Anda di halaman 1dari 1

UNIVERSITAS BAITURRAHMAH

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI


RUMAH SAKIT ISLAM GIGI DAN MULUT
JL. Raya By. Pass km. 14 Sei Sapih, Padang
Telp. 0811-1269-191, email: rsgm@unbrah.ac.id

SURAT KONTROL PASIEN


RSGM BAITURRAHMAH PADANG

Tanggal :
Nama :
Nomor RM :
Diagnosa :
Tindakan yang
sudah diberikan :
Kontrol Kembali ke RSGM Baiturrahmah
Tanggal :
Jam :

Padang, ..............................
Dokter Penanggung Jawab

(........................................)
Nama dan tanda tangan

Anda mungkin juga menyukai