CHARLIE HOSPITAL

Jl. Raya Ngabean Boja Kab. Kendal - Jawa Tengah

charliehospitalkdl@gmail.com/ Telp. (024) 86005000

KEPUTUSAN DIREKTUR RS CHARLIE HOSPITAL

NOMOR : 057/PER-DIR/RSCH/IX/2019
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN ANESTESI DAN SEDASI
RUMAH SAKIT CHARLIE HOSPITAL

DIREKTUR RS CHARLIE HOSPITAL

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan legalitas hukum

dalam pelayanan anestesi dan sedasi perlu ditetapkan Kebijakan
Pelayanan Anestesi dan Sedasi;
b. bahwa untuk maksud tersebut di atas pada huruf a perlu
ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Charlie
Hospital.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/Menkes/Per/VII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 012
tahun 2012 tentang Akreditasi;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008
tentang Rekam Medis;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
519/Menkes/Per/III/2011 tentang Penyelenggaraan Pelayanan
Anestesiologi dan Terapi Intensif di Rumash Sakit;
 9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 31 Tahun
2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perawat Anestesi;
10. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
HK.02.02/MENKES/251/2015 tentang Pedoman Nasional
Pelayanan Kedokteran Anestesiologi dan Terapi Intensif.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Kebijakan Pelayanan Anestesi dan Sedasi di Rumah Sakit Charlie
Hospital;
KEDUA : Kebijakan dan Pedoman Pelayanan Anestesi dan Sedasi di
Rumah Sakit Charlie Hospital sebagaimana terlampir dalam
lampiran I dan II yang merupakan bagian yang tak terpisahkan
dengan Surat Keputusan ini;
KETIGA : Kebijakan dan Pedoman ini berlaku sebagai acuan dalam
memberikan pelayanan kepada pasien di Lingkungan Rumah Sakit
Charlie Hospital;
KEEMPAT : Kebijakan dan Pedoman ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
dan akan dilakukan evaluasi setiap 3 tahun;
KELIMA : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini,
maka akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kendal
Pada tanggal : ............................

DIREKTUR
RS CHARLIE HOSPITAL

dr. M. Riza Setiawan. MOSH

 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN DIREKTUR RS CHARLIE HOSPITAL
NOMOR : 057/PER-DIR/RSCH/IX/2019
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN ANESTESI DAN SEDASI RUMAH
SAKIT CHARLIE HOSPITAL

BAB I
KEBIJAKAN PELAYANAN ANESTESI DAN SEDASI
RUMAH SAKIT CHARLIE HOSPITAL

Pasal 1
Pelayanan Anestesi dan Sedasi

1. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) memenuhi standar

profesi dan peraturan perundang-undangan.
2. Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yang akurat, reguler dan nyaman
tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien.
3. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) termasuk pelayanan
yang diperlukan untuk kegawat daruratan tersedia 24 jam.
4. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) dilaksanakan dengan
prosedur yang sama/seragam baik di kamar operasi maupun di luar kamar
operasi.
5. Adanya bukti pelaksanaan sedasi sesuai regulasi yang ditetapkan.
6. Peralatan emergency tersedia dan digunakan sesuai dengan jenis sedasi, umur
dan kondisi pasien.
7. Pelayanan anestesi setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan.

Pasal 2
Penanggung Jawab Anestesi

Pelayanan anestesi dibawah tanggungjawab dokter anestesi yang mempunyai tugas

dan tanggung jawab profesional serta adanya bukti penanggungjawab anestesi
melaksanakan pelayanan, meliputi:
a. Mengembangkan, menerapkan, dan menjaga regulasi.
b. Melakukan pengawasan administratif.
c. Menjalankan program pengendalian mutu yang dibutuhkan.
d. Memonitor dan evaluasi pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam.
e. Melaksanakan supervisi dan evaluasi pelaksanaan anestesi, sedasi moderat dan
dalam di seluruh bagian rumah sakit.

Pasal 3
Penetapan Program Mutu

Rumah sakit menetapkan program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan
anestesi, sedasi moderat dan dalam dilaksanakan dan didokumentasikan dalam
bentuk monitoring dan evaluasi, meliputi:

a. Pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra anestesi.

b. Proses monitoring status fisiologis selama anestesi.
c. Proses monitoring proses pemulihan anestesi dan sedasi dalam.
d. Evaluasi ulang bila terjadi konversi tindaka dari lokal / regional ke general.
e. Pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien dalam anestesi, sedasi
moderat dan dalam dan diintegrasikan dengan program mutu rumah sakit.

Pasal 4
Penetapan Pemberian Sedasi Seragam

Rumah sakit menetapkan pemberian sedasi yang seragam di semua tempat di rumah
sakit sesuai perundang-undangan ditetapkan dan dilaksanakan sesuai dengan:

a. Kualifikasi staf yang memberikan sedasi

b. Peralatan medis yang digunakan
c. Bahan yang dipakai
d. Cara pemonitoran di rumah sakit

Pasal 5
Kompetensi Staf
1. Staf yang terlatih dan berpengalaman dalam memberikan bantuan hidup lanjut
(advance) harus selalu tersedia dan siaga selama tindakan sedasi dikerjakan.
2. Kompetensi semua staf yang terlibat dalam sedasi tercatat dalam dokumen
kepegawaian.
3. PPA yang bertanggung jawab memberikan sedasi adalah staf yang kompeten
dalm hal:
a. Teknik dan berbagai macam cara sedasi.
b. Farmakologi obat sedasi dan penggunaan zat reversal (antidote-nya).
c. Memonitor pasien.
d. Bertindak jika ada komplikasi.
4. PPA yang bertanggung jawab melakukan pemantauan selama diberikan sedasi
adalah staf yang kompeten dalam hal:
a. Pemonitoran yang diperlukan.
b. Bertindak jika ada komplikasi.
c. Penggunaan zat reversal (anti-dot).
d. Kriteria pemulihan.
5. Seorang staf anestesi yang kompeten melakukan pemantauan pasien selama
sedasi dan mencatat hasil monitor dalam rekam medis.

Pasal 6
Evaluasi Resiko Tindakan Sedasi

Dilakukan asesmen pra sedasi dan dicatat dalam rekam medis untuk evaluasi resiko
dan kelayakan tindakan sedasi bagi pasien yang berisi:
a. Mengidentifikasi setiap masalah saluran pernapasan yang dapat mempengaruhi
jenis sedasi.
b. Evaluasi pasien terhadap risiko tindakan sedasi.
c. Merencanakan jenis sedasi dan tingkat kedalaman sedasi yang diperlakukan
pasien berdasar sedasi yang diterapkan.
d. Pemberian sedasi secara aman.
e. Evaluasi dan menyimpulkan temuan dari monitor selama dan sesudah sedasi.

Pasal 7
Edukasi Sedasi

1. Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang yang memberikan
keputusan dijelaskan tentang resiko, keuntungan dan alternatif tindakan sedasi.
2. Pasien dan keluarga atau pihak lain yang berwenang diberi edukasi tentang
pemberian analgesi pasca tindakan sedasi.
3. Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi dan mendokumentasikannya.
4. Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yag berwenang yang memberikan
keputusan dijelaskan tentang resiko, keuntungan dan alternatif tindakan anestesi.
5. Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang diberi edukasi tentang
pemberian analgesi pasca tindakan anestesi.
6. Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi dan mendokumentasikannya.

Pasal 8
Dokumentasi

1. Asesmen pra anestesi dilakukan untuk setiap pasien yang akan dioperasi.
2. Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
3. Asesmen pra induksi dilakukan untuk setiap pasien sebelum dilakukan induksi.
4. Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
5. Obat-obat anestesi, dosis dan rute serta teknik anestesi didokumentasikan di
rekam medis pasien.
6. Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi.
7. Dokter spesialis anestesi dan perawat yang mendampingi / penata anestesi ditulis
form anestesi.
8. Kriteria pemulihan digunakan dan didokumentasikan setelah selesai tindakan
sedasi.

Pasal 9
Pemantauan

1. Jenis dan frekuensi pemantauan selama anestesi dan operasi dilakukan berdasar
status pasien pada pra anestesi, metode anestesi yang dipakai, dan tindakan
operasi yang dilakukan.
2. Pemantauan status fisiologis pasien sesuai dengan panduan praktik klinik.

Pasal 10
Pemonitoran Pemulihan

1. Pasien dipindahkan dari ruang pemulihan (atau jika pemonitoran pemulihan

dihentikan) sesuai alternatif berikut:
 a. Pasien dipindahkan (atau pemonitoran pemulihan dihentikan) oleh dokter
anestesi.
b. Pasien dipindahkan (atau pemonitoran pemulihan dihentikan) oleh penata
anestesi sesuai kriteria yang ditetapkan RS, dan rekam medis membuktikan
bahwa kriteria yang dipakai dipenuhi.
c. Pasien dipindahkan ke unit yang mampu memberikan asuhan pasca anestesi
atau pasca sedasi pasien tertentu, seperti ICCU atau ICU.
2. Waktu masuk ruang pemulihan dan dipindahkan dari ruang pemulihan dicatat
dalam form anestesi.
3. Pasien dimonitor dalam masa pemulihan pasca anestesi sesuai regulasi.
4. Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi.

Ditetapkan di : Kendal
Pada tanggal : .............................

DIREKTUR
RS CHARLIE HOSPITAL

dr. M. Riza Setiawan. MOSH