.19
Migrasi epitel junctional sepanjang akar membutuhkan sel-sel epitel yang
sehat. Degenerasi atau nekrosis epitel junctional malah akan merusak dari pada
mempercepat pembentukan poket. Perubahan degeneratif terlihat pada epitel
junctional di dasar kantong periodontal yang biasanya kurang parah dibandingkan
epitel dinding saku lateralis. Karena migrasi epitel junctional membutuhkan sel
yang sehat, adalah wajar untuk mengasumsikan bahwa perubahan degeneratif
yang dilihat di daerah ini terjadi setelah epitel junctional mencapai posisinya pada
sementum.19
Tingkat infiltrasi leukosit pada epitel junctional tidaktergantung pada
volume jaringan ikat yang meradang, sehingga proses ini dapat terjadi pada
gingiva dengan sedikit tanda-tanda peradangan klinis. Dengan berlanjutnya
inflamasi, gingiva akan meningkat dalam jumlah besar, dan puncak tepi gingiva
meluas ke koronal. Junctional epitelium terus bermigrasi sepanjang akar dan
terpisah dengan akar. Epitel dinding lateral poket akan berproliferasi membentuk
bulat, meluas ke dalam jaringan ikat yang meradang. Leukosit dan edema dari
jaringan ikat yang meradang menginfiltrasi lapisan epitel poket, inflamasi terus
berlanjut, yang mengakibatkan aktivasi sel RANK dan MMP yang akan
meresorbsi tulang dan jaringan pendukung sehingga mengakibatkan berbagai
tingkat degenerasi dan nekrosis. Transformasi dari sulkus gingiva menjadi poket
periodontal menciptakan suatu daerah yang rentan dengan akumulasi plak yang
sulit dibersihkan.19

TAHAP-TAHAP PERIODONTITIS
Tahap-tahap periodontitis adalah sebagai berikut :
a. Mild Periodontitis

Gambar 17. Mild Periodontitis

Periodontitis ringan adalah bentuk paling awal, dan itu terjadi
ketika plak mulai mengeras menjadi kalkulus (tartar) di ruang antara gusi
dan gigi. Bakteri dapat menyebar di bawah garis gusi dan menyerang gusi
dan jaringan tulang yang mendukung gigi. Destruksi periodontal
umumnya dianggap sebagai periodontitis ringan ketika absorpsi tulang
alveolar tidak lebih dari 1 hingga 2 mm dari daerah cemento enamel
junction atau telah terjadi hilangnya perlekatan klinis atau terbentuk
pocket yang kedalamannya tidak lebih dari 1 hingga 2 mm. Pada tahap ini,
gusi akan menjadi lebih lunak, lebih mudah berdarah terutama saat
 dilakukan probing, dan seringkali terjadi bone loss tipe horizontal.
Gambaran radiografisnya terdapat erosi tulang marginal yang terlokalisir,
puncak lamina dura menipis, hilangnya batas tajam lamina dura gigi yang
berdekatan, hilangnya sedikit tulang (< 1/3).19,20
b. Moderate Periodontitis

Gambar 18. Moderate Periodontitis

Periodontitis ringan, jika tidak diobati, dapat berkembang menjadi
periodontitis moderat atau lanjutan. Infeksi dan peradangan menyebabkan
tubuh akan memecah serat dan tulang yang mendukung gigi. Racun dari
bakteri memasuki aliran darah dan merangsang respon inflamasi kronis
dengan hati dan sistem organ lainnya. Sejak gusi dan tulang rahang yang
mendasari dihancurkan, gigi akan mulai melonggar dan mungkin akan
lepas. Kerusakan jaringan periodontal umumnya dianggap sebagai
periodontitis yang sedang ketika telah terbentuk pocket sedalam 3 hingga 4
mm. Jaringan gingiva menjadi lebih merah dan bengkak, lebih mudah
berdarah, serta adanya kemungkinan terjadi bone loss tipe horizontal atau
vertikal. Rasio mahkota dan akar adalah 1:1 akibat hilangnya 1/3 tulang
alveolar. Gambaran radiografisnya terdapat kehilangan tulang horizontal
yang mengarah pada hilangnya tulang puncak pada gigi, kerusakan yang
terlokalisasi terdiri dari kehilangan tulang vertikal dan kehilang tulang
kortikal bukal dan lingual.19,20
c. Advanced Periodontitis

Gambar 19. Advanced Periodontitis

Destruksi periodontal umumya dianggap sebagai periodontitis yang berat /
parah ketika telah terbentuk pocket sedalam 5 mm atau lebih. Tahap ini juga
ditandai dengan terjadinya bone loss tipe horizontal dan vertikal. Rasio mahkota
dan akar gigi adalah 2:1 atau bahkan lebih karena hilangnya lebih dari 1/3 tulang
alveolar. Secara klinis, gigi dapat bergeser, dapat diungkit, dan bahkan lepas.
Gambaran radiografisnya terdapat kehilangan tulang horizontal ataupun vertikal
atau kombinasi kehilangan tulang horizontal dengan kerusakan tulang vertikal
yang terlokalisasi, tingkatan tulang adalah 1/3 apikal akar.19,20
Mild periodontitis adalah berawal dari invasi bakteri (Gram negatif :
Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Bacteroides forsythus,
Actinobacillus actinomytemcomitans, dan mikroorganisme Gram-positif :
Peptostreptococcus micros dan Streptococcus intermedius). Interaksi antara
bakteri dan respon imun host dapat menyebabkan destruksinya jaringan
periodonsium. Bila terjadi serangan bakteri, tubuh akan meresponnya dengan
reaksi inflamasi sebagai mekanisme pertahanan awal (respon imun alami). Pada
saat terjadinya inflamasi, sejumlah sel host dan mediator pro-inflamatori akan
berkumpul pada sisi yang terinfeksi. Sel-sel host tersebut meliputi sel mast,
netrofil (PMN), makrofag, sel NK, sel plasma, dan limfosit. Sel-sel host ini
kemudian mensekresi sejumlah mediator pro-inflamatori yaitu sitokin untuk
membantu melawan serangan bakteri dalam proses inflamasi.
Sitokin merupakan molekul biologik aktif sebagai mediator inflamatori
yang berperan sebagai pembawa sinyal antar sel-sel. Apabila sitokin dihasilkan
dalam jumlah yang cukup terhadap stimulus imun, sitokin berfungsi sebagai imun
protektif, dan sebaliknya apabila sitokin dihasilkan melebihi kebutuhan
(hipersensitivitas), maka sitokin akan bertindak sebagai non-imun protektif.
Dalam hal ini, sitokin akan mempengaruhi sejumlah faktor yang terlibat dalam
destruksi jaringan periodonsium.
Sitokin-sitokin pro-inflamatori seperti IL-1, 1L-6, TNF-, dan IFN-
merupakan sitokin yang paling banyak terlibat pada penyakit periodontal. IL-1,
1L-6, dan TNF- saling berhubungan satu sama lain. Kaitan ketiga sitokin
tersebut disebabkan karena masing-masing dapat saling menginduksi
pelepasannya. Misalnya IL-1 atau TNF- dapat menginduksi pelepasan IL-6,
TNF- menginduksi pelepasan IL-1 dan IL-6 menginduksi IL-1. Walaupun TNF-
dalam beberapa aktivitas biologik mirip IL-1, namun ada beberapa perbedaan
dalam pengaturan mekanisme imun. TNF- mempunyai aktivitas stimulasi
multipel terhadap limfosit T yang teraktivasi, misalnya respon proliferatif
terhadap antigen, dan induksi produksi IFN-. Apabila sel-sel host dan sejumlah
mediator tersebut tidak mampu melawan serangan bakteri, maka respon imun
adaptif akan teraktivasi. Dalam hal ini, makrofag sebagai sel penyaji antigen
(APC) akan memproses antigen yang akan disajikan sebagai suatu molekul pada
permukaan sel bersama dengan protein MHC sehingga limfosit T akan teraktivasi
dan IFN- dihasilkan selama adanya antigen spesifik sel-sel T tersebut. Limfosit T
diaktifkan untuk mengekpresikan RANKL dan IFN- sebagai pemicu aktivasi
limfosit T tersebut.
Pada keadaan yang tidak terkendali (reaksi hipersensitivitas), proses
inflamasi yang dikatakan sebagai mekanisme pertahanan tubuh, bahkan dapat
berbalik menjadi sesuatu yang merugikan tubuh. Apabila proses inflamasi ini
terus berlanjut dan kadar keempat sel sitokin (IL-1, 1L-6, TNF-, dan IFN-)
meningkat pada jaringan periodonsium, maka keempat sel-sel sitokin ini akan
menstimulasi RANKL dan M-CSF yang merupakan faktor utama yang terlibat
dalam differensiasi osteoklas, hal ini menunjukkan adanya peningkatan proses
inflamasi dan terjadilah mild periodontitis yang ditandai dengan resorbsi tulang
alveolar tidak lebih dari 1-2 mm dari CEJ dan kedalaman poket yang sama.
OH buruk sangat menentukan perkembangan dari periodontitis tersebut,
karena bakteri akan semakin leluasa dalam menginvasi jaringan sehingga didapat
degradasi tulang dan poket yang semakin dalam. Hal ini juga didukung oleh
faktor resiko pada subjek tersebut, seperti penyakit yang diderita misalnya
diabetes, dan kebiasaan merokok. Semakin dalamnya poket, bakteri yang
menginvasi adalah dominan bakteri anaerob seperti Porphyromonas gingivalis,
Prevotella intermedia, Bacteroides forsythus, Actinobacillus
actinomytemcomitans. Akhirnya hal ini menyebabkan moderate periodontitis
dengan kedalaman poket dan resorbsi tulang sedalam 3-4mm dan rasio mahkota
akar 1:1 karena hilangnya 1/3 tulang alveolar. Perawatan tidak dilakukan dan
invasi terus berlanjut sehingga menyebabkan advanced periodontitis yang ditandai
dengan dengan kedalaman poket 5 mm atau lebih. rasio mahkota dan akar gigi
2:1 atau lebih karena hilang lebih dari 1/3 tulang alveolar.19,20
Menurut AAP (American Academy of Periodontology) International
Workshop for Classification of Periodontal Diseases 1999 Periodontitis
diklasifikasikan menjadi:
1. Periodontitis kronis
(a) Periodontitis lokalisata
(b) Periodontitis generalisata
2. Periodontitis Aggresif
(a) Periodontitis lokalisata
(b) Periodontitis generalisata
Periodontitis sebagai manifestasi klinis penyakit sistemik dapat
diklasifikasikan berdasarkan kondisi klinis, radiografis, riwayat penyakit, dan
karatkteristik pemeriksaan laboratorium.19 Karakteristik berikut yang umum untuk
pasien dengan periodontitis kronis:19
Lazim pada orang dewasa tetapi dapat terjadi pada anak-anak.
Jumlah kerusakan konsisten dengan faktor lokal.
Terkait dengan pola mikroba variabel.
kalkulus subgingival sering ditemukan.
laju perkembangan lambat sampai sedang dengan periode perkembangan
yang mungkin cepat.
Dapat atau berhubungan dengan: Penyakit sistemik seperti diabetes mellitus
dan manusia immunodeficiency virus (HIV).
Periodontitis kronis dapat selanjutnya dikelompokkan menjadi lokal dan
bentuk umum dan ditandai sebagai sedikit, sedang, atau berat berdasarkan hal-hal
berikut:
Localized: <30% dari situs yang terlibat.
Generalized:> 30% dari situs yang terlibat.
Sedikit: 1 sampai 2 mm perlekatan klinis loss (CAL).
Sedang: 3 sampai 4 mm CAL.
berat: 5 mm CAL.
Periodontitis agresif memiliki karakteristik berikut yang umum sbb:
 Pasien Jika secara klinis sehat.
attachment loss dan kerusakan tulang berlangsung cepat.
Jumlah deposit mikroba tidak konsisten dengan tingkat keparahan penyakit.
riwayat familial individu penderita.
Karakteristik berikut yang umum tapi tidak universal:
terinfeksi Actinobacillus actinomycetemcomitans.
Kelainan pada fungsi fagosit.
makrofag Hyperresponsive, memproduksi peningkatan prostaglandin
E2 (PGE2) dan interleukin-1 (IL-1).
Dalam beberapa kasus, perkembangan penyakit periodontitis agresif
selanjutnya dapat diklasifikasikan ke dalam lokal dan generalisata berdasarkan
hal-hal berikut:
Lokalisata:
timbul karena onset Circumpubertal.
Lokal pada molar pertama atau gigi seri dengan resorbsi area proksimal,
atau setidaknya pada dua gigi permanen, salah satunya adalah molar
pertama.
Generalisata
Biasanya mempengaruhi orang di bawah usia 30 tahun (namun, mungkin
lebih tua).
Kehilangan perlekatan proksimal yang mempengaruhi setidaknya tiga
gigi selain geraham pertama dan gigi seri.
Periodontitis sebagai Manifestasi Penyakit sistemik. Periodontitis dapat
diamati sebagai manifestasi berikut;
1. Gangguan Hematologi
2. Gangguan genetik
3. Tidak terklasifikasi

5. Rencana Perawatan
 Tujuan dari rencana perawatan adalah perawatan total untuk menghasilkan

gigi yang berfungsi dengan baik dalam lingkungan periodontal yang sehat.

Perawatan periodontal merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perawatan

gigi. Perawatan periodontal harus mencakup prosedur-prosedur kedokteran gigi

lainnya sesuai dengan kasus.21 Rencana perawatan periodontal yang ingin dicapai

adalah menghilangkan inflamasi gingiva dengan menghilangkan rasa sakit,

mencegah kerusakan jaringan keras dan lunak ( kehilangan perlekatan ),

mengurangi kehilangan gigi, dan mencegah penyakit rekuren.22

Fase emergensi

Fase non-bedah

Fase pemeliharaan

Fase bedah Fase restoratif

Gambar 20. Urutan pilihan perawatan periodontal21

Semua prosedur perawatan disusun dalam urutan sebagai berikut ( yang

dicetak miring adalah prosedur perawatan periodontal ):21

Fase Preliminari

Perawatan emergensi:

Dental atau periapikal

Periodontal
 Lain-lain

Pencabutan gigi dengan prognosis tidak ada harapan dan pemasangan gigi tiruan

sementara jika diperlukan ( dapat ditunda pada waktu yang lebih tepat )

Fase non-bedah ( perawatan fase I )

Kontrol plak dan edukasi pasien:

Kontrol diet ( bagi pasien dengan rampan karies )

Penghapusan kalkulus ( scaling ) dan root planing
Koreksi protesa dan restorasi yang mengiritasi
Ekskavasi karies dan restorasi ( sementara atau permanen, tergantung apakah

prognosis giginya sudah ditentukan, dan lokasi karies)

Terapi antimikroba ( lokal atau sistemik )
Terapi oklusal
Penggerakan gigi secara ortodontik
Splinting sementara dan protesa

Evaluasi respon terhadap fase non-bedah

Pengecekan ulang:

Kedalaman poket dan inflamasi gingiva

Karies, plak dan kalkulus

Fase bedah ( perawatan fase II )

Fase ini termasuk semua perawatan bedah periodontal:

Terapi periodontal, termasuk pemasangan implan

Terapi endodontik

Fase restoratif ( perawatan fase III )

Restorasi akhir
Gigi tiruan cekat dan lepasan
Evaluasi respon terhadap prosedur restoratif
Pemeriksaan periodontal

Fase pemeliharaan ( perawatan fase IV )

Pengecekan ulang berkala:

 Plak dan kalkulus
Kondisi gingiva ( poket, inflamasi )
Oklusi, mobilitas gigi
Perubahan patologi lainnya

Fase I atau fase non-bedah bertujuan untuk menghilangkan etiologi penyakit

gingiva dan periodontal. Fase I berhasil, pada fase ini akan menghentikan

perkembangan penyakit gigi dan periodontal. Segera setelah selesai fase I, pasien

segera ditempatkan pada fase pemeliharaan (IV) untuk mempertahankan hasil

yang diperoleh dan mencegah kerusakan lebih lanjut dan penyakit rekuren.

Selama fase pemeliharaan dalam tahap evaluasi berkala, pasien masuk ke fase

bedah (II) dan fase perawatan (III). Fase tersebut termasuk fase bedah periodontal

untuk merawat dan memperbaiki kondisi jaringan periodontal dan sekitarnya.

Fase tersebut termasuk tahap regenerasi fungsi dan estetika gingiva dan tulang,

penempatan implan dan perawatan restorasi.

PERAWATAN PADA GINGIVITIS

Peradangan baik ringan maupun berat merupakan sumber infeksi penyakit
penyakit pada tubuh. Sebagaimana umumnya dalam bidang kedokteran gigi,
perawatan untuk peradangan gingiva harus menekankan penjagaan oral higiene.
Pembuangan plak dan semua faktor retensinya harus diutamakan dan dituntaskan
segera.
Berikut perawatan yang dapat dilakukan pada peradangan gingiva yaitu :11-14
1. Skeling dan Root Planing
Skeling adalah suatu proses membuang plak dan kalkulus dari
permukaan gigi, baik supragingiva maupun subgingiva. Sedangkan root
planing adalah proses membuang sisa sisa kalkulus yang terpendam
dan jaringan nekrotik pada sementum untuk menghasilkan permukaan
akar gigi yang licin dan keras.
Tujuan utama skeling dan root planing adalah untuk
mengembalikan kesehatan gusi dengan cara membuang semua elemen
 yang menyebabkan radang gusi baik plak maupun kalkulus dari
permukaan gigi. Prosedur skeling dan root planing perlu dilakukan dan
banyak menggunakan waktu. Penelitian menunjukkan pada kondisi
yang klinis terjadi peningkatan secara umum setelah root planing.
Namun demikian, terdapat beberapa daerah yang tidak memberikan
respon terhadap terapi ini. Faktor berikut dapat membatasi keberhasilan
perawatan root planing yaitu : anatomi akar gigi, furkasi, dan
kedalaman probing. Beberapa minggu setelah root planing, evaluasi
ulang harus dilakukan untuk melihat respon perawatan.
Instrumen skeling, root planning, dan kuretase digunakan untuk
pembersihan plak dan deposit yang terkalsifikasi pada mahkota dan
akar gigi, dan pembersihan jaringan lunak yang membentuk poket.
Instrument skeling dan kuretase diklasifikasikan sebagai berikut:
a. Skeler sickle merupakan instrumen berat yang digunakan untuk
membersihkan kalkulus supragingiva.
b. Kuret merupakan instrumen yang digunakan untuk skeling subgingiva,
root planning, dan pengangkatan jaringan lunak yang membentuk
poket.
c. Skeler hoe, chisel, dan file digunakan untuk membersihkan kalkulus
subgingiva yang keras, dan sementum yang mengalami perubahan.
Instrumen ultrasonik dan sonik digunakan untuk skeling dan
pembersihan permukaan gigi, dan kuretase dinding jaringan lunak pada
poket periodontal.
2. Penyikatan gigi
Dalam suatu penelitian mengenai kebiasaan menyikat gigi di
Amerika menunjukkan hanya 60% masyarakat melakukannya dengan
ketat. Hasil ini menunjukkan pentingnya motivasi dan penyuluhan
tentang penjagaan kebersihan mulut. Selain itu kesempurnaan hasil
penyikatan lebih penting daripada teknik penyikatannya.11,13
3. Flossing
Hasil penelitian di Amerika menunjukkan bahwa hanya 25%
masyarakat terbiasa melakukannya. Flossing bermanfaat untuk
membuang plak dari daerah proksimal yang tidak dapat dicapai oleh
penyikatan gigi. Telah terbukti bahwa flossing daerah proksimal dapat
 mengurangi terjadinya peradangan dan perdarahan gingiva pada orang
dewasa.13
Flossing sebagai alat yang berguna untuk menentukan status
peradangan gingiva interproksimal pada anak, khususnya pada kondisi
kesehatan gingiva.17
4. Berkumur dengan obat
Berbagai obat kumur hanya sedikit yang berisi bahan kimia yang
mampu mematikan bakteri plak, sehingga hanya obat kumur tertentu
yang mendapatkan pengakuan dari American Dental Assosiation.
Keunggulan obat kumur adalah dapat menyerap ke daerah subgingiva
walaupun hanya beberapa milimeter saja. Jadi obat kumur tetap paling
efektif terhadap plak supragingiva.12
5. Irigasi gingiva
Air yang digunakan sebagai irigator selain berhasil membuang
partikel makanan, juga dapat membuang produk bakteri sehingga lebih
efektif daripada berkumur. Irigasi ini bermanfaat karena dapat
dilakukan ke dalam sulkus maupun poket sehingga ditemukan jumlah
spesies Actinomyces maupun Bacteroides dapat berkurang.
Selain itu Peradangan gingiva juga dapat dihilangkan dengan
penggunaan irigasi subgingiva tunggal selama empat minggu berupa
klorheksidin atau larutan saline.12
6. Pengurutan gingiva
Mengurut gingiva dengan sikat gigi menyebabkan penebalan epitel,
peningkatan keratinisasi dan aktivitas mitotik dalam epitel dan jaringan
ikat, serta terbuangnya plak. Semua keadaan ini meningkatkan
kesehatan gingiva sehingga dapat dianjurkan untuk melakukan terapi
pada gingiva yang mudah berdarah.11
6. Indikasi dan Kontraindikasi Skeling Manual, Ultrasonik dan Root
Planning

PERAWATAN SCALING

INDIKASI23
Terdapat plak dan kalkulus.
Penderita gingivitis dan periodontitis.

KONTRA INDIKASI23
Pasien dengan dentin terbuka.
 Pada pasien anak-anak kontraindikasi menggunakan scaler
ultrasonic karena struktur anatomis ruang pulpa yang lebar
dapat meningkatkan resiko trauma pada pulpa.
Penderita penyakit menular melalui udara, seperti Tuberculosis.
Penderita penyakit kelainan darah.
Penderita hipertensi yang tidak terkontrol.
PERAWATAN ROOT PLANNING

INDIKASI23
Poket lebih dari 4 mm.
Nekrosis pada jaringan sementum.

KONTRA INDIKASI23
Terdapat abses.
Kalkulus yang meluas ke daerah apikal.

7. Langkah Kerja Skeling Manual

a) Teknik scaling supragingiva24

Alat dipegang dengan modifikasi memegang pena
Sandaran jari dilakukan pada gigi tetangga atau tempat tumpuan lainnya
Sisi pemotong mata scaler ditempatkan pada tepi apikal kalkulus
Mata scaler diadaptasikan ke permukaan gigi membentuk angulasi 45-
90 derajat
Dengan tekanan lateral yang kuat dilakukan serangkaian sapuan scaler
yang pendek bertumpang tindih ke korona dalam arah vertical dan
oblique
Tekanan lateral berangsur-angsur dikurangi sampai diperoleh
permukaan gigi yang terbebas dari kalkulus.

b) Teknik scaling subgingiva24

Alat dipegang dengan modifikasi memegang pena
Sandaran jari dilakukan pada gigi tetangga atau tempat tumpuan lainnya
Pilih sisi pemotong yang sesuai
Sisi pemotong diadaptasi ke permukaan gigi dengan angulasi 0 derajat,
diselipkan dengan hati-hati ke epitel penyatu
Setelah sisi pemotong mencapai dasar saku dibentuk angulasi 45-90
derajat
Dengan tekanan lateral yang kuat dilakukan serangkaian sapuan scaler
yang pendek secara terkontrol bertumpang tindih ke korona dalam arah
vertical dan oblique
 8. Langkah Kerja Skeling Ultrasonik

Operator harus memanipulasi rasa perabaannya karena tidak adanya

kemampuan taktil, Operator harus mampu untuk merasakan daerah-daerah yang
tidak rata dari permukaan gigi dan meletakkan alat pada daerah ini, barulah
instrumentasi dapat dilakukan. Alat ultrasonic dapat digunakan dengan cara
sebagai berikut:25,26
a. Alat harus distel untuk medapatkan semprotan air yang sedikit pada ujung
kerja. Aspirasi yang adekuat perlu untuk menghilangkan air bila terkumpul
dalam mulut. Power settingnya jangan terlalu besar dari yang diperlukan
untuk menghilangkan kalkulus.
b. Alat dipegang dengan cara hand rest yang dimodifikasi dengan finger rest
atau fulcrum harus diperoleh seperti pada instrumentasi manual atau
konvensional. Gagang alat disejajarkan dengan panjang aksis gigi
dan working end disesuaikan dengan lengkung permukaan gigi.
c. Alat dinyalakan dengan menginjak pedal kaki dengan gerakan ringan,
pendek, dan vertikal, maka working end melewati deposit itu. Tekanan
lateral yang besar tidak perlu dilakukan karena alat ini dapat melepaskan
kalkulus. Namun working end harus mengenai deposit supaya kalkulus
dapat terlepas.
d. Working end harus tetap dilakukan dengan gerakan yang konstan dan
ujungnya jangan dipegang secara prepedikuler pada permukaan gigi
karena hal ini akan menggores atau membuat lekukan pada permukaan
mukosa.
e. Pedal kaki harus dilepaskan sekali-kali supaya dapat dilakukan aspirasi air
dan permukaan gigi harus diperiksa secara teratur dengan explorer.
9. Instrumen Skeling Manual dan Cara Penggunaan

a. Sickle Scaler (Skeler Sabit)27

Permukaan datar dengan 2 sisi pemotong (cutting edge) menyatu

membentuk sudut runcing.
Penampang melintang berbentuk segitiga dan sisi pemotong pada kedua
sisi.
 Alat ini hanya untuk penyingkiran kalkulus supragingival.
Jika dipakai untuk penyingkiran subgingival akan menciderai jaringan
gusi.

Gambar 21. Skeler Sabit

b. Hoe Scaler (Skeler Pacul)27

Membengkok membentuk sudut 90-1000 terhadap tangkai

Didesain untuk setiap permukaan gigi untuk 1 jenis skeler
Untuk menyingkirkan kalkulus supragingival dan sementum
nekrosis,penggunaan lebih terbatas.
Langkah pertama bersihkan kalkulus pada semua permukaan distal gigi
Di regio kanan RA, kemudian untuk permukaan mesial pada gigi yang
sama.

Gambar 22. Skeler Pacul

c. Chisel Scaler (Skeler Pahat)27

Didesain khusus untuk permukaan proksimal gigi anterior dengan
interproksimal sempit

Tangkai lurus atau membengkok

Sisi pemotong membentuk sudut 450

Gerakan: mendorong dari bagian labial kearah interdental. Chisel scaler efektif
digunakan untuk menghilangkan kalkulus supragingival bagian lingual di
mandibula pada gigi anterior, kaninus, dan premolar.
 Gambar 23. Skeler Pahat

d. File (Kikir)27

Sudah tidak digunakan lagi untuk SPA karena timbul guratan pada
permukaan akar gigi.

Gambar 24. Skeler Kikir

e. Polis menggunakan Rubber cup dan pasta propilaksis27

Setiap dilakukan skeling gigi harus di polis, jika tidak maka akan
menyisakan permukaan kasar yang akan meningkatkan akumulasi kembali
bakteri plak.
Rubber cup dengan pasta propilaksis adalah metode polishing terbaik, jika
digunakan dengan hati-hati rubber cup juga dapat membersihkan sulkus 1-
2 mm dibawah margin gingiva.
 Gambar 25. Polis menggunakan Rubber cup dan pasta propilaksis

10. Instrumen Root Planning dan Cara Penggunaan

Root planning merupakan tindakan dengan menghilangkan

mikroorganisme pada permukaan akar dan poket, menghilangkan seluruh kalkulus
dan dentin serta sementum yang terkontaminasi.28

Instrumentasi29:

Hand instuments

Hoe :
o
Blade, bowed-2point contact instrument
o
Single blade 99-100, bevel dengan sudut 45o
o
Tipe macalls dan tipe Haist

Gambar 26. Hoe

Files
o
Series of cutting edge lined up on a single base
 Gambar 27. Files

Chisel
o
Satu-satunya instrument yang menggunakan gerakan menekan
o
Tidak digunakan lagi untuk root planning

Gambar 28. Chisel

Kuret
o
Instrument yang sering digunakan untuk root planning
o
Bilah melengkung dan melengkung sehingga memberikan adaptasi
yang baik pada permukaan akar
o
Terdapat dua tipe, spesifik dan universal
o
Gracey curettes merupakan modifikasi terbaru dengan desain
spesifik.

Gambar 29. Kuret

Instrumentasi Ultrasonic dan sonic

o Magnetostricitve dan piezoelectric

o Udara atau sonic
o Berfungsi dengan garis udara biasanya tersambung dengan turbin udara
 Gambar 30. Instrumentasi Ultrasonik dan sonik

Perio Tor

o Di desain secara khusus untuk mengoptimalkan pembersihan dari

cementum akar yang kasar serta menghindari pengambilan sementum akar
saat permukaan tersebut sudah halus dan bersih.

Gambar 31. Perio Tor

Perbandingan hand instrument, ultrasonic dan sonic instrument, dan Perio

Tor

Gambar 32. Perbadingan hand instrument, ultrasonic dan sonic instrument, dan
Perio Tor
Pilihan instrument

1. Mulai dengan files/hoes kecil

2. Gunakan ultrasonic/sonic scaler dalam power set yang rendah atau
gunakan rigid curet
3. Finishing dengan finishing curet

Strategi Instrumentasi

- Pemilihan kuret
o
Fine set : non retractable tissue
o
Heavy set: retractable tissue
o
Medium set : retractable tissue
- Letak jari dan cara menggenggam
o
Grasp-modified pen dan posisi jari stabil
o
Identifikasi cutting edge dari kuret
- Aktivasi instrument
o
Adaptasi dengan posisi lower shank parallel
o
Angulasi sekitar 45-90o
- Arah gerakan
o
Arah vertical dan oblique adalah yang paling efektif untuk root
planning.

Gambar 33. Stratgi Instrumentasi

- Jarak gerakan
o
Root planning dilakukan dari dasar poket menuju cej
- Aktivasi gerakan
o
Aktivasi instrument dengan gerakan pergelangan tangan
Cara Pakai (Kuret)

Universal kuret
Alat dapat digunakan baik untuk anterior maupun posterior.
Working-end design ditentukan untuk mendapatkan angulasi yang benar.
Sangat penting untuk diingat bahwa pada kuret universal, working end
berada tepat pada sudut 90o dari lower shank. Angulasi yang benar
didapatkan dengan memiringkan sisi lower shank secara perlahan kearah
permukaan gigi yang akan diinstrumentasi. Pada posisi ini, angulasi yang
didapatkan adalah antara sudut 70-80o.

Gambar 34. Working-end berada tepat pada sudut 90o dari lower shank

Gambar 35. Posisi sudut yang benar

Gracey currets
Alatnya spesifik, seperti pada table berikut:

Tabel 5. Kuret dan area apikasi

 Kuret sudah didesain sehingga bagian sisi depan gracey kuret
dalam posisi miring dari lower shank, sehingga sudut yang didapatkan
adalah 70o.

Gambar 36. Arah sudut kuret

Cara pakai:
a. Persiapkan: me, my patient, my light, my dominant hand, my non-
dominant hand.
b. Posisikan area finger rest.
c. Posisikan pada area yang akan di instrumentasi
 Gambar 37. Posisi area yang akan di instrumentasi
d. Posisikan working-end pada get ready zone

Gambar 38. Get ready zone

e. Secara perlahan dan lembut, ujung kuret dimasukkan ke margin gingiva.
Lalu adaptasikan 1/3 cutting edge dengan permukaan akar. Bayangkan
posisi locking atau mengunci.

Gambar 39. Ujung kuret dimasukkan ke margin gingiva

f. Gerakkan dimulai dari permukaan mesial

Gambar 40. Gerakan dimulai dari sisi mesial

g. Putar kuret ketiak sudah mencapai sudut mesial untuk mendapatkan
adaptasi yang baik.

Gambar 41. Putar kuret untuk mendapatkan adaptasi yang baik

h. Tekanan diteruskan sampai mencapai setengah dari permukaan distal
proksimal.

Gambar 42. Kuret diteruskan sampai capai setengah permukaan distal proksimal

11. Obat-obatan (Topikal/Sistemik) Setelah Perawatan

 Scaling dan root planing kadang-kadang diikuti dengan terapi tambahan
seperti pemberian antimikroba lokal dan antibiotik sistemik.30

Antibiotik sistemik yang dapat diberikan yaitu tetrasiklin, metronidazol,

amoksisilin, dan klindamisin, sedangkan antimikroba lokal yang dapat diberikan
yaitu gel metronidazole, klorheksidin, gel triklosan, hidrogen peroksida, dll.30

Tetrasiklin adalah antibiotik spektrum luas bakteriostatik. Mekanisme aksi

mereka adalah untuk mengikat subunit ribosom ke 30 dan mencegah sintesis
protein. Tetrasiklin memiliki spektrum yang luas baik pada bakteri gram negatif
dan bakteri gram positif yang memiliki peranan penting dalam periodontitis.31
Tetracyclin diberikan sebagai tambahan setelah scaling dan root planing
menunjukkan penurunan poket lebih besar dari scaling dan root planing saja.
Rata-rata pengurangan kedalaman poket lebih besar dari scaling dan root planing
saja setelah 6 bulan. Tetrasiklin juga meningkatkan clinical attachment level
(CAL) 0,04 mm sampai 0,3 mm lebih besar setelah 6 bulan daripada hanya
scaling dan root planing saja.32

Metronidazol adalah nitroimazole bakteriosidal. Mekanisme tindakan obat

ini adalah merusak bagian aktif DNA bakteri dan protazoal, menyebabkan
kematian sel. Metronidazole efektif terhadap anaerob obligat seperti
Porphyromonas spp, Prevotella spp, Bacteroides spp, Fusobacterium spp, dan
Clostridium spp. Gel metronidazol efektif untuk membunuh bakteri anareob sub
ginggiva yang berperan penting terhadap terjadinya periodontitis seperti A.
actinomycetemcomitans dan Porphyromonas gingivalis.2 Metronidazol sendiri
telah menunjukkan perubahan berarti pada kedalaman poket. Perubahan tingkat
perlekatan klinis pada pasien yang memakai metronidazole berkisar 0,2 mm.32

Amoksisilin adalah penisilin spektrum luas dalam keluarga beta-laktam.

Mekanisme antibiotik beta-laktam adalah penghambatan sintesis dinding sel.
Amoksisilin adalah obat pilihan untuk kelompok Viridens Streptococcus, E.
corrodens, F. nucleatum, non-beta laktamase Prevotella, dan Porphyromonas
spp.31 Penggunaan amoksisilin dengan metronidazol setelah scaling dan root
planing pada pasien dengan periodontitis kronis memiliki perbedaan yang lebih
besar dalam perlekatan klinis dari scaling dan root planing saja.32

Klindamisin adalah antibiotik lincosamide. Obat ini adalah antibiotik

bakteriostatik yang memiliki mekanisme kerja mengikat subunit ribosom 23s
yang mencegah sintesis protein bakteri. Hal ini efektif terhadap banyak bakteri
anaerob gram positif dan gram negatif serta bakteri anaerob fakultatif, termasuk
Prevotella, Porphyromonas, Eubacteria, dan Streptococcus spp.31 Klindamisin
dengan scaling dan root planing memiliki tingkat CAL 1,6 mm lebih baik dari
scaling dan root planing. Perubahan kedalaman poket berkisar dari 0,2 mm
sampai 2,3 mm.32

Penggunaan klorheksidin sebagai terapi tambahan setelah scaling dan root

planing juga bertujuan untuk mendapatkan kembali perlekatan klinis dan
mengurangi kedalaman poket. Tiga studi memiliki hasil yang signifikan secara
statistik dalam hal perlekatan klinis (CAL) mulai dari 0,16 mm sampai 0,28 mm,
mendukung penggunaan klorheksidin.33

12. Instrumen Ultrasonik dan Cara Penggunaan

Scaler elektrik
Macam-macam scaler elektrik, yaitu:
Ultrasonik
Scaler ultrasonik merupakan alat dengan energi getaran yang tinggi yang

dihasilkan oleh generator osilasi yang dikonduksikan ke ujung alat sehingga

menyebabkan getaran dengan rentang frekuensi diantara 25000-42000 Hz.

Getaran mikro menghancurkan dan menghilangkan kalkulus dengan dilengkapi

dengan air pendingin. Scaller ultrasonik sangat efektif dalam menghilangkan

kalkulus dari permukaan gigi.34

Vibrasi ultrasonic dapat digunakan untuk membersihkan deposit gigi dan

mengkuret jaringan lunak. Ujung khusus biasanya berbentuk seperti kuret,

digunakan bersama semprotan air dingin karena vibrasi menimbulkan panas juga

memberikan efek yang membantu pembersihan. Alat ini diaplikasikan pada gigi

dengan gerak menyapu ringan tanpa tekanan yang terlalu keras. Scaler ini juga

dapat digunakan untuk membersihkan stain dan semen gigi, dan hati-hati

penggunaannya pada restorasi keramik. Sebaiknya digunakan untuk

membersihkan deposit supragingiva dan subgingiva serta dapat pula untuk

menyempurnakan scaling yang menggunakan alat manual.34

Macam-macam alat scaler ultrasonic, yaitu:

1. Hoe insert, gunanya untuk kalkulus supragingiva dan stain.

2. Universal scaler, bentuknya segitiga pada potongan melintang

gunanya untuk kalkulus bagian proksimal.

3. Fine scaler, bentuknya seperti periodontal probe, gunanya untuk

kalkulus subgingiva.
4. Flushing device, gunanya untuk menyemprot sulkus gingiva pada

kasus-kasus infeksi.34

Teknik penggunaan scaler ultrasonik berbeda dengan penggunaan scaler

manual. Modifikasi pen grasp digunakan bersamaan dengan scaler ultrasonic

dengan fulcrum ekstraoral (gambar 1). Tujuan ekstraoral fulcrum adalah membuat

operator dapat mempertahankan light grasp dan mempermudah akses ke rongga

mulut (gambar 2). Fulcrum alternative dapat digunakan cross arch dan opposite

arch.35

Instrumentasi scaler ultrasonik membutuhkan penghilangan dari bagian

koronal ke bagian apikal dari deposit. Pola ini memungkinkan pengerjaan pada

pola gerakan yang optimal untuk penghilangan deposit.35

 Gambar 43. Modifikasi Pen Grasp31

Gambar 44. Penempatan Intraoral.31

13. Posisi Kerja

Ergonomis

Ergonomis berasal dari bahasa Yunani yaitu ergon berarti kerja dan nomos
berarti hukum. Definisi ergonomik menurut Occupational Safety and Health
Administration (OSHA) adalah hubungan manusia dengan lingkungan kerja yang
tidak mengakibatkan suatu gangguan. Secara garis besarnya, ergonomis berarti
terciptanya sistem kerja yang sehat, aman, dan nyaman bagi manusia. Pada
dasarnya kondisi ergonomis sangat menguntungkan karena dapat mencegah
terjadinya gangguan muskuloskeletal dan mengurangi kesalahan yang dapat
mengakibatkan cedera pada para pekerja. Dalam kaitan tersebut di atas,
ergonomik bukan hanya tentang perasaan lebih baik secara fisik, namun juga
bagaimana menempatkan peralatan pada posisi yang mudah dijangkau sehingga
akan meningkatkan efisiensi dan efektivitas. Menurut OSHA, gangguan
muskuloskeletal yang berhubungan dengan pekerjaan seseorang dapat terjadi
apabila ada ketidakcocokan antara kebutuhan fisik kerja dan kemampuan fisik
tubuh manusia. Sistem ergonomis di bidang kedokteran gigi tidak hanya sekedar
posisi operator dan desain alat, namun integrasi dari peralatan yang digunakan di
dalam praktik dokter gigi.36,37
Berdasarkan four-handed dentistry, operator dan asisten harus bekerja
sesuai dengan area kerja. Area kerja ini disebut zona aktifitas dan dibagi menjadi
4, yaitu zona operator, zona asisten, zona transfer, dan zona statis. Zona operator
sebagai tempat pergerakan dokter gigi. Zona asisten adalah zona tempat
pergerakan perawat gigi atau asisten. Zona transfer adalah daerah tempat transfer
alat dan bahan antara tangan dokter gigi dan tangan asisten. Instrumen diberikan
dari asisten ke dokter gigi lewat dada pasien. Jangan memberikan alat di atas mata
pasien. Sedangkan Zona statis adalah daerah tanpa pergerakan dokter gigi maupun
perawat gigi serta tidak terlihat oleh pasien, zona ini untuk menempatkan meja
instrumen bergerak yang berisi instrumen tangan serta peralatan yang dapat
membuat takut pasien.
Untuk dokter gigi dengan tangan kanan, zona operator berada pada jam 7
12; zona asisten berada pada jam 2-4; zona transfer instrumen pada jam 4-7; dan
zona statis pada jam 12-2 (Gambar 1). Sementara itu, untuk dokter gigi bertangan
kidal, zona operator berada pada jam 5-12; zona asisten pada jam 8-10; zona
transfer instrumen pada jam 5-8; dan zona statis pada jam 10-12 (Gambar 2).38
 Gambar 45. Zona aktifitas untuk dokter gigi dengan tangan kanan

Gambar 46. Zona aktifitas untuk dokter gigi dengan tangan kidal
Konsep four-handed denstistry ini tidak akan sempurna bila tidak
diimbangi dengan penerapan posisi operator secara ergonimis. Posisi ergonomis
yang dapat dilakukan oleh dokter gigi adalah sebagai berikut39:
a. Prinsip kerja stabil, posisi aktif
1. Duduk pada posisi rilek, simetriskan posisi lengan atas tegak lurus tubuh.
Hal tersebut dapat meminimalisir gerakan statis gerakan lengan atas dan
bahu. Kemudian, pergerakan lengan atas baik secara ke arah samping
maupun kedepan harus diminimalisir sekecil mungkin. Gerakan
kesamping kurang lebih 15-20 derajat. Gerakan kedepan kurang lebih 25
derajat. Tubuh bagian atas dapat ikut bergerak 10-20 derajat sedangkan
untuk gerakan ke samping tidak diperbolehkan. Kepala dapat ikut bergerak
ke depan tetapi hanya sekitar 25 derajat.
 2. Untuk memperoleh posisi dinamis saat bekerja, buatlah gerakan sebanyak
mungkin selama perawatan sehingga mengurangi beban dan relaksasi yang
terjadi pada otot dan tulang belakang.

b. Kondisi untuk memperoleh posisi kerja yang optimal dan stabil adalah
sebagai berikut :
1. Duduk dalam posisi kerja yang tegak dan stabil .
2. Posisikan bidang kerja mulut tepat sebelum tubuh bagian atas berada
pada garis simetris. Garis mid-sagital membagi tubuh secara vertical
menjadi dua sisi sama besar.
3. Pastikan area bidang kerja terlihat sebanyak mungkin dan tegak lurus
pada bidang kerja . Jika hal ini tidak terjadi bola mata dapat mengarah
pada daerah yang tidak terlihat, sehingga tubuh secara otomatis
mengikuti arah pergerakan mata. Hal ini menyebabkan postur tubuh
membungkuk dan bidang kerja menjadi asimetris.
Anda dapat membandingkan posisi bidang kerja di mulut pasien dengan
posisi di mana Anda memegang sebuah apel, mengupas apel, atau menjahit apel
tersebut ketika mempersiapkan hal berikut: Anda akan terus berada pada posisi
kerja dengan tanpa membungkukkan kepala. Selanjutnya, lakukan posisi miring
sepeti memegang buku sembari duduk di kursi untuk membaca ( dengan lampu
disamping / di belakang Anda ). Hal ini memberikan kesan bagaimana
menempatkan bidang kerja sehingga bidang penglihatan berada tegak lurus mata
anda.
Kepala pasien diputar dalam 3 arah sehingga, memungkinkan bidang
kerja berada pada bidang simetris operator dan permukaan gigi yang dirawat
terlihat oleh pandangan. Dengan kata lain, permukaan gigi sejajar dengan kepala
depan
dokter gigi.
 Gambar 47. Prinsip dalam kerja stabil dan posisi aktif
c. Duduk sejauh mungkin di kursi untuk mendapatkan postur yang stabil dan
simetris
Lengan atas diletakkan di samping tubuh bagian atas untuk
mendukung lengan selama perawatan
Sudut antara kaki bawah dan atas sekitar 110 atau lebih sedikit,
serta kaki sedikit membuka.
Tinggi kerja disesuaikan dengan benar. Lengan bawah terangkat
sedikit sekitar 10 sampai maksimum 25.
Jarak antar daerah kerja di mulut dan mata atau kacamata biasanya
35-40 cm.
Punggung harus didukung oleh panggul sehingga jika otot menjadi
terlalu lelah dalam mempertahankan posisi tegak dari belakang,
posisi punggung saat istirahat dapat dipastikan dalam posisi yang
stabil.
Instrumen handpiece digenggam dengan 3 jari mengenggam bagian
bulat instrumen dan 2 jari terakhir berada diluar mulut sebagai
tumpuan.
 Gambar 48. Posisi operator ketika duduk dan mengerjakan pasien, sehingga
menghasilkan postur yang stabil dan simetris

Prinsip terpenting adalah bagaimana duduk dalam posisi dinamis. Hal

ini dapat dilakukan dengan duduk bergantian dengan/tanpa dukungan panggul
oleh back-rest. Mulailah dengan duduk tegak aktif dengan tulang dada didorong
ke depan dan ke atas, otot perut tegang sedikit serta tubuh bagian atas jika
diperlukan membungkuk sedikit ke depan dengan sudut tidak lebih dari 10.
Sepanjang posisi tersebut dapat dilakukan selama mungkin, juga ditambah dengan
otot yang terlatih, Anda dapat bekerja dengan tanpa mendukung bagian pelvis.
Keuntungan dari posisi ini adalah kita dapat menggerakkan tubuh dengan lebih
mudah. Tetapi, posisi ini membutuhkan kekuatan otot besar, sehingga cepat atau
lambat dapat menyebabkan kelelahan fisik. Akibatnya tubuh tidak mungkin untuk
mempertahankan posisi tegak. Begitu terjadi kelelahan, operator akan duduk
membungkuk kembali biasa disebut C-back. Dukungan dari back-rest melawan
posisi panggul atas/samping perlu dilakukan untuk menghindari duduk yang tidak
menguntungkan dan dapat merusak postur. Hal ini penting bila back-rest dapat
secara tepat berada pada posisi yang tepat sehingga postur menjadi sesuai dan
fleksibel.
 Gambar 49. Posisi duduk yang dinamis dengan dan tanpa dukungan panggul.
d. Penerapan prinsip-prinsip untuk postur kerja yang baik

Gambar 50. Bidang kerja tepat menghadap tubuh bagian atas, pada bidang
simetris.

Gambar 51. Postur yang kurang baik muncul secara spontan ketika bidang kerja
berada di luar bidang simetris.
 Gambar 52. Melihat secara tegak lurus sebanyak mungkin ke bidang kerja dari
posisi tubuh yang benar.

Gambar 53. Bidang kerja yang tidak disesuaikan tegak lurus ke arah garis
penglihatan, secara otomatis menyebabkan posisi operator tidak benar.

e. Posisi sinar dari cahaya penerangan sejajar dengan penglihatan

Tujuan dilakukannya kesejajaran antara posisi sinar dengan penglihatan
adalah untuk mendapatkan kesinergisan antara cahaya pada bidang kerja dan
mulut secara keseluruhan, serta menghindari terbentuknya bayangan. Hal ini
dilakukan untuk mencegah terbentuknya bayangan dari tangan, bibir, gigi,
atau pipi yang berada pada bidang kerja. Untuk mencapai hal ini lampu perlu
memiliki 3 (orthogonal) sumbu yang memungkinkan lampu untuk bergerak
kesegala arah sehingga mencapai posisi yang diinginkan yaitu dengan
menempatkan lampu pada sisi dokter gigi. Hal ini juga menghindari
penempatan lampu di depan pasien yang biasanya membuat pasien tidak
nyaman.
 Gambar 54. Posisi lampu untuk dokter gigi tangan kanan. Ketika duduk di
belakang pasien: lampu berada di sebelah kiri, sedikit atas samping sebelah kepala
dokter gigi (untuk dokter gigi kidal, disebelah cermin). Ketika lampu ditempatkan
di sisi kiri: bayangan akan terbentuk di bawah tangan kanan dan instrumen.

Gambar 55. Ketika duduk di samping kursi pasien: lampu diletakkan di sisi
kanan.

f. Pergerakan kepala pasien di tiga arah

Kepala pasien harus dipindahkan di tiga arah untuk mencapai posisi yang
benar dari bidang kerja sehingga:

Posisi bidang kerja di mulut berada pada bidang simetris;

Menghasilkan posisi tegak lurus sebanyak mungkin.

Gambar 56. Gerakan pertama: maju sehingga permukaan oklusal sejajar dengan
rahang bawah, sekitar 0 atau bergerak mundur dengan permukaan oklusal sejajar
rahang atas sekitar 20-25

Gambar 57. Gerakan kedua: lateroflexion ke kiri atau ke kanan, sekitar 30

Gambar 58. Gerakan ketiga: bergerak ke kiri atau ke kanan dari sumbu aksis
pasien, maksimal 45

Selain gerakan yang ditunjukkan pada gambar di atas, untuk mendapatkan posisi
yang baik, posisi bantal harus berada pada posisi yang tepat.

Rahang Bawah
 Gambar 59. Gerakkan kepala ke depan: bidang oklusal rahang bawah berada
pada posisi horizontal ketika dokter gigi bekerja di posisi jam 9.00-10.00 di
rahang bawah. Punggung diposisikan sedikit miring, bantal diposisikan mundur
dan dagu mengarah ke dada.

Gambar 60. Tanpa menempatkan bidang oklusal secara horizontal saat bekerja di
rahang bawah, lengan kanan harus diangkat untuk mendapatkan posisi handpiece
atau alat scaler dalam posisi yang tepat. Kepala dokter gigi akan mengarah
kesamping demi mendapatkan penglihatan yang baik. Hal ini dapat menyebabkan
kelelahan pada otot.

Gambar 61. Bidang oklusal rahang bawah sedikit mengarah ke belakang pada
sudut 35o, hal ini berkaitan dengan operator untuk tindakan perawatan pada gigi
 bawah di bagian depan, dan bantal diposisikan sedikit lebih jauh ke belakang
sementara dagu diarahkan ke dada. Sumbu gigi bawah diarahkan menuju arah
pandang.

Gambar 62. Bidang oklusal rahang bawah dimundurkan, sekitar 40 , untuk

tindakan pada daerah premolar.

Gambar 63. Bidang oklusal diarahkan lebih jauh lagi ke belakang, sekitar 45 ,
untuk dapat melihat area molar tanpa perlu menundukkan tubuh bagian atas.

Rahang Atas
Gambar 64. Memiringkan kepala kebelakang: permukaan oklusal rahang atas 20-
25 ke belakang, kaitannya dengan bidang vertikal untuk dapat melihat tegak
lurus pada gigi insisifus, seperti membaca buku. Gigi insisivus diposisikan
membentuk sudut sudut 20-25 ke atas.

Gambar 65. Posisi saat bekerja menggunakan kaca mulut dalam posisi miring
untuk dapat melihat secara tegak lurus, seperti membaca buku; sinar diarahkan
sejajar dengan arah penglihatan dan sejauh mungkin dengan kaca mulut.
 Gambar 66. Langkah yang dilakukan saat posisi Gambar 19 dan 20 tidak dapat
dilakukan: Jika tidak mungkin untuk mengubah kepala pasien dengan permukaan
oklusal rahang atas kebelakang, maka setelah posisi tubuh bagian atas dan kepala
pasien horizontal, kepala biasanya dapat berubah dalam posisi yang diinginkan
melalui tekanan dengan jari pada bagian belakang gigi insisif atas

Gambar 67. Menggerakkan kepala pasien secara lateral sekitar 30 , kepala

pasien dimiringkan ke samping kanan atau kiri, dan pasien diminta untuk
mengangkat kepalanya. Dokter gigi kemudian menempatkan bantal dalam posisi
miring sekitar 4 cm ke samping karena leher dipindahkan ke samping. Kemudian,
kepala pasien di arahkan ke bantal pada posisi yang diinginkan. Gerakan ini
diperlukan dalam rangka untuk menempatkan bidang kerja pada bidang simetris
dan dapat melihat tegak lurus. Lateroflexion adalah gerakan yang paling diabaikan
dari kepala pasien. Hal ini biasanya disebabkan karena sandaran kepala tidak
nyaman
 Gambar 68. Memutar kepala pasien sekitar sumbu axis ke kanan atau kiri
digunakan untuk mendapatkan posisi akhir dari bidang kerja yang diinginkan. Hal
ini akan menghasilkan posisi bidang kerja yang tepat dengan arah penglihatan,
ketika berada pada posisi duduk yang tepat. Tanpa gerakan lateoflexion, posisi ini
tidak dapat dicapai dan biasanya dokter gigi perlu membungkukkan punggung
atau kepala. Lateroflexion kanan kiri harus digunakan oleh dokter gigi yang
dominan kanan atau kidal.

g. Memposisikan pasien ketika dokter gigi bekerja dari arah belakang

Pasien perlu diposisikan dengan kedua kepala dan tubuh horizontal, baik
untuk tindakan pada rahang atas atau bawah, sebab 3 alasan:
1. Untuk dapat bergerak bebas dari arah jam 8.30 12.30 dengan kaki
berada pada bagian belakang kursi pasien; untuk dokter gigi kidal,
pada arah jam 3.30 11.30. Tujuannya adalah untuk dapat bergerak
sebanyak mungkin selama tindakan dengan tetap berada pada
posisi dinamis

2. Asisten dokter gigi bisa duduk bersama dan sejajar dengan dokter
gigi.

3. Untuk dapat memposisikan gigi di mulut pasien (bidang kerja)

dalam jarak sependek mungkin dari dokter gigi, terutama penting
bagi dokter gigi kecil. Selain itu untuk menempatkan mulut sebisa
mungkin sejajar dokter gigi. Dengan cara ini dokter gigi terhindar
untuk membungkuk ke arah mulut.

Ketika tidak mungkin mendapatkan pandangan yang baik dari arah insisif bawah
dan premolar dengan menggerakkan dagu ke arah dada atau kepala ke atas pada
bantal atau sandaran kepala, maka bagian belakang kursi pasien diposisikan
sedikit miring.
Gambar 69. Dokter Gigi dengan posisi tegak simetris, dengan lengan di samping
tubuh bagian atas. Pasien diposisikan horizontal dan asisten gigi dapat duduk
sejajar dokter gigi dengan kaki sebelah kiri berada di bawah dental chair (Four
handed dentistry). Dokter gigi dapat menggerakkan kaki di semua posisi antara
arah jam 8.30 13.30 , sedangkan asisten gigi mampu mengikuti.

h. Posisi untuk mayoritas tindakan : arah jam 11.00

Dokter gigi dengan tangan kanan biasanya duduk pada arah jam 11.00.
(posisi dokter gigi kidal sekitar pukul 13.00 ). Posisi jam 12.00 tidak banyak
digunakan dan sering hanya bersifat sementara (tidak lebih dari 10%). Posisi
jam 11 juga memiliki keuntungan, yaitu asisten dokter gigi dapat duduk
dengan postur tubuh yang benar dan lurus dengan dokter gigi serta bisa duduk
cukup dekat dengan pasien. Dokter gigi yang duduk dengan cara ini juga
dekat ke instrumen dan akan sedikit melakukan tarikan instrumen. Bila
menggunakan posisi jam 11.00 sebagai posisi awal misalnya untuk
pemeriksaan dan perawatan berorientasi oklusal, ruang antara jam 11.00-12.00
/ 12.30 dapat digunakan ketika merawat permukaan gigi yang berorientasi ke
kiri, sehingga memberikan postur tubuh yang tepat tanpa membungkuk.
 Gambar 70. Untuk bekerja di posisi jam 11.00 kepala pasien diarahkan
lateroflexion ke kanan (kiri untuk dokter gigi kidal) dengan kepala pasien
diarahkan pada bidang simetris dari dokter gigi. Bantal di bawah leher
ditempatkan miring, sekitar 30 , dan mendorong kepala beberapa sentimeter ke
bagian yang diinginkan.

Gambar 71. Menggunakan shell berbentuk headrest memungkinkan untuk

menempatkan bantal kerja di atasnya, sehingga meningkatkan keterbatasan ketika
memutar kepala pasien.

Lateroflexion kemudian harus diikuti dengan gerakan kecil dari tubuh

pasien ke arah yang sama untuk membuat posisi kepala lebih nyaman bagi pasien.
Pastikan bahwa ada dukungan yang cukup baik untuk leher pasien. Dalam pukul
11.00 atau pukul 13.00 posisi jam 12.00 dapat ditiru. Tetapi, apabila tindakan
tersebut juga bisa dikerjakan pada posisi jam 12.00.

Penjelasan:

Dengan posisi kepala pasien miring ke kanan (atau ke kiri untuk

menghindari tangan dokter gigi) dokter gigi mampu bekerja dalam postur tegak
simetris dengan lengan di samping tubuh bagian atas. Begitu bidang kerja
diposisikan di luar bidang simetris dari tubuh bagian atas, dokter gigi akan
mengangkat tangannya dan membungkuk ke samping, serta memutar tulang
belakang, sehingga posisi kepala menjadi tidak menguntungkan dan membebani
postur. Lateroflexion ke kanan kepala pasien juga menguntungkan untuk asisten
dokter gigi.

Kepala dan tubuh pasien harus diarahkan ke garis yang lebih atau kurang
lurus dengan lateroflexion kepala untuk membuat posisi yang nyaman bagi
pasien. Hal ini membutuhkan penyesuaian kembali dari kursi pasien untuk
mencapai hasil yang diinginkan. Sehingga, pasien dapat berbaring nyaman dengan
posisi segaris lurus pada jam 11.00, 12.00 dan 13.00 tanpa diganggu oleh desain
dental chair. Hal ini juga penting karena posisi berbaring yang nyaman bagi
pasien menghasilkan kondisi santai dan posisi yang benar dari kepala pasien.

Seluruh jenis perawatan dilakukan pada posisi jam 11.00, termasuk pemeriksaan,
melaksanakan pemeriksaan periodontal, scaling dan polishing gigi, persiapan
permukaan oklusal di bawah dan atas rahang, perawatan endodontik dan
perawatan bukal di sisi kiri.

Aplikasi

Gambar 72. Aplikasi rahang bawah kiri, preparasi mahkota 36:

 Oklusal permukaan rahang bawah 45 miring ke belakang;
Lateroflexion ke kanan;
Memutar kepala pasien pada axis ke kanan untuk dapat
memperoleh gambaran yang cukup dari gigi 36 dan
sekitarnya;
Sinar harus sejajar dengan arah pandang.

Gambar 73. Aplikasi rahang atas kiri, persiapan gigi 26 MO, dengan pandangan
tidak langsung:
Permukaan oklusal rahang atas mundur sekitar 20-25 ;
Lateroflexion ke kanan;
 Memutar kepala pasien pada axis ke kanan untuk
mendapatkan posisi yang tepat dari bidang kerja (fine
tuning);
Sinar harus sejajar dengan arah pandang.

Gambar 74. Aplikasi rahang atas, kiri, persiapan bukal untuk mahkota,
dengan pandangan langsung:

Permukaan oklusal rahang atas 20-25 mundur ke

belakang;
 Lateroflexion ke kanan;
Memutar kepala pasien pada axis ke kanan untuk
mendapatkan posisi yang tepat dari bidang kerja (fine
tuning);
Sinar harus sejajar dengan arah pandang.

Gambar 75. Aplikasi rahang bawah, lingual kanan, scaling dan polishing
gigi:
Oklusal permukaan rahang bawah sekitar 40-45 miring
ke belakang;
Lateroflexion ke kanan;
Memutar kepala pasien pada axis, tergantung pada
posisi gigi, untuk mendapatkan posisi yang tepat dari
bidang kerja (fine tuning);
Sinar harus sejajar dengan arah pandang.

i. Duduk di samping pasien, di posisi jam 8.30-10.00, untuk perawatan pada

rahang bawah

Untuk bekerja pada posisi jam 8.30-10.00 di rahang bawah, bagian belakang
kursi ditempatkan sedikit miring dan kepala pasien diputar ke depan dari
headrest atau bantal dan dagu diarahkan dada pasien sehingga bidang oklusal
rahang bawah diposisikan horizontal.

Gambar 76. Aplikasi untuk perawatan oklusal 46:

Oklusal permukaan rahang bawah horizontal;
Lateroflexion ke kanan;
Memutar kepala pasien pada axis ke kanan untuk
mendapatkan posisi yang tepat dari bidang kerja (fine
tuning);
Sinar harus sejajar dengan arah pandang.
 Gambar 77. Aplikasi untuk perawatan rahang bawah, bukal bagian ke kiri,
lingual. Perawatan lingual gigi 36:

Oklusal rahang bawah sekitar horizontal;

Lateroflexion ke kiri;
Memutar kepala pasien pada axis ke kiri untuk
mendapatkan posisi yang tepat dari bidang kerja (fine
tuning);
Sinar harus sejajar dengan garis pandang

j. Duduk di samping pasien, di posisi jam 8.30-10.00, untuk perawatan rahang

atas

Aplikasi untuk persiapan tertentu dari permukaan bukal rahang atas, scaling
dan polishing, perawatan endodontik, serta perawatan yang jauh dari
permukaan palatinal rahang atas, misalnya persiapan mahkota.
 Gambar 78. Aplikasi preparasi mahkota rahang atas bagian bukal 16:

Permukaan oklusal rahang atas 20-25 mundur

kebelakang;
Lateroflexion ke kiri;
Memutar kepala pasien pada axis ke kanan untuk
mendapatkan posisi yang tepat dari bidang kerja (fine
tuning);
Sinar harus sejajar dengan arah pandang .

Gambar 79. Ketika dokter gigi tidak dapat duduk secara simetris saat
preparasi pada rahang atas, posisi yang sesuai dapat dilakukan dengan teknik
 pandangan tidak langsung menggunakan cermin. Caranya, sinar sejajar dengan
arah pandang. Instrumen ditempatkan dalam bidang penglihatan, dalam posisi
terdekat dengan kondisi menggenggam secara alami, tanpa mengangkat lengan
dan bahu atas. Memegang instrumen dengan cara seperti memegang pena yang di
modifikasi (kekuatannya 4 kali lebih besar dibandingkan dengan pegangan pena
normal); dan aplikasi four handed dentistry. Posisi ini untuk preparasi regio kanan
dan rahang atas.

k. Kombinasi posisi kerja stabil dan aktif dengan metode kerja yang dinamis.
Dokter gigi harus memenuhi dua kondisi untuk mencapai cara kerja yang
sehat
Kondisi yang harus diperoleh:
1. Duduk simetris tegak pada postur aktif dan
2. Membuat gerakan sebanyak mungkin selama melakukan tindakan
Dokter gigi perlu mengubah mode statisnya dalam bekerja dengan secara
konstan mengubah posisi duduk, menghindari membungkukkan kepala dan
tubuh bagian atas, serta menghindari mengangkat lengan. Hal ini bertujuan
agar dokter gigi selalu duduk dalam posisi benar, baik dalam bergerak maupun
dalam menggerakkan kepala pasien, seperti yang telah dijelaskan di awal.
Ketika dokter gigi perlu merubah posisi instrumen dan bekerja diluar garis
simetri demi mendapatkan pandangan yang baik, maka dokter gigi harus
merubah posisi pasien, bukan dengan membungkukkan kepala atau badannya.
Hal ini berarti dokter gigi harus belajar untuk mengkombinasikan perubahan
posisi kepala pasien dengan bergerak sebanyak mungkin disekitar kepala
pasien. Sehingga, dokter gigi mendapatkan alternatif lain kontraksi dan
relaksasi otot tubuh, sehingga mendapatkan fungsi tubuh yang sesuai.
Pusat posisi kerja dokter gigi sekitar posisi jam 11.00 tetapi, dokter gigi
juga dapat bekerja antara jam 8.30-12.30 (atau 3.30-11.30).
Ketika melakukan treatment atau memeriksa permukaan mulut pasien di
bagian kiri maka dokter gigi bekerja di arah jam 12.00 sementara kepala
pasien dimiringkan ke kanan. Ketika melakukan treatment atau memeriksa
permukaan mulut pasien di bagian kanan posisi dokter gigi di sebelah kanan
pasien dan bekerja di arah jam 10.00 atau 9.00, sementara kepala pasien
dimiringkan ke kiri atau bila perlu dengan lateroflexion kiri. Dokter gigi
berada di posisi tengah ketika perawatan pada bagian oklusal.
Prinsip kerja: melakukan perpindahan sehingga mencegah kepala dan
tubuh membungkuk serta mencegah terbentuknya postur yang statis.

Gambar 80. Ketika melakukan perawatan di dalam mulut bagian kiri, maka:
o Posisi kerja dokter gigi pindah ke arah jam 12.00

o Kepala pasien berubah ke arah yang berlawanan.

Aplikasi: misalnya perawatan scaling dan polishing pada

bukal rahang bawah:

Permukaan oklusal rahang bawah 40/45 miring ke

belakang;
Lateroflexion ke kanan;
Memutar kepala pasien ke kanan untuk mendapatkan
posisi yang tepat dari bidang kerja (fine tuning);
Sinar harus sejajar dengan arah pandang.
 Gambar 81. Ketika melakukan perawatan mulut bagian kanan,maka:

Posisi kerja dokter gigi pindah ke arah jam 09.00

Kepala pasien berubah ke arah yang berlawanan ke

kiri dan bila perlu juga berubah di lateroflexion ke
kiri.

Aplikasi: misalnya preparasi mahkota rahang atas bagian

bukal 16, atau scaling dan polishing, bagian bukal di rahang
atas bagian kanan.

Permukaan oklusal rahang atas 20-25 mundur ke

belakang;
Lateroflexion ke kiri;
Memutar kepala pasien pada axis ke kanan untuk
mendapatkan posisi yang diinginkan;
Sinar harus sejajar dengan arah pandang

Gambar 82. Ketika melakukan perawatan bagian lingual atau palatinal, posisi
arah jam 11.00 dapat digunakan.
 Aplikasi: misalnya scaling dan polishing gigi 36 bagian lingual (preparasi
mahkota):

Permukaan oklusal 40-45 miring ke belakang;

Lateroflexion ke kanan;
Memutar kepala pasien lebih atau kurang ke kanan untuk fine
tuning;
Sinar lampu harus sejajar dengan arah pandang.

Posisi Kerja Saat Scalling

1. Posterior Kanan Rahang Atas: aspek fasial (Molar)

Posisi operator : di sebelah pasien

Pencahayaan : langsung

Penglihatan : langsung (tidak langsung

untuk permukaan distal dari molar)

Retraksi : kaca mulut atau jari lainnya

Jari lainnya : ekstraoral, telapak tangan.

Punggung jari tengah dan jari manis terletak pada lateral mandibula.

2. Posterior Kanan Rahang Atas: aspek fasial (Premolar)

Posisi operator : di sebelah

atau di belakang pasien

Pencahayaan: langsung

Penglihatan : langsung

Retraksi : kaca mulut atau jari

lainnya
Jari lainnya : ekstraoral, telapak tangan. Jari manis berada pada permukaan

oklusal gigi sebelahnya.

3. Posterior Kanan Rahang Atas: aspek palatal

Posisi operator : di sebelah

atau depan pasien

Pencahayaan : langsung dan

tidak langsung

Penglihatan : langsung dan

tidak langsung

Retraksi : -

Jari lainnya : ekstraoral,

telapak tangan. Punggung jari

tengah dan jari manis terletak

pada lateral mandibula.

Posisi operator: di depan

pasien

Pencahayaan : langsung

Penglihatan : langsung

Retraksi :-
Jari lainnya : intraoral, telapak tangan, jari. Jari telunjuk tangan yang tidak

bekerja berada di permukaan oklusal dari gigi poserior kanan rahang atas.

Jari manis dari tangan yang bekerja pada jari telunjuk tangan yang tidak

bekerja.

4. Anterior Rahang Atas: aspek fasial

Posisioperator :di belakang

pasien

Pencahayaan : langsung

Penglihatan : langsung

Retraksi : jari telunjuk dari jari

yang tidak bekerja

Jari lainnya : intraoral, telapak

tangan. Jari manis pada incisal edge

pada gigi sebelah.

Posisi operatordi depan pasien

Pencahayaan : langsung

Penglihatan : langsung

Retraksi : jari telunjuk dari jari yang

tidak bekerja

Jari lainnya : intraoral, telapak tangan.

Jari manis pada incisal edge atau permukaan labial pada gigi sebelah
5. Anterior Rahang Atas: aspek palatal

Posisi operator : di belakang pasien

Pencahayaan : tidak langsung

Penglihatan : tidak langsung

Retraksi :-

Jari lainnya : intraoral, telapak

tangan. Jari manis pada incisal edge pada

gigi sebelah

6. Posterior Kiri Rahang Atas: aspek fasial

Posisi operator :di samping

atau belakang pasien

Pencahayaan : langsung atau

tidak langsung

Penglihatan : langsung atau

tidak langsung

Retraksi : kaca mulut

Jari lainnya : ekstraoral, telapak tangan. Permukaan depan dari jari tengah dan

jari manis pada lateral mandibula sebelah kiri.

Posisi operator :di samping atau

belakang pasien

Pencahayaan : langsung atau tidak

langsung

Penglihatan : langsung atau tidak

langsung

Retraksi: kaca mulut

Jari lainnya : intraoral, telapak tangan. Jari manis pada incisal edge atau

permukaan oklusal dari gigi sebelah.

7. Posterior Kiri Rahang Atas: aspek lingual

Posisi operator :di depan pasien

Pencahayaan : langsung

Penglihatan : langsung

Retraksi :-

Jari lainnya : intraoral. Jari manis pada

incisal edge dari gigi anterior rahang bawah

atau permukaan fasial dari premolar rahang

bawah, diperkuat dengan jari telunjuk dari

tangan yang tidak bekerja

Posisi operator :di depan pasien

Pencahayaan : langsung dan tidak langsung

Penglihatan : langsung dan tidak langsung

Retraksi :-

Jari lainnya : ekstraoral, telapak tangan. Permukaan depan dari jari tengah dan

jari manis pada permukaan lateral dari mandibula

Tangan yang lainnya memegang kaca mulut sebagai pencahayaan tidak langsung.

Posisi operator :di samping

atau depan pasien

Pencahayaan : langsung

Penglihatan : langsung

Retraksi :-

Jari lainnya : intraoral, telapak

tangan. Jari manis pada incisal edge

atau permukaan oklusal dari gigi sebelah

8. Posterior Kiri Rahang Bawah: aspek fasial

Posisi operator:di samping atau belakang pasien

Pencahayaan : langsung

Penglihatan : langsung atau tidak

langsung

Retraksi : kaca mulut atau jari

telunjuk
Jari lainnya : intraoral, telapak tangan. Jari manis pada incisal edge atau

permukaan oklusal dari gigi sebelah

9. Posterior Kiri Rahang Bawah: aspek lingual

Posisi operator :di samping ataudepan

pasien

Pencahayaan: langsung dan tidak langsung

Penglihatan : langsung

Retraksi : kaca mulut menahan lidah

Jari lainnya : intraoral, telapak tangan.

Jari manis pada incisal edge atau

permukaan oklusal dari gigi sebelah.

10. Anterior Rahang Bawah: aspek fasial

Posisi operator :di depan pasien

Pencahayaan : langsung

Penglihatan : langsung
Retraksi : jari telunjuk dari tangan yang tidak bekerja

Jari lainnya : intraoral, telapak tangan. Jari manis pada incisal edge atau

permukaan oklusal dari gigi sebelah

Posisi operator :di belakang pasien

Pencahayaan : langsung

Penglihatan : langsung

Retraksi : jari telunjuk atau jempol dari tangan

yang tidak bekerja

Jari lainnya : intraoral, telapak tangan.

Jari manis pada incisal edge atau permukaan oklusal gigi sebelah

11. Anterior Rahang Bawah: aspek lingual

Posisi operator :di belakang pasien

Pencahayaan : langsung dan tidak langsung

Penglihatan : langsung dan tidak langsung

Retraksi : kaca mulut menahan lidah

Jari lainnya : intraoral, telapak tangan.

Jari manis pada incisal edge atau permukaan oklusal gigi sebelah

Posisi operator :di depan pasien

Pencahayaan : langsung dan tidak langsung

Penglihatan : langsung dan tidak langsung

Retraksi : kaca mulut menahan lidah

Jari lainnya : intraoral, telapak tangan. Jari manis

pada incisal edge atau permukaan oklusal gigi sebelah.

12. Posterior Rahang Bawah: aspek bukal

Posisi operator :di sebelah atau depan pasien

Pencahayaan : langsung

Penglihatan : langsung

Retraksi : kaca mulut atau jari telunjuk

dari tangan lainnya

Jari lainnya : intraoral, telapak tangan.

Jari manis pada incisal edge atau permukaan

oklusal gigi sebelah

13. Posterior Kanan Rahang Bawah: aspek lingual

Posisi operator :di depan pasien

Pencahayaan : langsung dan tidak langsung

Penglihatan : langsung dan tidak langsung

Retraksi : kaca mulut menahan lidah

Jari lainnya : intraoral, telapak tangan.

Jari manis pada incisal edge atau permukaan

oklusal gigi sebelah

 DAFTAR PUSTAKA

1. Putri MH, Herijulianti E, Nurjannah N. Ilmu pencegahan penyakit jaringan

keras dan jaringan pendukung gigi. Jakarta: EGC; 2012. hlm. 54, 56-58,
85-89.
2. Carranza FA. Clinical Periodontology. 10th ed. Philadelphia:WB
Saunders; 2006
3. Reddy, Shantipriya. Essentials of clinical periodontology and periodontics.
2nd. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd. 2008. p. 57-9.
4. Marya. A textbook of public health dentistry. 1st. New Delhi: Jaypee
Brothers Medical Publishers (P) Ltd. 2011. p. 273-4.
5. Nield-Gehrig, Jill Shiffer, Willmann, Donald E. Foundations of
periodontics for the dental hygienist. 2nd. US: Lippincott Williams &
Willkins, a Wolters Kluwer Business. 2008. p. 72-5.
6. CM Marya.2011.Public Health Dentistry.New Delhi: Jaypee Brothers
Medical Publishers.
7. Nirmaladewi A, Handajani J, Tandelilin RTC. Status Saliva dan Gingivitis
Pada Penderita Gingivitis Setelah Kumur Epigaloca Techingallate (EGCG)
Dari Ekstrak Teh Hijau (Camellia Sinensis). Bagian Biologi Mulut FKG
UGM.
8. Marsh PD. Microbiological Aspects OF The Chemical Control Of Plaque
and Gingivitis. Journal Dental Research July 1992 ; 71 (7) : 1431 1438.
9. Steenberghe V, Berglundh DT, and Lindhe J. Clinical Periodontology and
Implant Dentistry fourth edition. Section 1 : Blackwell, Munksgaard 2005.
p : 269 275.
10. Carranza, F.A. 2006. Carranzas Clinical Periodontology, 9th ed. Saunders
11. Mustaqimah DN. Inflamasi gingiva dan penanggulangan praktisnya.
Cakradonya Dental Journal 1st ed. 2009 : 1 12.
12. Putri MH, Herijulianti E, Nurjannah N. Ilmu Pencegahan Penyakit
Jaringan Keras dan Jaringan Pendukung Gigi. Preventive Dentistry.
Jakarta : Penerbit buku kedokteran EGC; 2010.
13. Daliemunthe SH. Perdarahan Gingiva Untuk Mendeteksi Penyakit
Periodontal Secara Dini dan Memotivasi Pasien. Dentika Dental Journal
2001 ; 6 (2) : 278 -283.
14. Lindhe J, Karring T, and Lang NP. Clinical Periodontology and Implant
Dentistry fourth edition. Section 1 : Blackwell, Munksgaard 2005. Chapter
12. p : 269 275.
15. Barnes I. Perawatan Gigi Terpadu Untuk Lansia. Jakarta : Penerbit buku
kedokteran EGC ; 2006.
16. Mustaqimah DN. Gingiva yang mudah berdarah serta pengelolaannya.
Journal of Dentistry university of Indonesia. 2003 : 10 (1): 50 -56.
17. Rachmawati, Ranny. Cara Efektif Menghentikan Kebiasaan Merokok pada
Pasien dengan Penyakit Periodontal. Jurnal Ilmiah Kedokteran Gigi
PPDGS FKG UI 2009 ; 6 (2) : 57 - 62.
18. Rateitschak EM, Wolf HF, Hassel TM. Color Atlas Of Periodontology.
Plaque Indices, Epidemiology and Indices, and Gingival indices. p : 9
32.
19. Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA. Carranzas
clinical periodontology. 11th ed. Philadelphia: W. B. Saunders Company.
2012. p.71-75;127-169
20. Denis F. Kinane, Andrea Mombelli. Periodontal Disease. Karger. 2012.
p.27-30;75;95;104-110;130-145
21. Newman, Takei, Klokkevold, Carranza. Carranzas clinical
periodontology. 11th ed. China: Elsevier Inc. 2012: 384-6.
22. Dowd, Frank. Mosbys review for the NBDE. 2 nd ed. United state: Mosby
Inc. 2015: 268-9.
23. American Dental Association.2014. p.1-4.
24. Krismariono A. Prinsip-prinsip dasar scaling dan root planing dalam
perawatan periodontal. Periodontic journal; 2009; 1: 33
25. Mans JD. & Eley BM. Buku ajar periodonti edisi 2. Jakarta: Hipokrates;
1993.
Hal: 1-4, 49-53,152-4
26. Putri MH, Herjulianti E, Nurjannah N. Ilmu pencegahan penyakit jaringan
keras dan jaringan pendukung gigi. Jakarta: EGC; 2010. Hal: 107-26, 133,
195-200.
27. Rateitschak E M. Klaus H. Wolf H F. Hassel T M. Color Atlas of
Periodontology. New York. Thieme Inc. 1985: 122-124
28. Nield-Gehrig JS, Wilmann DE. Foundations of periodontics for the dental
hygienist. USA: Lippincott Williams& Wilkins. 2003
29. Nield-Gehrig JS. Fundamentals of periodontal instrumentation &
advanced root instrumentation. USA: Lippincott Williams & Wilkins.
2008
30. Bonito AJ, Lux L, Lohr KN. Impact of Local Adjuncts to Scaling and Root
Planing in Periodontal Disease Therapy: A Systematic Review. J
Periodontol 2005;76:1227-1236.
31. Pallasch TJ. Antibacterial and Antibiotic Drugs CH 39 Pharmacology and
Theraputics for Dentisry 5th ed. Mosby. 2004.
32. Herrera D, Sanz M, Jepsen S. Needleman I, Roldan S. A systematic review
on the effect of systemic antibiotic as an adjunct to scaling and root
planing in periodontitis patients. J Clinical Periodontology 2002;
29(Suppl. 3):136-159.
33. AJ Bonito, KN Lohr, L Lux, S Sutton, A Jackman, L Whitener, and C
Evensen. Effectiveness of Antimicrobial Adjuncts to Scaling and Root
Planing Therapy for Periodontitis: Summary. AHRQ Publication Number
04E0141, January 2004.
34. Putri MH, Herijuliati E, Nurjannah N. Ilmu pencegahan penyakit jaringan
keras dan jaringan pendukung gigi. Jakarta: Penerbit buku kedokteran
EGC;2010. Hal 137.
35. Newman MG, Takei HH, Carranza FA. Carranzas clinical periodontology.
12th ed. New York: W.B. Saunders Company;2014. Hal: 475.
36. Biswas R, Vinov S, Vikas J, Sanna R. Mucoskeletal disorders and
ergonomic risk factors in dental practice. Indian J Den Sci, 2012;4(1):70-4.
37. Hoekwerda O, Rolf de R, Shandra S. Adopting a healthy sitting working
posture during patient treatmnent. Optergo, 2006; pp.1-30.
38. Singh N, Ankita J, Nidhi S, Astha C, Rahila R. Application of four-handed
dentistry in clinical practice, a review. Int J Dent Med Res, 2014; 1(1):8-
13.
39. Ivona K, Georgiev Z, Dimova C, Sabanav E, Petrovski M, Fotea K.
Ergonomics at dentistry. Science & Technology, 2014; 4(1):83-6.