SENSUS HARIAN PASIEN RAWAT INAP

Jam : Ruang : Hari : Tanggal : SAMPAI JAM 24.00

PASIEN MASUK
Jenis JENIS
UMUR Jenis DOKTER YG
NO NO. RM NAMA Pasien RUANG/KELAS DIAGNOSA PELAYANAN/
Pembayaran MERAWAT
L P Baru Lama GOL. PENYAKIT

Ruang : Hari : Tanggal : SAMPAI JAM 24.00

PASIEN KELUAR
Jenis JENIS Lama
UMUR DOKTER DIPSOSISI
Pasien Jenis RUANG/ PELAYANAN/ Rawat
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA YG
L P Baru Lama Pembayaran KELAS GOL. (hari)
MERAWAT Pulang APS Dirujuk Meninggal
PENYAKIT
 Jam : Ruang : Hari : Tanggal : SAMPAI JAM 24.00
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN/PINDAHAN ANTAR KELAS
Jenis Pindahan dari Dipindahan Ke
JENIS
Pasien Jenis
NO. RM NAMA JK Umur Diagnosa PELAYANAN/
NO B L Pembayaran GOL. Ruang/ Dokter yang Lama Ke ruang/ Dokter yang
PENYAKIT Kelas merawat Rawat Kelas merawat

BAYI LAHIR
UMUR Jenis Pasien Lama
DOKTER YG JENIS PELAYANAN/
NO NO. RM NAMA RUANG/KELAS DIAGNOSA Rawat
Baru Lama MERAWAT GOL. PENYAKIT
L P (Hari)

Resume :
A. Pasien Awal : B. Pasien Keluar : C. Pasien dirawat hari ini (A-B) PETUGAS
Pasien Masuk : Pasien Pindah : A =
Pasien Pindahan : Pasien Meninggal : B =
Jumlah = Orang Jumlah = Orang Jumlah = Orang
( .........................................)